DICUSSION
ID en CSF lekkage is een ongewenste maar significante complicatie van lumbale decompressieve chirurgie. De introductie en ontwikkeling van spinale instrumentatie gedurende de laatste decennia, in combinatie met de agressieve behandeling van vele spinale aandoeningen verhoogde het aantal IDs. In een onderzoek meldden Wang et al. 88 (14%) ID’s op 641 opeenvolgende patiënten die chirurgische ingrepen ondergingen in de lumbale regio. Goodkin en Laska8 vonden 23 (16%) ID’s uit 146 gevallen en meldden dat alle 23 patiënten restklachten hebben. Hun resultaten analyserend beweren deze auteurs dat ID een ernstige complicatie is bij spinale chirurgie. Deyo et al. 4 rapporteerden bij onderzoek van de postoperatieve complicaties in een groot cohort van 18122 patiënten die verschillende spinale ingrepen ondergingen, dat ID het laagst voorkwam bij jonge patiënten en bij microdiscectomie procedures, terwijl zij het hoogste percentage ID’s vonden bij oudere patiënten en bij herinterventies. Soortgelijke resultaten melden ook Morgan-Hough et al. Zij vonden 29 (5,5%) ID’s op 531 primaire interventies (waarvan 3 met pseudomeningocele), en 14,3% ID’s bij de patiënten met herinterventies respectievelijk. In onze serie van 553 lumbale decompressieve interventies werden ID’s vastgesteld in 70 (12,66%) gevallen, waarvan 3 met pseudomeningocele. Ons onderzoek toonde het hoogste percentage ID’s aan bij patiënten met heringrepen (28,6%) en spinaal trauma (20%), terwijl het laagste percentage werd gevonden bij de patiënten die microdiscectomie procedures ondergingen (8%) en spinale reconstructieve interventies (9,9%).(Tabl. 2)
ID’s konden worden gedetecteerd tijdens de initiële operatie of tijdens de postoperatieve periode op basis van klinische tekenen en symptomen die CSF lekkage suggereren, of met MRI onderzoek. Gewoonlijk worden ID’s gevolgd door CSF lekkage geproduceerd door de chirurg zelf die direct een durale scheur veroorzaakt tijdens het manipuleren van de durale zak of de zenuwwortels. In verband met ongewenste dural scheuren zijn manipulaties van de dura en de zenuwwortels uiterst gevaarlijk bij patiënten met gevorderde degeneratieve spinale stenose en bij opnieuw geopereerde patiënten. Aangezien het gebied van het durale defect blootligt voor de chirurg, kan de scheur onmiddellijk worden hersteld. Het achterlaten van kleine scherpe botdeeltjes tijdens de operatie is een ander mechanisme dat kan bijdragen tot kleine durale scheuren die tijdens de operatie onopgemerkt kunnen blijven, vooral als het arachnoïd membraan intact is en er geen liquor lekken zijn. Deze kleine durale scheuren kunnen worden omgezet in open scheuren (met geopend arachnoïd membraan en CSF lekkage) als gevolg van snel toegenomen intradurale druk tijdens het herstel uit anesthesie, vooral als het zeer snel en gewelddadig is.
De CSF lekken na ID’s worden meestal ontdekt tijdens de initiële chirurgische procedure. In deze gevallen worden ze onmiddellijk gedicht met hechtdraad, fibrinelijm, autoloog spier- of fasciaal transplantaat, heteroloog durale transplantaat, enz. Soms blijft ID door de chirurg onopgemerkt en wordt het na de operatie ontdekt. Indien een defect onopgemerkt blijft of niet goed wordt gesloten, zal de patiënt waarschijnlijk last krijgen van posturale hoofdpijn, misselijkheid, braken, pijn of benauwdheid in de nek of rug, duizeligheid, diplopie ten gevolge van parese van de schedelzenuw VI, fotofobie, tinnitus, enz. Bovendien kan lekkage van cerebrospinaal vocht (CSF) ten gevolge van scheuren in de durale scheur ernstige complicaties veroorzaken, zoals vorming van CSF-fistels, pseudomeningocele, meningitis, arachnoïditis en epiduraal abces. Hoewel zelden, kunnen gecompliceerde CSF lekken dodelijk zijn.
Vele auteurs beschrijven verschillende operatieve en niet-operatieve methoden voor de behandeling van niet-behandelde ID ontdekt na de operatie. Helaas zijn er geen vergelijkende gerandomiseerde klinische onderzoeken die de voordelen van de ene of de andere benadering van het probleem aantonen. Sommige van de auteurs geven de voorkeur aan onmiddellijke heroperatie zodra CSF lekkage wordt ontdekt, terwijl anderen aanvankelijk beginnen met conservatieve behandeling. Een veel gebruikte conservatieve methode voor de behandeling van CSF lekkage is drainage van de wervelkolom en bedrust gedurende 4-7 dagen. Een andere methode is de “bloedpleister” – injectie van 10-20 ml autoloog bloed in de epidurale ruimte op de plaats van de durale punctie. Alle auteurs beschouwen het voorkomen van ID’s echter als een zaak van het grootste belang bij het plannen en uitvoeren van spinale chirurgische ingrepen.
Er zijn veel studies die de vroege en late postoperatieve resultaten bij patiënten met ID’s analyseren. Verscheidene auteurs melden dat patiënten geen restklachten hebben die zijn toe te schrijven aan ID’s als deze tijdens de initiële operatie worden ontdekt en gesloten. Saxler et al. rapporteren echter in een lange 10 jaar follow-up van een grote groep dat patiënten met IDs slechtere klinische resultaten hebben, namelijk functionele beperkingen en verminderde werkcapaciteit, in vergelijking met de patiënten zonder IDs. Bovendien hebben de patiënten met IDs een verhoogde neiging tot heroperaties. Hoewel ons onderzoek de nabije postoperatieve resultaten binnen 2 jaar na de operatie bestrijkt, ondersteunt de analyse van onze resultaten de hierboven vermelde conclusies.