Chirurgische techniek
Deze techniek is geïndiceerd voor gevallen waarin de intra-articulaire pathologie geassocieerd met poplitea-cysten is gecorrigeerd en patiënten nog steeds symptomen van de poplitea-cyste hebben zonder een geassocieerde intra-articulaire laesie. Excisie van een poplitea-cyste wordt altijd voorafgegaan door een knieartroscopie om te beoordelen op recidiverende intra-articulaire pathologie. Excisie van een poplitea-cyste wordt niet aanbevolen als eerstelijnsbehandeling voor symptomatische knieën. De meeste gevallen van popliteale cysten reageren op correctie van de onderliggende pathologie. Als de pijn aanhoudt zonder een geassocieerde oorzaak, is excisie van de popliteale cyste via de open posterieure benadering geïndiceerd.
Wij beschrijven een open posterieure benadering voor excisie van een recidiverende popliteale cyste bij een patiënt met een scheur van de posterieure hoorn van de mediale meniscus. De patiënte is een 58-jarige actieve vrouw die zich presenteerde met refractaire pijn in haar rechterknie, zwelling achteraan en benauwdheid. Ze had al eerder een knieartroscopie en een gedeeltelijke mediale meniscectomie ondergaan zonder verlichting van de symptomen. Magnetische resonantiebeeldvorming toont een grote ellipsoïde popliteale cyste, van 6 cm × 4 cm × 3 cm, in communicatie met de posteromediale gewrichtsholte (Fig 1).
Magnetische resonantiebeeld van popliteale cyste inclusief (A) sagittale aanzicht en (B) axiale aanzicht waarop communicatie met posteromediale gewrichtsholte te zien is.
Na inductie van algehele anesthesie wordt de patiënt in een beenhouder geplaatst, voorbereid en gedrapeerd. Er wordt een diagnostische knieartroscopie uitgevoerd, die in dit geval een complexe horizontale scheur van de achterste hoorn van de mediale meniscus toont met een milde patellofemorale chondromalacie. Voordat de chirurg overgaat tot excisie van de popliteale cyste, wordt de mogelijke onderliggende etiologie behandeld en wordt een gedeeltelijke meniscectomie uitgevoerd.
Na de operatie wordt de patiënt van rugligging naar buikligging gedraaid. Op dit moment wordt de patiënt opnieuw voorbereid en gedrapeerd. Bovendien wordt het geopereerde lidmaat leeggebloed en de tourniquet opgeblazen. De anatomische herkenningspunten worden gepalpeerd en afgetekend met een markeerpen, met inbegrip van de posterieure plooi die de gewrichtslijn voorstelt, de neurovasculaire bundel van de knieholte en de cyste van de knieholte (fig. 2A). Een kromlijnige insnijding van 4 cm, gecentreerd boven de poplitea-cyste, wordt met zorgvuldige dissectie tot op het subcutane weefsel gemaakt. Er moet voor worden gezorgd dat de middellijn lateraal niet wordt overschreden, omdat daardoor de neurovasculaire bundel gevaar loopt te worden beschadigd. Belangrijke structuren zijn onder meer de popliteale slagader, de popliteale ader en de nervus tibialis. Met behulp van een Metzenbaumschaar en een stompe dissectie wordt het retinaculum of de fascia posterior geïdentificeerd. Er wordt een incisie gemaakt in het verlengde van de huidincisie, en de randen van het retinaculum worden met hechtingen gemarkeerd voor latere sluiting (fig. 2B).
(A) De kromlijnige incisie (MI) moet gecentreerd zijn boven de popliteale cyste, tussen de mediale hamstringpezen en de mediale kop van de m. gastrocnemius, en boven de posterieure gewrichtslijn (JL). De neurovasculaire bundel van de knieholte (PNB) moet worden omlijnd en er moet voor worden gezorgd dat de middellijn lateraal niet wordt gekruist om het risico van letsel aan deze structuren te vermijden. (B) Na blootstelling van het retinaculum posterior wordt een incisie gemaakt in het verlengde van de huidincisie en worden de randen van het retinaculum met hechtingen gemarkeerd voor latere sluiting.
De cyste wordt meestal direct onder de fascia gevonden, tussen de mediale kop van de gastrocnemius en de mediale hamstringpezen. Stomp dissectie toont de cystewand. Er wordt getracht de cyste te verwijderen zonder de cystewand te beschadigen. Decompressie of gedeeltelijke decompressie kan echter noodzakelijk zijn om het zicht te maximaliseren en extractie van grotere cysten door de open incisie mogelijk te maken. Incisie van de cyste extrudeert visceuze geel-getinte vloeibare inhoud. Bij onze patiënte werd de gedeeltelijke decompressie uitgevoerd met opening van het retinaculum omdat de cystewand aan de fascia grensde (video 1, minuut 1:51). Wanneer er twijfel bestaat over de plaats van de cyste, kan aspiratie met een injectiespuit de plaats ervan bevestigen en helpen bij het differentiëren van de cyste van omliggende structuren, waaronder de mediale kop van de gastrocnemius en de mediale hamstringpezen.
