Discussie
Kyfose wordt geclassificeerd als zuivere kyfose en kyphoscoliose, of als acute hoekige kyfose en ronde kyfose, al naar gelang de morfologie van de misvorming. Congenitale kyfose en kyfose als gevolg van genezen tuberculose vertonen een acute hoekige morfologie, terwijl de ziekte van Scheuermann en ankylosing spondylitis een ronde kyfose morfologie vertonen. In deze studie waren er 12 gevallen van acute hoekige kyfose (6 congenitaal, 6 genezen tuberculose) en 11 gevallen van ronde kyfose (10 ankylosing spondylitis, 1 Scheuermann’s kyfose). Hoewel deze ziekten zeldzaam zijn, zijn zij ernstig en vereisen zij onmiddellijke aandacht. Zonder de juiste timing van de behandeling kan het natuurlijke verloop van acute kyfose leiden tot neurologische stoornissen en uiteindelijk tot volledige paraplegie, zodat actief ingrijpen noodzakelijk is. Deze neurologische verandering wordt het meest waargenomen bij de acute angulaire vorm van kyfose. In deze studie werd paraparese waargenomen in 5 gevallen van acute hoekige kyfose (1 congenitaal, 4 kyfose door genezen tuberculose).
Congenitale kyphoscoliose werd voor het eerst opgemerkt in 1844 door Von Rokitansky. In 1955 rapporteerde James1 21 gevallen van deze aandoening en in 1973 boekten Winter et al.2 grote vooruitgang in de behandeling van deze ziekte door 130 gevallen te analyseren.
Van Schrick3 deelde congenitale kyfose in twee groepen in: type 1 (een mislukking van segmentatie) en type 2 (defecte vorming van wervellichamen). Later herwerkte Winter et al.2 de classificatie en voegde een derde groep van gemengde etiologie toe. Zijn classificatie was als volgt: type 1 (mislukte vorming), type 2 (mislukte segmentatie) en type 3 (gemengd type). Deze classificaties zijn klinisch van belang omdat elk type een ander natuurlijk verloop van de kromming heeft en neurologische stoornissen kan veroorzaken. In deze studie waren 3 gevallen type 1 en 1 geval was type 3, volgens Winter’s classificatie. Onder deze gevallen waren 3 personen gecombineerd met scoliose. Omdat alleen chirurgie de progressie van de misvormingen kan voorkomen, moet chirurgie worden uitgevoerd voordat deze progressie optreedt. Het type en de timing van de operatie verschilt naargelang de oorzaak en de ernst van de kromming en de leeftijd van de patiënten2.
Winter4, Winter en Moe5, en Winter et al.2 bevelen alleen posterieure fusie aan bij congenitale kyfose type 2 zonder noodzaak tot correctie. Een posterieure fusie waarbij één wervel craniaal en één caudaal van het segmentatiedefect wordt verlengd, is ideaal. Echter, wanneer de kyfose zich later presenteert met een significante misvorming die correctie behoeft, is een gecombineerde benadering het beste. Bij type 1 deformiteiten kan posterieure fusie alleen door middel van convexe groeistilstand zonder instrumentatie worden uitgevoerd bij patiënten jonger dan 5 jaar en met een kyfose van minder dan 50 graden. Winter et al.6 en Winter et al.7 stellen dat bij kinderen ouder dan 5 jaar met een minder ernstige kyfose (minder dan 55 graden), een posterieure fusie alleen de kyfose met succes onder controle kan houden en de kromming van de wervelkolom kan stabiliseren. Bij een kyfose van meer dan 55 graden is een anterieure en posterieure fusie noodzakelijk, vooral bij volwassenen. In deze studie hadden we 6 gevallen van congenitale kyfose, die allemaal groter waren dan 55 graden en stijfheid vertoonden in flexie en extensie op laterale röntgenfoto’s, en daarom zowel een anterieure als een posterieure benadering nodig hadden (Fig. 1).
Drieëndertigjarige vrouwelijke patiënte. De eerste röntgenfoto toonde een acute kyfose van congenitale oorzaak met een kyfotische hoek van 97 graden. Op de postoperatieve röntgenfoto werd de kyfotische hoek gecorrigeerd tot 55 graden met behulp van de gecombineerde benadering.
Wij voerden totale vertebrectomieën uit in 4 gevallen van ernstige stijve kyfose. Deze techniek omvatte verwijdering van het wervellichaam, de schijf en de pedikels via een anterieure benadering en verwijdering van de posterieure elementen en resterende pedikels via een posterieure benadering (Fig. 2). Omdat het gecontracteerde ALL, de annulus fibrosus en het vezelkraakbeen dat het defect opvult bij de voorste benadering werden verwijderd, was de posterieure correctie van de misvorming gemakkelijker en werd het risico van paraplegie verminderd (Fig. 3 en en44).
