Dengue shock | Minions

MANAGEMENT

De WHO heeft richtlijnen uitgevaardigd voor de behandeling van DSS. Veel van het bewijsmateriaal over therapeutische maatregelen bij dengue is afkomstig van kinderen, en bewijsmateriaal over volwassenen ontbreekt. Nauwlettend toezicht is vereist omdat shock zich snel kan ontwikkelen, en overbrenging naar een ICU is aangewezen. De patiënt moet goed in de gaten worden gehouden. Pols, bloeddruk en ademhaling moeten continu worden gecontroleerd – indien mogelijk continu of ten minste om de 15 minuten. De zuurstofverzadiging moet worden gecontroleerd met een pulsoxymeter en zuurstof moet worden toegediend via een gezichtsmasker. Twee brede canules moeten worden ingebracht voor veneuze toegang. Er moet bloed worden afgenomen voor groepering en kruisproef, bloedureum, serumelektrolyten, leverfunctietests, volledig bloedbeeld, protrombinetijd en c-reactief proteïne. Paracetamol kan worden gebruikt om de koorts onder controle te houden.

De enige bekende effectieve behandeling bij DSS is tijdige en agressieve vloeistofresuscitatie. Er zijn geen onderzoeken verricht waarin het gebruik van intraveneuze vloeistoffen werd vergeleken met dat van placebo, om voor de hand liggende ethische overwegingen. Vloeistoffen die worden gebruikt voor volume-expansie zijn normale zoutoplossing, Ringer-lactaat, 5% glucose verdund 1:2 of 1:1 in normale zoutoplossing, plasma, plasmasubstituten, of 5% albumine. Er is geen bewijs dat colloïden superieur zijn aan kristalloïden voor reanimatie. Drie in Vietnam uitgevoerde studies hebben het gebruik van kristalloïden en colloïden vergeleken. Dung et al. vergeleken vier IV-vloeistofschema’s (Ringerlactaat, normale zoutoplossing, 3% gelatine, en dextran 70) bij 50 kinderen van 5-15 jaar met dengue shock; er werd geen verschil gezien in het optreden of de duur van shock tussen de groepen. Er werd geen verschil gezien tussen de vloeistofbehoefte van kristalloïden of colloïden. Alle patiënten herstelden. Er werd echter aangenomen dat deze studie onvoldoende bemachtigd was om een verschil tussen de twee groepen aan te tonen. Ngo et al. voerden een grotere studie uit waarin dezelfde vloeistofschema’s werden vergeleken bij 230 kinderen van 1-15 jaar. De studie omvatte een groter deel van de patiënten met meer ernstige vormen van DHF. Hoewel een trend naar voordeel met colloïden boven kristalloïden werd aangetoond, werd een duidelijk verschil tussen de vier regimes niet aangetoond. Subgroepanalyse toonde aan dat ernstiger zieke patiënten baat kunnen hebben bij vroege toediening van colloïden. Wills et al. vergeleken drie vloeistofregimes (Ringer lactaat, dextran 70, en 6% hydroxyethyl zetmeel) bij 512 kinderen van 2-15 jaar met dengue shock. De auteurs stratificeerden de studiepopulatie in twee groepen; matige shock (polsdruk >10 en <20 mmHg) en ernstige shock (polsdruk <10 mmHg). Patiënten met matige shock (n = 383) werden gerandomiseerd om Ringer-lactaat, dextran of zetmeel te krijgen en die in ernstige shock (n = 129) werden gerandomiseerd om dextran of zetmeel te krijgen. Er werden geen statistisch significante verschillen gezien in beide groepen wat betreft de behoefte aan colloïden na de eerste episode van shock, de volumes van de reddingscolloïden, de totale hoeveelheid toegediende parenterale vloeistof of het aantal dagen in het ziekenhuis. De auteurs concludeerden dat behandeling met colloïden geen voordeel opleverde ten opzichte van behandeling met Ringer-lactaat bij patiënten met matige shock. Bij patiënten met een ernstige shock werd geen duidelijk voordeel aangetoond met zetmeel of dextran. Ondanks het feit dat er geen bewijs is om het gebruik van colloïden bij patiënten met ernstige shock te ondersteunen, vonden de auteurs dat het onethisch zou zijn om colloïden te vergelijken met kristalloïden bij dergelijke patiënten, omdat algemeen wordt aanvaard dat colloïden nodig zijn in gevallen van ernstige shock.

