Littekenbeoordelingsscores van patiënt en waarnemer geven de voorkeur aan het late verschijnen van een transversale cervicale incisie boven een verticale incisie bij patiënten die een carotis-endarterectomie ondergaan voor risicovermindering van beroerte | Minions

Resultaten

Tijdens de studieperiode werden 237 CEA’s uitgevoerd. Negen patiënten weigerden het gebruik van hun persoonlijke gezondheidsinformatie in deze studie en werden uitgesloten van analyse. Van de resterende 228 uitgevoerde CEA’s werden er 193 uitgevoerd voor symptomatische carotisstenose, en 35 (15%) werden uitgevoerd bij asymptomatische patiënten. De meerderheid van de patiënten (147) had 80%-99% interne carotisstenose aan de operatieve zijde, zoals gemeten met duplex-echografie en/of CTA. De overige 81 patiënten hadden 50%-79% stenose van de interne halsslagader. Alle patiënten die een operatie ondergingen voor 50%-79% stenose van de interne halsslagader hadden recente ipsilaterale, focale neurologische symptomen. De operatieve indicatie voor symptomatische patiënten omvatte beroerte bij 51 (26%) patiënten, TIA bij 95 (49%) en amaurosis fugax bij 47 (24%).

Carotis endarterectomieën werden uitgevoerd volgens de voorkeur van de behandelend chirurg met betrekking tot de oriëntatie van de incisie. Eén van de 3 chirurgen gebruikte consequent een verticale incisie voor alle carotisoperaties. De overige 2 chirurgen gebruikten zowel verticale als transversale huidincisies (respectievelijk 32% transversale incisie en 78% transversale incisie). Bij 1 patiënt werd voor een verticale incisie gekozen om specifiek plaats te bieden aan een lange plaque van de halsslagader die tot in de hals reikte. Bij 2 andere patiënten volgde de incisie een litteken van een eerdere operatie. Bij de overige patiënten was er geen gedocumenteerde reden waarom de chirurg voor een verticale of een transversale incisie koos.

Nieuwe postoperatieve beroertes binnen de 30 dagen na de operatie kwamen voor bij 4 (1,8%) patiënten. Drie patiënten overleden binnen 30 dagen na de operatie (1,3%). Eén patiënt met een beroerte overleed ook, wat een gecombineerd beroerte/sterftecijfer van 2,6% oplevert.

Echte patiënten ondergingen een carotis endarterectomie in combinatie met een andere operatieve ingreep (7 coronaire bypass grafting, 1 thoracotomie/lobectomie voor longkanker), en 220 patiënten kregen alleen CEA. Binnen de groep die alleen CEA onderging, zagen we een beroertepercentage van 1,4% en een gecombineerd beroerte/dood-percentage van 2,3%.

We identificeerden 70 patiënten met een transversale incisie op basis van follow-up observatie of duidelijke documentatie in het operatierapport. Evenzo identificeerden wij 89 patiënten met verticale incisies op basis van vervolgonderzoek of duidelijke documentatie in het operatierapport. Bij 69 patiënten kon geen definitieve incisieoriëntatie worden vastgesteld, omdat deze personen zich niet voor follow-up meldden en de incisieoriëntatie niet eenduidig uit het operatierapport kon worden vastgesteld.

Alle postoperatieve beroertes deden zich voor bij patiënten bij wie de incisieoriëntatie niet kon worden vastgesteld. Van de patiënten met een transversaal georiënteerde incisie waren er geen beroertes en 1 sterfgeval (1,4%). In de groep patiënten met een verticale incisie waren er geen beroertes en geen sterfgevallen. Het verschil in sterfte tussen de groepen was niet significant (p = 0,44).

