Abstract
Doelstellingen. Het onderzoeken van de diagnostische waarde van pleuravochtcholesterol in het onderscheiden van transudatieve en exudatieve pleurale effusie. Het vergelijken van het pleuravocht cholesterolgehalte voor exudaten met Light’s criteria. Opzet. Cross-sectionele beschrijvende studie. Instellingen. Medische afdelingen van het Tribhuvan University Teaching Hospital. Methoden. Tweeënzestig gevallen van pleurale effusie met een duidelijke klinische diagnose werden opgenomen in het TUTH en geclassificeerd als transudaat (19) en exudaat (43). De parameters pleuravocht eiwit/serum eiwit verhouding (pfP/sP), pleuravocht LDH/serum LDH verhouding, pleuravocht LDH (pfLDH) en pleuravocht cholesterol (pCHOL) werden vergeleken met de klinische diagnose met betrekking tot hun bruikbaarheid voor het onderscheiden van pleuravocht exudaten en transudaten. Resultaten. De pCHOL-waarden die werden bepaald waren voor exudaten, voor transudaten zijn de verschillen tussen de transudaten en de andere statistisch significant (). Men ziet dat pfP/sP ratio een sensitiviteit heeft van 81,4% en een specificiteit van 82,6%; pfLDH/sLDH ratio heeft een sensitiviteit van 86% en een specificiteit van 94,7% en pCHOL met een sensitiviteit van 97,7% en een specificiteit van 100% voor het onderscheiden van exudatieve en transudatieve PE. Conclusie. De bepaling van pCHOL is van grote waarde voor het onderscheid tussen pleurale exudaten en transudaten en dient opgenomen te worden in de routinematige laboratoriumanalyse van pleurale effusie.
1. Inleiding
Light et al. vonden in 1972 criteria met een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 99% en 98% voor het onderscheiden van transudatieve en exudatieve PE’s (verhouding van eiwit in pleuravocht en serum >0.5; verhouding van LDH in pleuravocht en serum >0,6; pleuravocht LDH >2/3e van de bovengrens van serum LDH) .
Maar de andere onderzoekers konden slechts specificiteiten van 70-86% reproduceren met gebruikmaking van de criteria van Light. Ook blijkt dat 25% van de patiënten met transudate pleurale effusie op grond van de criteria van Light ten onrechte als exudatieve effusie worden geïdentificeerd. In gevallen van hartfalen met diuretische therapie heeft de transudatieve PE een hoog eiwitgehalte.
Het cholesterolgehalte van de pleurale vloeistof kan worden gebruikt om exudaten en transudaten te classificeren, omdat het minder gevallen verkeerd classificeert dan alle andere Light’s parameters. Uit een meta-analyse hebben Heffner et al. 2002 pleurale effusie van het exudatieve type geïdentificeerd met ten minste één van de volgende condities .(i)Pleurale vloeistof proteïne >2.9 gm/dL. (ii)Pleurale vloeistof cholesterol >45 mg/dL (1,16 mmol/L).(iii)Pleurale vloeistof LDH >2/3de van de bovengrens van serum.
Pleurale cholesterol wordt verondersteld afkomstig te zijn van degenererende cellen en vasculaire lekkage door verhoogde permeabiliteit. Hoewel de oorzaak van de stijging van het cholesterolgehalte in pleura-exsudaten onbekend is, zijn er twee mogelijke verklaringen naar voren gebracht.
Volgens de eerste wordt het cholesterol door de pleurale cellen zelf gesynthetiseerd voor hun eigen behoeften (het is nu bekend dat de extrahepatische synthese van cholesterol veel groter is dan vroeger werd gedacht, afhangt van de metabolische behoeften van de cellen en in dynamisch evenwicht is met de cholesterolaanvoer door LDL en de cholesterolverwijdering door HDL) en dat de concentratie cholesterol in de pleurale holte toeneemt door de degeneratie van leukocyten en erythrocyten, die grote hoeveelheden bevatten.
De tweede mogelijke verklaring is dat pleuracholesterol afkomstig is uit plasma; ongeveer 70 procent van het plasmacholesterol is gebonden aan lipoproteïnen met een lage dichtheid en een hoog moleculair gewicht (LDL), en de rest aan HDL of lipoproteïnen met een zeer lage dichtheid (VLDL), en de verhoogde permeabiliteit van de pleurale haarvaten bij pleura-exsudaatpatiënten zou het mogelijk maken dat plasmacholesterol in de pleuraholte terechtkomt.
De reden om de afkapwaarde van pleuravochtcholesterol op 45 (1,16 mmol/L) te stellen, is dat deze afkapwaarde de mogelijkheid van equivocal tussen transudaten en exudaten elimineert, en meting van pleuracholesterol >45 mg/dL (1,16 mmol/L) is gebruikt om de nauwkeurigheid van het differentiëren van transudatieve en exudatieve effusies te verbeteren .