De ideale dosis vloeistoffen is niet bestudeerd in klinische studies, en aanbevelingen zijn gebaseerd op praktijken in centra die grote aantallen gevallen hebben behandeld. In geval van shock moet vocht worden toegediend als een snelle (in minder dan 20 minuten) intraveneuze bolus van 10-20 ml/kg lichaamsgewicht. Indien de shock aanhoudt en het hematocriet stijgt, moet plasma, plasmasubstituten of albumine als een snelle bolus worden toegediend en zo nodig worden herhaald tot een totale dosis van 20-30 ml/kg colloïd. Als de shock aanhoudt, en vooral als het hematocriet daalt, kan een vers volbloedtransfusie nodig zijn (10 ml/kg). Bij een juist gebruik van vloeistofresuscitatie bij DSS is een sterftecijfer van <0,2% aangetoond. Het is belangrijk de IV-vloeistoffen te verminderen zodra de patiënt herstelt, aangezien overhydratie kan leiden tot intravasculaire vloeistofoverbelasting zodra de vasculaire permeabiliteit omkeert bij herstel.

Plaatjestransfusies worden gewoonlijk gegeven aan patiënten die ernstige hemorragische manifestaties ontwikkelen of een zeer laag aantal bloedplaatjes hebben, hoewel het precieze aantal bloedplaatjes waarbij bloedplaatjes moeten worden gegeven, niet is vastgesteld. Getransfundeerde bloedplaatjes overleven slechts zeer korte tijd bij patiënten met het shocksyndroom. De mate van verhoging van de circulerende bloedplaatjes na transfusie varieert direct met de hoeveelheid getransfundeerde bloedplaatjes en omgekeerd met de mate van shock. Bloedtransfusie is nodig bij patiënten met ernstige bloedingen. Er zijn aanwijzingen dat een vers ingevroren plasmatransfusie het aantal bloedplaatjes doet toenemen, hoewel het effect van plasmatransfusie bij dengue-schok niet in een gecontroleerd klinisch onderzoek is onderzocht.

In de WHO-richtlijnen voor de behandeling van dengue wordt de rol van corticosteroïden niet besproken. Hoewel corticosteroïden verschillende immunosuppressieve effecten hebben, is het bewijs van gunstige effecten van corticosteroïden op de gestoorde immunologische mechanismen bij dengue zeer beperkt. Bij patiënten met ARDS is aangetoond dat hoge doses corticosteroïden het niveau van de cytokines TNF-α, interleukine (IL)-1β, IL-6, en IL-8 verlagen. Medin et al. toonden echter aan dat er geen verlaging van IL-8 werd gezien na behandeling met dexamethason bij patiënten met dengue. Geen andere studies hebben de effecten van corticosteroïden op de cytokine cascade onderzocht. Klinische trials met corticosteroïden hebben tot dusverre geen uitsluitsel gegeven en waren voor het grootste deel onvoldoende bemand en van onvoldoende methodologische kwaliteit. Sommige van de eerste studies toonden mogelijke gunstige effecten van corticosteroïden bij dengue shock aan. Min et al. toonden in een gerandomiseerde gecontroleerde studie van kinderen met DSS die met hydrocortison werden behandeld, een statistisch significant sterftevoordeel aan met corticosteroïden bij kinderen van 8 jaar en ouder, hoewel dit voordeel niet werd gezien bij jongere kinderen. Futrakul et al. rapporteerden een serie van 22 kinderen met shocksyndroom die werden behandeld met gepulseerde methylprednisolontherapie versus zoutoplossing en plasmavervanging. Negen van de 11 kinderen in de met corticosteroïden behandelde groep overleefden, terwijl in de groep die werd behandeld met zoutoplossing en plasmavervanging, alle kinderen overleden. Significante hemodynamische verbetering werd gezien bij de negen overlevenden na toediening van methylprednisolon. Deze studie was niet geblindeerd en niet gerandomiseerd. Latere studies van corticosteroïden bij dengue hebben echter geen enkel voordeel aangetoond, noch wat betreft overleving, noch wat betreft hemodynamische verbetering, en een Cochrane-review over dit onderwerp concludeerde dat er geen bewijs was van voordeel bij het gebruik van corticosteroïden bij DSS. Er zij op gewezen dat de vorige studies klein zijn geweest: het totale aantal patiënten in alle gerandomiseerde gecontroleerde studies bedroeg 284. Van drie andere niet-gerandomiseerde studies toonde één studie geen voordeel aan, één studie toonde een overlevingsvoordeel aan, en één zeer kleine studie toonde een hemodynamische verbetering aan, met inbegrip van een duidelijke verbetering van de plasmalekkage. Al deze studies waren onderwogen, werden lang geleden uitgevoerd, en hebben alleen kinderen bestudeerd. Er is geen bewijs uit klinische studies met betrekking tot het effect van corticosteroïden bij volwassenen.