De meeste operaties werden uitgevoerd bij de patiënten onder plaatselijke verdoving (72%) en de rest (28%) werd uitgevoerd bij de patiënten onder algehele anesthesie, op basis van de voorkeur van de patiënt. Van de operaties die onder algehele anesthesie werden uitgevoerd, werd bij ongeveer de helft een geplande carotis-shunt geplaatst ter bescherming van de hersenen, terwijl bij de andere helft een selectieve shunting werd toegepast op basis van intraoperatieve elektro-encefalografie (EEG)-monitoring. De keuze voor geplande shunting of intraoperatieve monitoring voor patiënten onder algemene anesthesie was gebaseerd op de voorkeur van de chirurg. Zeventig procent van alle gevallen werd uitgevoerd zonder carotis shunting, 15% had een geplande shunt, en 15% van de gevallen had een shunt op basis van EEG-criteria of afnemende neurologische status bij een patiënt onder lokale anesthesie. Een geplande carotis-shunt leek niet geassocieerd te zijn met de keuze van de incisie-oriëntatie. Bij 34% van de patiënten die een geplande carotis-shunting ondergingen, werd een verticale incisie gedocumenteerd en bij 23% een transversale incisie; bij 43% kon de incisie-oriëntatie niet worden bepaald. Deze bevindingen verschilden niet significant van die waarbij geen shunt was gepland (verticale incisie 40%, transversale incisie 32%, onbekende incisie 28%, p = 0,23).

Van de 228 patiënten die instemden met het gebruik van hun gezondheidsinformatie voor deze studie, meldden 52 patiënten zich vrijwillig voor vervolgonderzoek en littekenbeoordeling bij een gemiddelde follow-up van 25,9 ± 3,1 (range 7-48) maanden na de operatie. In deze subgroep hadden 33 patiënten transversale incisies en 19 patiënten verticale incisies. Geen van de 52 patiënten die voor follow-up evaluatie kwamen, had CEA gecombineerd met een andere operatie, en geen van hen had voorafgaande ipsilaterale halschirurgie, bestraling of steroïdengebruik. Alle wondsluitingen waren uitgevoerd met een subcuticulaire, resorbeerbare, monofilament sluiting (Monocryl, Ethicon). De resultaten met betrekking tot de oriëntatie van de incisie worden getoond in Tabel 1. De beoordeling van het chirurgische litteken van de patiënt door de waarnemer toonde een niet-significante tendens ten gunste van een dwars litteken, terwijl de beoordelingsscores van de patiënt een significante voorkeur toonden voor een dwars litteken. De totale POSAS score toonde een significant resultaat ten gunste van de late verschijning van de transversale incisie. Ernstige dysfunctie van de ipsilaterale marginale mandibulaire zenuw werd bij geen enkele patiënt die voor follow-up kwam, waargenomen. Wij stelden een milde disfunctie van de marginale mandibulaire zenuw vast bij 3 van de 19 patiënten met een verticale incisie (15,7%) en bij geen van de patiënten met een transversale incisie (p = 0,044).

In deze subgroep van 52 patiënten werden geen correlaties waargenomen tussen de POSAS-score en de leeftijd van de patiënt (R2 = 0,04), geslacht (p = 0,70), diabetes (p = 0,71), voorgeschiedenis van coronaire hartziekte (p = 0.34), hypertensie (p = 0,90), geschiedenis van hypercholesterolemie (p = 0,12), nierinsufficiëntie (p = 0,85), roken (p = 0,62), anesthesietype (algemeen vs. lokaal; p = 0,69), of duur van de follow-up (R2 = 0,09). De enige variabelen die een significante correlatie met de POSAS-score vertoonden, waren incisieoriëntatie (p = 0,034) en chirurg (p = 0,011). Er was een significante covariantie tussen deze laatste 2 factoren (p < 0.001).

Van de 52 patiënten bij wie een POSAS-score werd verkregen, werden er 34 geopereerd onder de zorg van één chirurg die een voorkeur toonde voor het gebruik van een transversale incisie (27 transversale incisies, 5 verticale incisies); 8 patiënten werden onder de zorg gebracht van een chirurg die beide soorten incisies gebruikte (4 transversale incisies en 4 verticale incisies), en de resterende 10 patiënten werden onder de zorg gebracht van een chirurg die alleen de verticale incisie gebruikte. Er waren geen significante verschillen in POSAS-score tussen de 3 chirurgen wanneer alleen patiënten met verticale incisies in aanmerking werden genomen (p = 0,48), noch was er een significant verschil in POSAS-score tussen de 2 chirurgen die transversale incisies gebruikten wanneer alleen die patiënten in aanmerking werden genomen (p = 0,24). Vanwege de kleine aantallen patiënten in de subgroepen was een multivariate analyse om de individuele invloed van chirurg en incisieoriëntatie vast te stellen niet mogelijk.