Geschiedenis van de casus
Miss X, een 20-jarig meisje, 2e in geboortevolgorde, een ingenieursstudente die in een hostel woont, en afkomstig uit een stedelijke omgeving, werd verwezen naar onze polikliniek Psychiatrie van de afdeling Otorhinolaryngologie voor een gedetailleerde beoordeling en behandeling. Onderzoek van de voorgeschiedenis bracht aan het licht dat zij de laatste 5 maanden een constante angst had ontwikkeld voor het inslikken van vast/semi-vast voedsel en pillen, na een verslikkingsincident dat zich voordeed tijdens haar avondmaal bestaande uit “chappatis (brood) met zwarte gram curry”, een van de meer algemeen bereide voedingsmiddelen in ons land. Voorafgaand aan het incident was ze gestrest vanwege examens en enkele familieproblemen. Ze vertelde dat ze tijdens het verstikkingsincident plotseling het gevoel had dat er etensresten in haar keel waren blijven steken. Ze begon een abnormaal gevoel te krijgen dat niet wegging door water te drinken. Daarop kreeg ze negatieve automatische gedachten, zoals dat ze zou stikken en dat niemand haar zou helpen. Ze kreeg een paniekaanval die werd gekenmerkt door hevige angst met hartkloppingen, zweten, ademhalingsmoeilijkheden en rusteloosheid, samen met een gevoel van naderend onheil.
Haar medeklasgenoten brachten haar binnen 15-20 minuten met spoed naar de spoedafdeling van een nabijgelegen privé-ziekenhuis. Tegen de tijd dat ze daar aankwam, was haar angst echter aanzienlijk afgenomen en na een gedetailleerd onderzoek van haar keel door de coassistent otorinolaryngologie, zonder resultaat, werd ze ontslagen. Na aankomst in de herberg had ze echter opnieuw het gevoel dat er iets vastzat in haar keel en begon ze zich even ongerust te voelen. Omdat ze niet kon slapen en weer hetzelfde verstikkende gevoel had, werd ze opnieuw opgenomen in hetzelfde ziekenhuis, maar er werd geen fysiologische of organische oorzaak gevonden. Ondanks herhaaldelijk advies van de behandelende artsen over haar onredelijke angst bleef zij angst houden. Binnen een week begon ze bang te worden telkens wanneer ze voedsel te eten kreeg en dacht ze dat ze zou stikken in het voedsel, wat leidde tot ernstige angst en weigering om te eten. Haar ouders bezochten verschillende otorinolaryngologen, maar er kon geen organische oorzaak worden gevonden. Geleidelijk aan verslechterde haar toestand verder. Zij begon vast en halfvast voedsel te weigeren en schakelde over op vloeibaar voedsel zoals vruchtensappen en soepen. Later begon ze zelfs te twijfelen aan het feit dat vruchtensappen misschien fijne resten bevatten (bijv. zaden enz.) die haar kunnen verstikken en begon ze die ook te vermijden. Zij onderzocht elk voedingsmiddel nauwkeurig alvorens het te eten en soms gebruikte zij zelfs een zeef om te controleren of er geen fijne resten in zaten of om het voedsel te vermalen. Als gevolg van dit gedrag waren er herhaaldelijk woordenwisselingen thuis, die tot een aanzienlijke verstoring van het gezin leidden. Zij weigerde terug te gaan naar de universiteit of haar studie voort te zetten en was bang een angstaanval te krijgen als zij alleen in het pension verbleef en te worden gestikt. Binnen twee maanden verloor zij ongeveer 7-8 kg aan gewicht. Ze was volledig in beslag genomen door haar angst in verband met slikken en ze maakte zich niet druk om haar examens en familiezaken in deze periode. Tegen die tijd begon ze ook depressieve symptomen te vertonen, zoals aanhoudende alomtegenwoordige droefheid, anhedonie, zich hulpeloos voelen, ideeën van waardeloosheid, laag gevoel van eigenwaarde en verminderde slaap. Om deze redenen bezocht zij aanvankelijk de afdeling Otorhinolaryngologie van ons centrum en na uitsluiting van alle organiciteit (zowel klinisch onderzoek als bariumslik brachten geen obstructieve pathologie aan het licht) werd zij naar ons doorverwezen. Er was geen voorgeschiedenis van suïcidale ideaties, wanen of hallucinaties of een voorgeschiedenis van angst voor een ander specifiek object of situatie. Er was geen voorgeschiedenis van constante preoccupatie met lichaamsbeeld of gewichtsgerelateerde kwesties of een eerdere stemmingsepisode. De familiegeschiedenis onthulde een disfunctioneel gezin waarin haar vader een alcoholist was sinds de kindertijd van de patiënte, die haar moeder fysiek mishandelde onder invloed van alcohol. Haar moeder bleek een chronische depressieve ziekte te hebben samen met een gegeneraliseerde angststoornis, maar ze kreeg hiervoor nooit counseling. Er werd echter geen geschiedenis van fysiek/seksueel misbruik van de patiënte gerapporteerd.
Bij het onderzoek van de mentale status was de patiënte alert en georiënteerd, met een constante preoccupatie met een buitensporige angst om te stikken als ze voedsel at. Het inzicht bleef behouden, d.w.z. dat zij aannam dat haar angst irrationeel, onlogisch en voornamelijk psychologisch was en instemde met behandeling. Een diagnose van specifieke fobie “verslikfobie” samen met een comorbide matige depressieve episode werd overwogen. Ze werd gestart met Escitalopram 10 mg en benzodiazepinen (Clonazepam 0,25 mg BD). Persoonlijkheidsbeoordeling met behulp van de International Personality Disorder Examination (IPDE) toonde cluster B trekken van emotioneel instabiele borderline type. Na 2 weken verbeterden haar symptomen die op een depressie wezen met bijna 60%, maar haar fobie voor het eten of doorslikken van voedsel bleef hetzelfde: ze vermaalde zelfs alle tabletten en nam ze dan in met water. Zij werd toen, met haar toestemming, opgenomen voor gedragstherapie. De hiërarchie van voedingsmiddelen die angst veroorzaken werd in kaart gebracht met de subjectieve eenheid van distress (SUD). Samen met progressieve spierontspanningsoefeningen en de juiste psycho-educatie met betrekking tot gedragstherapie, werden tweewekelijkse sessies gestart met het voedingsmiddel met de minste SUD. Haar werd gevraagd het voedingsmiddel te eten in aanwezigheid van de therapeut en haar angst onder ogen te zien. Na aanvankelijke weerstand als gevolg van overmatige angst, begon ze de sessies uit te voeren zoals beschreven. Na 10 sessies ontwikkelde ze zelfvertrouwen en begon ze dagelijks soortgelijke sessies thuis uit te voeren. Clonazepam werd gestopt binnen een week na het begin van de gedragstherapie. In totaal werden 25 sessies gevolgd en aan het einde van de 3 maanden rapporteerde ze zeer minimale of geen angst tijdens het eten. In de daaropvolgende sessies werden gezinskwesties besproken. Haar vader werd in het behandelingsnetwerk opgenomen en er werd gezinstherapie gepland. Ondanks de aanhoudende familiale problemen thuis, waren de symptomen van de verstikkingsfobie niet teruggekeerd na 12 maanden follow-up en werd Escitalopram vervolgens gestopt.