DISCUSSION
Wickmann in 1794 meldde het eerste geval van MMP bij een vrouwelijke patiënte. De exacte etiologie van MMP is onduidelijk. Ernstig ontstekingsletsel van het slijmvlies, geneesmiddelen (clonidine, indomethacine, D-penicilamine), virussen, ultraviolet licht, en genetische predispositie zoals HLA DQB1*0301 zijn de mogelijke factoren die zijn gerapporteerd. De prevalentie van HLA-DQB1*03:01 werd voor het eerst beschreven bij patiënten met zuivere oculaire MMP en later aangetoond bij alle klinische varianten. Associatie van HLA-DQB1*0301 bij patiënten met orale MMP, de rol ervan in T-lymfocyten herkenning van antigenen in de basement membraan zone is geïdentificeerd. De pathogenese van MMP is waarschijnlijk een door autoantilichamen geïnduceerd, complement-gemedieerd vrijkomen van cytokinen en leukocyten enzymen door neutrofielen-sequestratie en mogelijk complement-gemedieerde cellysis, verantwoordelijk voor het verlies van de basale cel- keldermembraan adhesie, wat leidt tot blaasjesvorming onder het epitheel. Antilichamen tegen orale mucosale protien zoals 168-KDa, α6 integrine zijn uitsluitend geïdentificeerd voor orale MMP. Recent is genotype van de interleukine 4 receptor A-1902 A/A gevonden in 90% van de patiënten met orale pemphigoid, littekenvorming is laag in deze groep patiënten.
Desquamatieve gingivitis is het belangrijkste klinische teken bij MMP. Het klinische kenmerk is erythemateuze gingiva, verlies van stippeling, zich apicaal uitbreidend van gingivaranden tot alveolaire mucosae. Het kan gaan om milde, kleine vlekjes tot wijdverspreid erytheem met een glazige uitstraling. Silverman et al., Agbo-Godeau et al., hadden in hun studie een hogere prevalentie van gingivale betrokkenheid van MMP gerapporteerd.
Vesikels of bullae kunnen ook aanwezig zijn op een andere plaats in orale mucosa, positief voor Nikolsky teken. De blaasjes breken, wat leidt tot pseudo-membraan bedekte onregelmatige erosies met geelachtig slijm omgeven door een ontstekingshalo. De erosies verspreiden zich langzamer dan pemphigus en zijn meer zelflimiterend. Het harde gehemelte, zachte gehemelte, buccale mucosae, alveolaire ridge, tong kunnen betrokken zijn.
Onze patiënten vertoonden een gevarieerde klinische presentatie. Geval 1 had uitsluitend gingivale afschilfering en mucosale erosies, terwijl geval 2 een intact solitair blaasje had en een gelokaliseerd vlekkerig gebied van erytheem. Beiden waren positief voor Nikolsky’s teken. Onze beide patiënten waren oudere vrouwen in het vijfde decennium van hun leven en beiden waren in de menopauze gekomen. Er was uitsluitend orale presentatie zonder aanwijzingen van oculaire, cutane of genitale laesies. Variaties in pathogenetische mechanismen, klinische presentaties en respons op therapie zouden te wijten moeten zijn aan variaties in antigenen en antilichamen.
Biopsie is de gouden standaard voor het diagnosticeren van orale mucosale laesies. Biopsie in gingiva is meestal niet geïndiceerd omdat de reeds bestaande chronische gingivale ontsteking de diagnose in de war kan sturen. De voorkeur gaat uit naar een biopsie van een blaasje of perilesionaal weefsel, niet van een erosie, omdat dan alleen epitheelverlies optreedt. Klassieke histopathologische kenmerken zijn een subepitheliale kloof met een variabel infiltraat van ontstekingscellen met eosinofielen in de lamina propria. Het histopathologische beeld van onze beide gevallen was consistent met MMP.
Directe immunofluorescentie (DIF) is essentieel voor de diagnose en toont gewoonlijk een continue, lineaire afzetting van IgG, C3, minder vaak IgA, langs de zone van het keldermembraan. Standaard indirecte immunofluorescentie (IIF) is meestal negatief, aangezien serummonsters van MMP-patiënten antiepitheliale-connectieve weefseljunctie-autoantilichamen in lage titers bevatten. Zoutgespleten huid door IIF is gevoelig en helpt bij het opsporen van circulerende autoantilichamen. Immunoblotting, immunoprecipitatie helpen in moeilijke gevallen. Doel antigeen wordt bereikt met enzyme-linked immunosorbent assay systemen voor BP180 en laminine 332.