2. Methoden
Een steekproef van 62 opeenvolgende gevallen van pleurale effusie die voldeden aan de inclusiecriteria en waren opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde, TUTH werd genomen. De studieperiode werd gedurende één jaar uitgevoerd, van juli 2010 tot augustus 2011.
2.1. Inclusiecriteria
(1)Leeftijd ≥ 16 jaar,(2)patiënten die toestemming geven,(3)patiënten met een duidelijke klinische diagnose en pleurale effusie aangetoond door radiologische beeldvorming.
2.2. Exclusie Criteria
(1)Patiënten niet bereid om deel te nemen aan de studie,(2)leeftijd < 16 jaar,(3)patiënten zonder duidelijke klinische diagnose,(4)patiënten met longembolie of nierinsufficiëntie met pleurale effusie,(5)patiënten met een eerdere diagnose en reeds onder behandeling.
2.3. Studie Procedure
Na een gedetailleerde voorgeschiedenis en klinisch onderzoek, werd een röntgenfoto van de borstkas gemaakt om de pleurale effusie te lokaliseren. Diagnostische tapping van het pleuravocht werd in elk geval gedaan, en in sommige gevallen werd de hulp van ultrasonografie van de borstkas genomen om het vocht te lokaliseren. Alle pleurale vloeistofmonsters werden getest op celgetal, eiwit, glucose, LDH, pCHOL, Gram-kleuring, bacteriële cultuur, zuurvaste kleuring, en cytologie. Tegelijkertijd werd een bloedmonster genomen en getest op tellingen en biochemische parameters zoals eiwit en LDH. Verder onderzoek, zoals een computertomografiescan van de borstkas, bronchoscopie en fijne naald aspiratie cytologie (FNAC), werd ook gedaan om de etiologie van de pleurale effusie te bepalen indien nodig.
Het eerste monster van pleuravocht verkregen bij elke patiënt werd in aanmerking genomen voor analyse. Eiwit werd gemeten met de biureetmethode, LDH met UV-spectrofotometrie bij 37°C en 340 nm , en cholesterol met de Boehringer-Mannheim enzymatische methode CHOD PAP (cholesterol oxidase peroxidise) .
De klinische diagnose (d.w.z. de etiologische diagnose) werd gesteld, en de parameters van de pleurale vloeistof werden daarmee geanalyseerd. De volgende bewijzen werden gebruikt om de gevallen te includeren of uit te sluiten . (1)Congestief hartfalen: aanwezigheid van klinische kenmerken (verhoogde jugulaire veneuze pols, tachycardie en ventriculaire galop) met cardiomegalie of echocardiale aanwijzingen van cardiale disfunctie.(2)Nieraandoeningen: verhoogd ureum (>20 mmol/L) of creatinine > 167 micomol/L met of zonder tekenen of symptomen van vochtoverbelasting.(3)Maligniteit: bevestigd door cytologie of histologisch bewijs van maligne tumor en in afwezigheid van alle andere aandoeningen die gepaard gaan met pleurale effusie.(4)Levercirrose: positieve echografie- of CT-bevindingen met klinisch en laboratoriumbewijs voor leveraandoeningen en portale hypertensie.(5)Infectieuze effusie: duidelijk bewijs van infectie (positieve microbiologische kweek), verhoogde CRP of leukocytose, of positieve sputumvlek.(6)Hypoalbuminemie: serumalbumine < 20 g/L.
Pleurale effusies geassocieerd met congestief hartfalen, hypoalbuminemie, en levercirrose werden geclassificeerd als transsudaten en alle andere als exsudaten. Gevallen van nierziekten en longembolie werden uitgesloten.
Hiermee werd de pleurale vloeistof ingedeeld in transudatieve en exudatieve pleurale effusie op basis van de etiologie die werd bijgedragen door klinische, beeldvormende en pathologische evaluaties. De pleurale effusies werden ingedeeld als exudatief en transudatief op basis van etiologische diagnose, Light’s criteria, en pCHOL (met een afkapwaarde van 1,16 mmol/L of 45 mg/dL, gegeven door Heffner et al. 2002) .
Quiroga et al. , die 45 mg/dL cholesterol als afkapwaarde gebruikten bij 80 patiënten, meldden ook een sensitiviteit van 83% en een specificiteit van 100%. De statistische significantie van de parameters voor de etiologische diagnose werd gemeten om hun bruikbaarheid te vinden.
3. Waarnemingen en resultaten
Er kwamen in totaal 62 patiënten met een definitieve klinische diagnose in aanmerking voor de studie, waarvan 30,6% (19) gevallen transudaten waren, en 69.4% (43) gevallen exudaten waren (figuur 1).
Distributie van type pleurale effusie.