Vervangende doses corticosteroïden zouden de mortaliteit en de duur van de shock verbeteren bij patiënten met septische shock die een afgestompte adrenocorticale respons vertoonden op de ACTH-stimulatietest. Cortisolspiegels zijn laag in een subgroep van patiënten met septische shock, en een afgestompte cortisolrespons op ACTH-stimulatie wordt geassocieerd met een slechte prognose. Daarentegen zijn cortisolspiegels hoog in DHF tijdens zowel de acute als de herstelfase. Een correlatie tussen cortisolspiegels en prognose bij dengue is niet bestudeerd. Hoewel sommige clinici steroïden gebruiken bij de behandeling, is er momenteel geen duidelijk bewijs om het gebruik van corticosteroïden bij de behandeling van DSS te rechtvaardigen. Er is een duidelijke behoefte aan gerandomiseerde, dubbelblinde, placebogecontroleerde klinische trials van voldoende sterkte bij zowel kinderen als volwassenen om het mogelijke voordeel of het gebrek aan voordeel van corticosteroïden bij dengue-infectie volledig te evalueren.

Gelijkaardig aan corticosteroïden, wordt de plaats van IV immunoglobulinen (IVIG) ook niet genoemd in de WHO-richtlijnen voor de behandeling van dengue. Theoretisch kan worden aangenomen dat de immunomodulerende effecten van IVIG effecten hebben op de door het dengue-virus geïnduceerde cytokine cascade. IVIG activeert selectief de productie van IL-1 receptor antagonist (IL-1ra), en voorkomt ook de generatie van het complement membraanaanval complex (C5b-9) en daaropvolgende complement-gemedieerde weefselschade. Er is beperkt bewijs dat IVIG gunstig is bij de behandeling van septische shock bij pasgeborenen, en een meta-analyse heeft een algehele vermindering van de mortaliteit bij volwassenen met ernstige sepsis/septische shock aangetoond.

Ostranoff et al. meldden een serie van vijf patiënten in Brazilië met dengue en ernstige trombocytopenie die werden behandeld met IVIG (500 mg/kg/dag infusies gedurende 3 uur gedurende 5 dagen). Bij deze patiënten werd een klinische verbetering gezien, samen met een verbetering van het aantal bloedplaatjes. Het enige gepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde onderzoek naar het effect van IVIG op trombocytopenie toonde geen voordeel; IVIG leek geen effect te hebben op het aantal bloedplaatjes. Ernstig zieke patiënten met bloedingen of shock werden van die studie uitgesloten en bijgevolg werden de mogelijke effecten van IVIG op DSS niet bestudeerd. Een belangrijke conclusie was dat IVIG veilig was, aangezien er tijdens het onderzoek geen significante bijwerkingen werden aangetroffen. Alejandria bespreekt een ongepubliceerde gerandomiseerde gecontroleerde studie, uitgevoerd op de Filippijnen, waarin behandeling met IVIG werd vergeleken met placebo bij kinderen met DSS. Deze studie toonde een significante vermindering van het sterftecijfer bij behandeling met IVIG. Over het geheel genomen is er momenteel echter onvoldoende bewijs om een aanbeveling te doen over het gebruik van IVIG bij dengue shock.

Carbazochroom natriumsulfonaat (AC-17) is een hemostatisch geneesmiddel met een capillair-stabiliserende werking. Er is aangetoond dat het de door vasoactieve stoffen geïnduceerde vasculaire hyperpermeabiliteit vermindert door een agonist-geïnduceerde remming van fosfoinositidehydrolyse. Het effect ervan bij DSS is onderzocht in een gerandomiseerde klinische studie (RCT), uitgevoerd bij 95 Thaise kinderen. De primaire uitkomstmaat was het voorkomen van capillaire lekkage zoals blijkt uit de aanwezigheid van pleurale effusie, en de secundaire uitkomst was het voorkomen van shock. Er werd geen bewijs gezien voor een voordeel in beide uitkomstmaten bij de behandeling van DSS met AC-17, hoewel de studie te weinig bemachtigd was om een potentieel voordeel in de behandeling te detecteren.

Een RCT vergeleek het gebruik van nasale continue positieve luchtwegdruk (NCPAP) versus zuurstof via een masker bij patiënten met DSS en acuut ademhalingsfalen. De studie werd uitgevoerd bij 37 Vietnamese kinderen. De primaire uitkomstmaat was een PaO2>80 mmHg na 30 min. Hoewel de studie klein was, verminderde NCPAP effectief de hypoxemie en verminderde het aantal kinderen dat intubatie en beademing nodig had. NCPAP lijkt dus een effectieve behandeling te zijn bij acuut ademhalingsfalen geassocieerd met DSS.

De rol van verschillende inotrope en vasopressor middelen bij dengue shock is niet onderzocht in klinische trials. Vasopressiva zoals noradrenaline en dopamine zijn geïndiceerd bij shock die niet reageert op vloeistoffen, maar er zijn geen klinische trials beschikbaar over het gebruik ervan bij dengue. In geval van hartdysfunctie is het aangewezen cardiale inotrope geneesmiddelen zoals dobutamine of adrenaline te gebruiken in combinatie met een vasopressor, hoewel ook hiervoor geen bewijs beschikbaar is.