Omdat de histopathologische diagnose definitief was, en in overeenstemming met de klinische bevindingen van MMP, werd immunohistochemie niet gedaan bij onze patiënten als gevolg van financiële beperkingen. Differentiële diagnose van andere IMSEBDs zoals bullous pemphigoid, lineaire IgA ziekte, en dermatitis herpetiformis werd klinisch gedaan. De afwezigheid van huidlaesies sloot de diagnose van bulleuze pemfigoïd uit. De afwezigheid van uitlokkende factoren zoals infecties en penicilline, afwezigheid van het “kralensnoer” teken sloot klinisch de diagnose lineaire IgA-ziekte uit. De afwezigheid van pruritische eruptie in de huid, geen associatie met Gluten-gevoelige enteropathie sloot dermatitis herpetiformis uit. Afwezigheid van grote, slappe bulla, aanwezigheid van subepitheliale split sloot intraepitheliale bullous aandoening zoals pemphigus vulgaris uit. De aanwezigheid van exclusieve orale laesies met intacte bullae, desquamatieve gingivitis samen met subepitheliale split histopathologisch bij oudere vrouwen bewezen onze beide gevallen alleen orale MMP te zijn.
Er werd nadruk gelegd op een uitstekende mondverzorging, die bestond uit het tweemaal daags poetsen van de tanden met een zachte borstel, dagelijks flossen en om de 3-6 maanden scaling. Dit werd benadrukt in onze casus 1 omdat de mondhygiëne slecht was onderhouden. Dit zou het gevolg kunnen zijn van versneld verlies van parodontale aanhechtingen door pijnlijke mondhygiëne maatregelen en zou op de lange termijn onvoldoende zijn geworden. De patiënt was voortdurend gemotiveerd om een goede mondhygiëne te handhaven. Scherpe randen van tanden ten opzichte van 33, 34 hadden coronoplastiek ondergaan. Zaak 2 was volledig edentate. We hebben haar geadviseerd tijdelijk geen kunstgebit meer te dragen totdat de laesie is genezen, omdat dit nieuwe bullae kan uitlokken. Trauma kan de verborgen antigenen van BMZ blootleggen samen met een chronisch ontstekingsproces van de mucosa en zo een secundaire auto-immuunreactie oproepen. Topische corticosteroïden spelen een belangrijke rol bij de behandeling van orale MMP. Voor milde niet-progressieve orale aandoeningen wordt een matig tot hoog potent topisch steroïd aanbevolen, zoals gevolgd in onze casus 2. Bij uitgebreide en snel progressieve orale MMP is topische toepassing van zeer krachtige steroïden met incidenteel gebruik van orale corticosteroïden de aangewezen therapie tijdens exacerbaties, zoals gevolgd in onze casus 1.
In geval van gedeeltelijke respons op systemische steroïden is adjuvante therapie met azathioprine, cyclofosfamide, dapson of mycofenolaat-mofetil effectief gebruikt bij de behandeling van MMP. Rituximab, intraveneuze immunoglobuline of infliximab worden gebruikt om de productie van auto-antilichamen te verminderen en zo de ontsteking te verminderen. Lage-energetische laserfototherapie en cryotherapie worden ook gebruikt. Orale steroïden hebben nadelige effecten, zoals onderdrukking van de bijnieren, en mogen daarom niet langer dan 2 weken worden toegediend. Bijwerkingen van topische corticosteroïden zoals candidiasis, reactivatie van herpes simplex virus komen voor die kunnen worden voorkomen door toevoeging van antimycoticatherapie zoals miconazol gel, hetzij alleen of met antiseptica zoals chloorhexidine mondspoelingen. Onze patiënten werden gedurende de gehele behandelingsperiode voortdurend gecontroleerd op eventuele bijwerkingen van langdurige steroïdtherapie. Zij hadden geen complicaties en de routine biochemische evaluatie die werd uitgevoerd tijdens de therapie was normaal.