Schematische voorstelling van de totale vertebrectomie procedures. Bij deze techniek werden het wervellichaam, de tussenwervelschijf en de pedikels verwijderd en werd via een anterieure benadering een autogeen bottransplantaat van fibulae gebruikt. Daarna werd een instrument ingebracht en werden de posterieure elementen en resterende pedikels verwijderd, waarna de staaf werd samengedrukt om de misvorming via een posterieure benadering te corrigeren.
(A) De initiële röntgenfoto toonde een acute hoekige kyfose en scoliose van congenitale oorzaak met 132 graden kyfotische hoek en 60 graden scoliotische hoek. (B) In postop. Röntgenfoto’s zijn de kyfotische en scoliotische hoek respectievelijk 32 graden en 27 graden gecorrigeerd met behulp van de gecombineerde benadering met totale vertebrectomie.
Vierenveertigjarige mannelijke patiënt. De eerste röntgenfoto toonde een acute hoekige kyfose als gevolg van genezen tuberculose met een kyfotische hoek van 100 graden. Op postoperatieve röntgenfoto’s werd de kyfotische hoek gecorrigeerd tot 37 graden door middel van de gecombineerde benadering met totale vertebrectomie.
Paraplegie is een mogelijke complicatie na de correctie van kyfotische deformiteit. Lonstein8 legde uit dat tijdens de correctie, vooral wanneer de apex van de kyfose stijf is, alleen andere gebieden dan de apex worden gecorrigeerd. In dat geval kan, wanneer het verlengende ruggenmerg naar voren beweegt, de overblijvende stijve apex mechanische compressie en veranderde bloedtoevoer naar het ruggenmerg veroorzaken. Bovendien wordt door de strekking en de compressie van het ruggenmerg de diameter van de bloedvaten kleiner, wat de veneuze terugvoer kan belemmeren. Dit kan spinaal oedeem veroorzaken en verdere verminderde bloedtoevoer wat kan leiden tot hypoxie of ischemie van het ruggenmerg. Winter et al.2 meldden paraplegie na correctie van kyfose bij 3% van 94 patiënten, en Montgomery en Hall9 meldden paraplegie bij 12% van 25 patiënten. Wij troffen 2 gevallen van onvolledige postoperatieve paraplegie aan op 23 patiënten, vermoedelijk als gevolg van mechanische compressie en verminderde bloedtoevoer. Wij voerden een totale vertebrectomie uit om de correctie te maximaliseren en de kans op paraplegie te minimaliseren, zoals voorgesteld door Winter en McBride10 en Bradford11. Deze procedure staat bekend als de meest efficiënte correctie van kyphotische misvorming. De instabiliteit die ontstaat door de totale verwijdering van de benige structuur kan echter ruggenmergletsel veroorzaken. Om onverwachte ruggenmergletsel te voorkomen, hebben wij een Zielke of Harrington compressiestaaf ingebracht vóór de verwijdering van de posterieure elementen en vervolgens de staaf gecomprimeerd. Deze compressie van de posterieure elementen vermindert het risico van ruggenmergverlenging en maakt de correctie veiliger.
Een andere mogelijke complicatie na deformiteitscorrectie is pseudarthrose. Montgomery en Hall rapporteerden een percentage van 7% voor deze complicatie. Winter rapporteerde een percentage van 41% bij alleen posterieure fusie en 8% bij de gecombineerde benadering. Wij toonden een starre fusie in alle gevallen op één na.
Tuberculeuze spondylitis tijdens de kinderjaren vernietigt de anterieure wervellichamen en beperkt zo het anterieure groeipotentieel en induceert het unsegmented bar effect als gevolg van de voortgaande groei van de posterieure kolom. Deze aandoening resulteert derhalve in een acute hoekige kyfose die voortschrijdt tot het einde van de groei. Deze toename van de kyfotische hoek kan leiden tot longinsufficiëntie en neurologische stoornissen12. In deze studie hadden 6 gevallen kyphotische misvormingen ten gevolge van genezen tuberculose; 4 van hen hadden preoperatieve paraparese en 2 van hen hadden longinsufficiëntie. De behandeling was gericht op het verwijderen van de primaire laesie. Om de rigide kyphotische misvorming te corrigeren, gebruikte O’Brien12 Halo-pelvische tractie voor progressieve correctie. Wij gebruikten alleen een anterieure procedure wanneer het gebied van de misvorming dit aangaf, vooral met een hoek van 55 graden of minder zonder neurologisch verlies. Een anterieure benadering is voordelig indien mogelijk, omdat kyfose en sagittale balans effectief kunnen worden gecorrigeerd met een korte segmentale fusie. Wij waren in staat om een effectieve correctie te verkrijgen door alleen de anterieure procedure in 2 gevallen. Echter, in 4 gevallen met een angulatie van meer dan 55 graden, of met preoperatieve neurologische tekorten, werd een gecombineerde anterieure en posterieure benadering gebruikt, waarvan een totale vertebrectomie nodig was vanwege ernstige rigiditeit. Bij deze 6 gevallen gebruikten we een autogeen fibulair bottransplantaat ter versteviging van het defect van de uitgebreide anterieure decompressie, dat was geïntroduceerd door Streitz et al.13.
