Discussie
Binnenwand hematomen zijn een van de oorzaken van acute buikpijn. Een rectusschede hematoom veroorzaakt door het scheuren van de epigastrische slagader is een zeldzame, maar goed beschreven manifestatie van een abdominaal hematoom. Anderzijds is een hematoom van de schuine spier veroorzaakt door een scheuring van de diepe circumflex iliacale slagader zeer zeldzaam. De meest voorkomende tekenen en symptomen van deze hematomen zijn acute buikpijn en stevige, palpabele buikwandmassa’s. Vanwege hun zeldzaamheid kunnen buikwandhematomen worden verward met verschillende veel voorkomende acute abdominale aandoeningen, zoals appendicitis, sigmoïdale diverticulitis, geperforeerde zweren, torsie van ovariumcysten, tumoren of geïncarneerde lieshernia’s. Een verkeerde diagnose kan leiden tot onnodige negatieve laparotomieën met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Daarom moeten deze ziekten worden beschouwd als differentiële diagnoses.
Veel risicofactoren zijn gemeld voor buikwand hematomen. Deze omvatten veroudering, anticoagulantiatherapie, bloedplaatjesstoornissen, trauma, recente chirurgie, injectieprocedures en lichaamsbeweging, evenals verhoogde intra-abdominale druk als gevolg van hoesten, niezen, braken, of stampen tijdens urineren, defecatie, of arbeid. In het overzicht van 126 gevallen van rectusschede hematoom, wordt gemeld dat de meeste patiënten (69%) een vorm van anticoagulatietherapie gebruikten en de gemiddelde leeftijd 67,9 jaar was. Onze patiënt nam geen medicijnen die de bloedstolling beïnvloeden en de laboratoriumgegevens betreffende de stollingsfunctie waren binnen de normale grenzen. Daarom werd ervan uitgegaan dat zijn interne schuine spier was geblesseerd door een plotselinge of repetitieve rompbeweging, hetzij rotatie of flexie/extensie, tijdens het spelen van honkbal.
Een buikwandmassa met ecchymose is de belangrijkste diagnostische bevinding voor verdenking van een hematoom. Echter, buikwand ecchymose is een laat teken en de gemiddelde tijd tussen de presentatie en het begin ervan duurt ongeveer 4 dagen, zoals gerapporteerd in de literatuur. Bovendien is ecchymose een zeldzame presentatie voor een buikwand hematoom. Een studie van Cherry et al. toonde aan dat slechts 17% van de buikwandhematoompatiënten een buikwandecchymose vertoonde. Bij onze patiënt werd de ecchymose 4 dagen na het ontstaan van het buikwandhematoom vastgesteld. Voor zover wij weten, is dit het eerste verslag van een schuine spier hematoom dat gepaard ging met ecchymose.
De diagnose van een schuine spier hematoom wordt gesteld door het combineren van de medische voorgeschiedenis, de bevindingen van het laboratoriumonderzoek, en de US en/of radiologische bevindingen. US en CT scans kunnen nuttige informatie geven voor differentiële diagnose om onnodige chirurgie te voorkomen. US kan nuttig zijn als eerstelijns onderzoek omdat het op grote schaal beschikbaar en draagbaar is. In aanvulling op US, kan contrast-verrijkte CT actieve bloeding van de ruptuur site detecteren en evalueren. In het onderhavige geval toonden CT-beelden met contrast geen actieve bloeding aan. Daarom konden we niet bevestigen welke slagader was gescheurd door CT-bevindingen. Zelfs bij een patiënt zonder contrastextravasatie op de plaats van de bloeding zoals waargenomen op CT, zou selectieve digitale subtractieangiografie een nuttige beeldvormingstechniek kunnen zijn om een actief bloedingspunt te identificeren.
Hoewel er geen gradatie bestaat voor een schuine spier hematoom omwille van zijn zeldzaamheid, werd het volgende gradatiesysteem opgesteld voor een rectusschede hematoom op basis van CT-bevindingen. Graad I is een intramusculair hematoom met een waarneembare toename van de spieromvang. Graad II is ook een intramusculair hematoom, maar met bloed tussen de spier en de fascia transversalis. Graad III hematoom kan al dan niet de spier aantasten en er wordt bloed waargenomen tussen de fascia transversalis en de spier in het buikvlies en de prevesicale ruimte, wat resulteert in een daling van het hemoglobinegehalte. Graad I hematomen kunnen snel verdwijnen binnen ongeveer 30 dagen, terwijl graad II hematomen 2-4 maanden nodig hebben en graad III hematomen meer dan 3 maanden nodig hebben om te verdwijnen. Vandaar dat een classificatie op basis van CT-bevindingen een arts kan helpen bij het voorspellen van de uitkomst van een patiënt.
Conservatieve behandeling met inbegrip van bedrust en analgetica zijn aangewezen bij de meeste patiënten met buikwandbloedingen. Hoewel de meeste zichzelf beperken omdat de bloeding meestal stopt zonder interventie, vertonen sommige patiënten een aanzienlijke morbiditeit en het totale sterftecijfer wordt gerapporteerd op 4%. Chirurgisch ingrijpen of transkatheter arteriële embolisatie wordt aanbevolen wanneer conservatieve behandeling faalt. In ons geval werd een conservatieve behandeling toegepast omdat de CT-bevindingen niet wezen op een actieve bloeding.