De gedecomprimeerde of intacte cyste wordt vervolgens vastgeklemd met een Alice klem. De chirurg begint de excisie met een stompe dissectie van de proxolaterale rand van de cyste, waarbij de neurovasculaire bundel van de knieholte wordt beschermd. Visualisatie van de proximolaterale aspect van de cyste is van het grootste belang als dissectie gaat over tot de veilige zone distaal en mediaal gelegen. Afwisselend met stompe en scherpe dissectie, tilt de chirurg de cyste op van de mediale kop van de gastrocnemius, mediale hamstringpezen, en posteromediaal gewrichtskapsel, waarbij de klep of steel wordt blootgelegd (Fig 3A). Ook hier wordt ervoor gezorgd dat de neurovasculaire bundel van de knieholte lateraal en de neurovasculaire bundel van de knieholte mediaal niet te dicht bij elkaar komen. Tenslotte verwijdert de chirurg de cyste volledig terwijl het posterieure gewrichtskapsel intact wordt gehouden. Het cysteweefsel moet voor pathologisch onderzoek worden opgestuurd.
(A) Na decompressie van de cyste wordt afwisselend stomp en scherp van lateraal naar mediaal gedissecteerd, waarbij de steel wordt blootgelegd. (B) Na excisie van de cyste en de steel uit het posterieure gewrichtskapsel wordt chirurgische blootstelling bereikt met een Army-Navy retractor die de mediale kop van de m. gastrocnemius (MG) superieur vasthoudt en een Army-Navy retractor die de mediale hamstringpezen (MHT) inferieur vasthoudt. De amandelklem geeft aan waar de steel (S) uit het kapsel achteraan werd weggesneden.
De chirurg onderzoekt de popliteale fossa op eventueel resterend popliteaal cysteweefsel, waarbij hij bijzondere aandacht besteedt aan de steel of klep. Om dit te bereiken, is adequate chirurgische blootstelling noodzakelijk. De mediale kop van de gastrocnemius kan mediaal worden teruggetrokken met een Army-Navy retractor, en de mediale hamstringpezen kunnen nauwkeurig worden geïnspecteerd op achtergebleven cysteus weefsel voordat ze lateraal worden teruggetrokken met een Army-Navy retractor om het posterieure gewrichtskapsel bloot te leggen (fig. 3B). De mogelijkheid bestaat om de overblijvende steel met een rasp op te ruwen om de genezing te bevorderen en het posterieure kapsel af te sluiten. Na excisie van de cyste wordt de wond overvloedig geïrrigeerd. Het retinaculum wordt gesloten met een Vicryl hechtdraad nr. 0 (Ethicon, Somerville, NJ) op een strakke manier. Na een nieuwe irrigatieronde worden het subcutane weefsel en de oppervlakkige huid op een spanningsvrije manier gesloten. De belangrijkste stappen van de procedure worden beschreven in tabel 1.
Tabel 1
Key Steps of Open Posterior Popliteal Cyst Excision
Intra-articulaire pathologie moet arthroscopisch worden behandeld alvorens over te gaan tot de excisie van de popliteale cyste (video 1, minuut 0:43).
De incisie moet worden gecentreerd over de poplitea-cyste lateraal van de hamstrings en mediaal van de m. gastrocnemius (video 1, minuut 1:17).
Voorzichtige incisie van het retinaculum en minimale dissectie moeten de poplitea-cystewand zichtbaar maken (video 1, minuut 1:42).
Zorg ervoor dat u niet lateraal voorbij de middellijn afwijkt.
Uitsnijding van de cyste verloopt lateraal naar mediaal en proximaal naar distaal (video 1, minuut 2:32).
De klepcommunicatie moet adequaat worden geëxcideerd indien geïdentificeerd (video 1, minuut 3:20).
Het retinaculum wordt strak gesloten met een No. 0 Vicryl hechtdraad (video 1, minuut 3:27).
Het postoperatieve protocol omvat 1 week volledige knie-extensie in een knie-immobilisator om de wond te beschermen tegen maceratie of dehiscentie, gevolgd door een fysiotherapeutisch protocol in overeenstemming met de behandelde intra-articulaire pathologie. Na 1 week knie immobilisatie, postoperatief herstel spiegelt revalidatie na standaard knie arthroscopie.