We corrigeerden 11 ronde kyfosen; 10 gevallen van ankylosing spondylitis en 1 geval van Scheuermann’s kyfose. Bijna alle ankylosing spondylitis patiënten hebben een goedaardig klinisch verloop waarbij de progressie van de ziekte stopt in een milde vorm die hun levensverwachting niet verandert en niet leidt tot functieverlies14. Indien de wervelkolom echter zodanig in de kyfotische houding is geankyleerd dat het gezichtsveld van de patiënt beperkt is tot de vloer, is chirurgie de enige therapeutische optie. Preventie is dan ook van cruciaal belang voor patiënten met deze aandoening. Het doel van een operatie is het ongemak als gevolg van een slechte houding te verminderen en de spijsverterings- en longfunctie te verbeteren. Om de misvorming te corrigeren, wordt de plaats van de osteotomie gekozen op basis van de plaats van de misvorming. Lumbale osteotomie is echter veiliger dan cervicale of thoracale osteotomie. Daarom wordt een posterieure lumbale osteotomie (pedicle subtraction osteotomy) uitgevoerd wanneer dit doeltreffend wordt geacht en wordt de voorkeur gegeven aan de 2e of 3e wervel15.
De huidige osteotomietechnieken omvatten de Smith-Petersen et al.16 osteotomie, de La Chapelle17, Briggs et al.18 posterieure wig osteotomie, enz. Deze technieken spreiden de voorste kolom uit, waardoor het risico van uitbreiding van belangrijke vaten anterior en cauda eqina caudaal toeneemt, en een risico van ischemische darm veroorzaakt door obstructie van de superieure mesenterische slagader. Om deze complicaties te vermijden, introduceerde Thomasen19 de pedicula subtractie osteotomie en Puschel en Zielke20 voerden de meervoudige segment osteotomie uit. In ons land rapporteerde Cho15 als eerste gevallen gecorrigeerd door Thomasen’s pedicle subtraction osteotomy en door multiple segment osteotomy.
Als de misvorming beperkt is tot het cervicale gebied en de lumbale osteotomie lijkt niet effectief te zijn, kan osteotomie van de cervicale wervelkolom worden uitgevoerd. In dit geval bestaat de meest gebruikelijke techniek erin eerst een Halo-cast aan te brengen, cervicale osteotomie uit te voeren onder plaatselijke verdoving, en vervolgens de misvorming te corrigeren met modulatie van de Halo-cast21. Meervoudige segment osteotomie is veiliger dan één segment osteotomie in de thoracale wervelkolom. Een anterieure of een gecombineerde benadering wordt gebruikt naargelang de stijfheid. Na de osteotomie kunnen Harrington compressiestaven, Zielke instrumentatie, Luque draad of C-D worden gebruikt, elk met voor- en nadelen. In ons land rapporteerden Chung et al.22 5 gevallen van meervoudige segment osteotomie. Wij voerden de Thomasen-techniek uit in 8 gevallen, waarbij een uitstekende correctie werd verkregen (fig. 5), en 2 meervoudige segment osteotomieën (fig. 6).
Vijfendertigjarige mannelijke patiënt. De aanvankelijke röntgenfoto toonde een ronde kyfose als gevolg van ankylosing spondylitis met een kyfotische hoek van 21 graden in de lumbale regio. Op postoperatieve röntgenfoto’s wordt de kyfotische hoek gecorrigeerd tot 27 graden voor de lordotische hoek met behulp van de posterieure benadering.
Zestienjarige mannelijke patiënt. De initiële röntgenfoto toonde een ronde kyfose als gevolg van ankylosing spondylitis met een kyfotische hoek van 88 graden in de thoracale regio. Op postoperatieve röntgenfoto’s is de kyfotische hoek gecorrigeerd tot 25 graden met behulp van de gecombineerde benadering.