Het is te zien dat tuberculaire effusie de meest voorkomende PE was in het onderzoek. Het betrof 21 van de 62 gevallen (33,9%). Longcarcinoom was de tweede meest voorkomende oorzaak met 14,5% (9), gevolgd door parapneumonische effusie 11,3% (7), empyema thoracis 8,1% (5), leverhydrothorax 4,8% (3), hypoalbuminemie (2 gevallen), en 1 geval elk voor atelectasis en splenisch abces. Transudaten telden voor 21% (13 gevallen) (zie figuur 2).
Distributie van oorzaken (klinische diagnose) van pleurale effusie.
In deze studie blijkt dat het gemiddelde pCHOL-gehalte (mmol/L) voor exsudaten, voor transsudaten, voor parapneumonale effusie, voor tuberculose en voor maligniteit was, zoals respectievelijk in de figuren 3 en 4 is aangegeven.
Gemiddelde waarden (±SD) van pCHOL (mmol/L) in type pleurale effusie.
Gemiddelde waarden (±SD) van pCHOL (mmol/L) in verschillende pleurale effusie.
Er is te zien dat van de 62 gevallen (exudaat 43 en transudaat 19), eiwitratio, als Light’s parameter, 39 gevallen als exudaat identificeerde en 23 gevallen als transudaat; LDH ratio identificeerde 38 gevallen als exudaat en 24 gevallen als transudaat, terwijl pCHOL 42 gevallen als exudaat identificeerde en 20 gevallen als transudaat (zie figuur 5).
Casussen geclassificeerd volgens Light’s criteria en pCHOL met klinische diagnose.
Het is te zien dat pfP/sP ratio een sensitiviteit heeft van 81.4% en specificiteit van 82,6%; pfLDH/sLDH ratio heeft een sensitiviteit van 86% en specificiteit van 94,7%, en pCHOL met een sensitiviteit van 97,7% en specificiteit van 100% voor het differentiëren van exudatieve en transudatieve PEs. Al deze parameters hebben een significante waarde, dat wil zeggen, <0,0001 (zie tabel 1).
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Ook op Pearson correlatie test, pCHOL correlatie is 0.963 en eiwitverhouding (pfP/sP) is 0,591 wat suggereert dat pCHOL sterk gecorreleerd is dan eiwitverhouding met klinische diagnose voor exsudaat wat significant is op het 0,01 niveau.
4. Discussie
In deze studie werden in totaal 62 patiënten, 19 met transsudaten en 43 met exsudaten, beschouwd op basis van de klinische diagnose. De meest voorkomende oorzaak van pleura-exsudaten is tuberculose gevolgd door longkanker, wat overeenkomt met het resultaat van een studie gedaan in Maleisië waar tuberculose een hoge incidentie heeft. De eiwitverhouding identificeerde exsudaten met een gevoeligheid van 81,4% en een specificiteit van 82,6%. De pleuravocht-serum LDH ratio heeft een sensitiviteit en specificiteit van respectievelijk 86% en 94,7%. Ook bij de Pearson correlatietest zijn de pCHOL correlatie en de eiwitverhouding (pfP/sP) respectievelijk 0,963 en 0,591. Het suggereert dat pCHOL sterk gecorreleerd is dan proteïne ratio met de klinische diagnose voor exsudaat, hetgeen significant is op het 0.01 niveau.
Het blijkt dat in transsudaten, parapneumonische, tuberculaire, en neoplastische pleurale effusies, pCHOL niveaus respectievelijk mmol/L, mmol/L, mmol/L, en mmol/L waren. Met een classificatiedrempel van 1,16 mmol/L, heeft pCHOL een sensitiviteit van 97,7 procent en een specificiteit van 100 procent voor de diagnose van exsudaten met een PPV van 100 procent in deze studie.
Er werd geconstateerd dat het pCHOL-criterium slechts één geval van kwaadaardige effusie verkeerd classificeerde als transsudaat en dat gebeurde ook met de eiwitverhouding van Light’s criteria. Vergelijkbare bevindingen zijn gerapporteerd door anderen, die suggereerden dat de verkeerd geclassificeerde exsudaten lage cel-component concentraties hadden omdat de pleura nog maar kort geleden was aangetast door de tumor.
Andere auteurs menen dat een meer waarschijnlijke verklaring is dat de pathogenese van neoplastische exsudaten vaker meer dan die van andere soorten met meer dan één mechanisme gepaard gaat.
5. Conclusie
Geconcludeerd wordt dat pCHOL een betere sensitiviteit, specificiteit en PPV heeft in het differentiëren van transudaten en exudaten dan de parameters van Light’s criteria. Hierbij worden ook het plasma-eiwit, sLDH en het eiwit in pleuravocht en LDH vermeden. Daarom is het een efficiëntere, gemakkelijkere en meer kosteneffectieve methode om exsudaten van transsudaten te onderscheiden. Deze studie suggereert ook dat de bepaling van pCHOL in de routine praktijk zou moeten zijn in gevallen van pleurale effusie.