Discussion
Er is momenteel zeer weinig literatuur die de niet-operatieve behandelingsresultaten van symptomatische accessoire naviculae onderzoekt. Case reports vormen de meerderheid van de huidige inzichten, en onder deze atleten hebben de neiging om de focus op de algemene bevolking.6,7 In een recent case report waarin twee adolescente dansers, een operatief behandeld en de andere niet-operatief behandeld werden vergeleken, werd een gevonden dat niet-operatieve behandeling van bracing, taping, en voet steunzolen substantiële pijnverlichting en terugkeer naar activiteiten vergelijkbaar met de patiënt operatief behandeld.7 Ondanks gerapporteerde gevallen van niet-operatieve behandeling uitkomsten, algemene effectiviteit van niet-operatieve behandeling en specifieke effectiviteit van verschillende behandelingsmodaliteiten moeten nog worden onderzocht. Onze resultaten geven verder inzicht in de effectiviteit van niet alleen niet-operatieve behandeling, maar ook van specifieke behandelingsmodaliteiten. De resultaten van onze studie zijn bedoeld om basisgegevens te verschaffen die chirurgen kunnen gebruiken bij het bespreken van behandelingsopties met patiënten en families.
Nieuwe literatuur heeft gesuggereerd dat niet alle symptomatische accessoire naviculae op dezelfde manier reageren op niet-operatieve behandeling.7,8 Een retrospectieve studie van Jegal et al. vond dat atleten met symptomatische accessoire naviculaire pijn symptomen hebben die meer refractair zijn voor conservatieve behandeling in vergelijking met de algemene bevolking.8 Dit roept de vraag op of chirurgie eerder kan worden overwogen bij die patiënten bij wie de symptomen lijken te ontstaan als een direct gevolg van atletische activiteit. In onze studie is het moeilijk om te bepalen wat de oorzaak is van atletische activiteit versus een ander trauma, aangezien dit geen gebruikelijke vraag is die gesteld wordt tijdens de initiële work-up en die uiteindelijk de beslissing tot behandeling zou veranderen. Verder is het mogelijk dat patiënten die actief zijn in competitieve sporten een lagere drempel hebben om te kiezen voor operatieve interventie. Op basis van onze resultaten waren gemiddeld 2,1 niet-operatieve onderzoeken nodig over een periode van gemiddeld 8,0 maanden, wat een grote impact zou kunnen hebben op de terugkeer naar sport voor degenen die betrokken zijn bij meerdere competitieve atletische activiteiten.
Het is vaak moeilijk om pijn van symptomatische accessoire naviculaire te onderscheiden van andere etiologieën, zoals tibialis posterior tendonitis. Dit onderscheid kan nog moeilijker worden gemaakt wanneer patiënten moeite hebben om aan te geven waar de pijn vandaan komt. Om dit te ondervangen werd in onze studie bijzondere aandacht besteed aan het lichamelijk onderzoek, waarbij de nadruk werd gelegd op het gevoel van punttendens bij de patiënt boven het naviculare bot in plaats van langs de lengte van de tibialis posterior pees. Concomitante pes planus was een andere factor die in overweging werd genomen. Er zijn verschillende radiografische hoeken beschreven voor de bepaling van pes planus. De auteurs geven er de voorkeur aan zowel de Meary’s hoek als de calcaneus pitch hoek te gebruiken om pes planus radiografisch vast te stellen. Een Meary’s hoek groter dan 10 graden (normaal bereik van 0 tot 10°) of een calcaneus pitch hoek kleiner dan 15 graden (normaal bereik van 15 tot 30°) werd beschouwd als diagnostisch voor pes planus.9-11 Er waren 17,6% patiënten die pes planus aantoonden met behulp van Meary’s hoek, terwijl 21,5% pes planus aantoonden met behulp van calcaneus pitch. Eerdere studies hebben prevalentiecijfers van pes planus in de pediatrische populatie gerapporteerd variërend van 4 tot 44%.12-14 De cijfers van pes planus uit de huidige studie ondersteunen deze bevindingen, maar met de verschillende methoden die artsen gebruiken om pes planus te diagnosticeren is er enige variatie tussen de studies. De literatuur suggereert ook dat een accessoire naviculae geen rol speelt bij de ontwikkeling van pes planus, en vice versa.15,16 Bovendien is de mate van pes planus niet geassocieerd met de ernst van de symptomen bij patiënten met accessoire naviculae.15,16
Het is ook moeilijk om het succes van niet-operatieve behandeling te bepalen, gezien de pijndrempels zo sterk variëren tussen individuen. In onze studie ervoeren 28% van de patiënten volledige verlichting van de pijn met niet-operatieve behandeling, terwijl 31% een operatieve ingreep nodig had. De resterende 41% van onze patiënten ondergingen aanvankelijk een niet-operatieve behandeling en vertoonden bij latere bezoeken een gedeeltelijke verlichting van de pijn en kregen het advies zo nodig follow-up te geven op basis van klinische verbetering. De effectiviteit van niet-operatieve behandeling varieert waarschijnlijk ook op basis van factoren zoals activiteitenniveau en leeftijd, en subgroepanalyses zouden nuttig zijn om meer specifieke kenmerken te bepalen van degenen die volledige verlichting van de pijn bereikten met niet-operatieve behandeling. Bovendien is een meer gestandaardiseerde benadering van de beoordeling van pijnverlichting bij kinderen gerechtvaardigd. Terwijl patiëntgerapporteerde uitkomstmaten (PRO’s) standaard zijn geworden in de volwassen populatie, is er bij kinderen beperkt bewijs dat de effectiviteit van PRO’s in de pediatrische orthopedische praktijk aantoont.21
Een zwakte van onze studie is het kleine aantal patiënten op basis waarvan aanbevelingen kunnen worden gedaan. De patiëntenpopulatie die in deze studie vertegenwoordigd is, kan echter trends suggereren die nuttig zijn bij de beoordeling en behandelplanning.
Er is momenteel niets in de huidige literatuur dat de potentiële effectiviteit van verschillende niet-operatieve behandelingen voor symptomatische accessoire naviculae onderzoekt. Er is ook geen huidige literatuur gericht op het helpen begeleiden van discussies voor de besluitvorming over de beschikbare niet-operatieve behandeling. Deze studie is een nieuwe verkenning naar de effectiviteit van niet-operatieve behandeling bij symptomatische accessoire naviculae.
Samenvattend kunnen de resultaten van deze studie door clinici worden gebruikt om discussies rond behandelingsopties voor symptomatische accessoire naviculae te kaderen met zowel patiënten als hun families. Verder onderzoek is gerechtvaardigd om de noodzakelijke duur en het type van niet-operatieve behandeling te bepalen, van die welke het meest worden gebruikt, die het meest succesvol is in het bieden van pijnverlichting.