Discussie
TTP is een multisysteemaandoening die wordt gekenmerkt door afzetting van intravasculaire microtrombi van bloedplaatjes, waardoor consumptietrombocytopenie, microangiopathische hemolytische anemie, nierafwijkingen, neurologische stoornissen en koorts ontstaan. ITP wordt gekenmerkt door een laag aantal bloedplaatjes met verder normale resultaten bij volledig bloedbeeld en uitstrijkje van het perifere bloed. Het is een geïsoleerde trombocytopenie zonder andere onderliggende etiologie. In tegenstelling tot de twee bovengenoemde aandoeningen is ET een myeloproliferatieve ziekte die wordt gekenmerkt door een aanhoudende en onverklaarbare proliferatie van megakaryocyten die leidt tot een verhoogd aantal bloedplaatjes, vaak meer dan 1.000.000/mm3.
ITP is een ziekte die wordt veroorzaakt door auto-antilichamen tegen bloedplaatjes. Het antigene doelwit bij de meeste patiënten lijkt het glycoproteïne IIb/IIIa-complex van de bloedplaatjes te zijn. Bloedplaatjes met antilichamen op hun oppervlak komen vast te zitten in de milt, waar ze efficiënt worden verwijderd door de macrofagen in de milt. De oorsprong van deze antilichamen is niet bekend. Het is mogelijk dat zij gericht zijn tegen de virale antigenen en dan kruisreageren met bloedplaatjesantigenen. Recente waarnemingen hebben aangetoond dat een tekort aan een Von Willebrand factor (VWF)-scheidend protease, ADAMTS13 genaamd (“a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13”), dat normaliter hyperreactieve ongebruikelijk grote VWF-multimeren splitst in kleinere en minder klevende VWF-vormen, verantwoordelijk kan zijn voor vele gevallen van TTP. Een mutatie in JAK2 kinase (V617F) werd in verband gebracht met essentiële trombocytose . De diagnose ET wordt gesteld wanneer een patiënt een verhoogd aantal bloedplaatjes heeft, een verhoogd aantal megakaryocyten in het beenmerg zonder aanwijsbare onderliggende afwijking waarvan bekend is dat zij trombocytose veroorzaakt en de afwezigheid van bevindingen die wijzen op een andere myeloproliferatieve aandoening.
TTP transformatie in ITP is eerder in de literatuur beschreven, evenals hun coëxistentie bij een enkele patiënt met HIV , in post-partum staten , en bij patiënten met systemische lupus erythematosus (SLE) , die allemaal afwezig waren bij onze patiënt.
Een overzicht uitgevoerd door Baron et al. in 2001 identificeerde 11 gevallen in de literatuur die zowel ITP als TTP gelijktijdig of opeenvolgend ontwikkelden. In de 11 beschreven gevallen waren er twee mannen, negen vrouwen, en hun leeftijden varieerden van 14 tot 62 jaar. Geassocieerde medische aandoeningen waren auto-immuunziekten zoals hypothyreoïdie, SLE, reumatoïde artritis en de ziekte van Sjogren. De twee aandoeningen, TTP en ITP, bleken dagen tot jaren na elkaar voor te komen, waarbij de langste duur twee en een half jaar was.
Geen van de eerder gerapporteerde patiënten met TTP en ITP had essentiële trombocythemie als onderdeel van hun klinische beloop.
Onze patiënt had geen aanwijzingen van HIV-infectie, had geen geassocieerde auto-immuunziekte en was niet zwanger. Bovendien was het verhoogde aantal bloedplaatjes bij onze patiënte van primaire oorsprong, was het niet post-splenectomie en was het niet reactief op geneesmiddelen zoals gesuggereerd door de bevindingen op beenmergbiopsie. ITP trad op zeven jaar na de diagnose van TTP.
Het feit dat zowel immuun- als trombotische trombocytopenische purpura met verhoogde frequentie voorkomen bij personen met systemische lupus erythematosus, HIV of zwangerschap ondersteunt de hypothese dat sommige pathofysiologische factoren gemeenschappelijk zijn. Deze omvatten: circulerende antilichamen of antigeen-antilichaam complexen veroorzaakt door de primaire auto-immuunziekte en die endotheeldisfunctie induceren ; beschadiging van bloedplaatjes door TTP en productie van auto-antilichamen ; deficiëntie van Von-Willebrand factor klievende protease activiteit of auto-antilichaam tegen VWF klievende protease ; moleculaire mimicry of redundantie van het immuunsysteem, ook bekend als de caleidoscoop van immuniteit, die het samen voorkomen is van verschillende auto-immuunziekten binnen een individu.
De associatie van TTP en ITP bij dezelfde patiënt ondersteunt het idee dat TTP en ITP een soortgelijk pathogenetisch mechanisme hebben; er is echter geen gemeenschappelijke factor bekend die een rol speelt bij de etiologie van alle drie de bloedplaatjesaandoeningen.