In hun 10-minuten consult beschrijven Samanta et al hoe te
handelen met een 45-jarige vrouw met een drie maanden durende
progessief verergerende polyarthralgie. Wij nemen aan dat het artikel
niet voldoende informatie bevat die van waarde zou kunnen zijn voor huisartsen, die
onzeker zijn over de noodzaak van verwijzing, of vrezen dat zij
een belangrijke diagnose zouden kunnen missen.
Allereerst is de uitspraak dat eenvoudige artralgie moet worden
overwogen als er geen klinische kenmerken van actieve ontsteking zijn,
misleidend. Samanta et al houden er geen rekening mee dat veel chronische polyarticulaire ziekten zich meestal sluipend presenteren met
weinig objectieve bevindingen gedurende langere tijd. Het beste voorbeeld is het
syndroom van Sjogren, waarbij de gemiddelde tijd tussen het begin van de symptomen en de diagnose 8-9
jaar bedraagt. Omgekeerd kunnen aandoeningen als fibromyalgie, depressie of hypothyreoïdie elke inflammatoire of niet-inflammatoire systemische
ziekte imiteren.
Benadrukt moet worden dat slechts enkele ziekten een enkele
beschrijvende bevinding hebben die in essentie diagnostisch is en de clinicus
zou “shotgun” laboratoriumtests moeten vermijden. De geschiedenis en het lichamelijk
onderzoek zullen 75-80% van de voor de diagnose benodigde informatie aan het licht brengen.
In de meeste gevallen gebruikt de clinicus een combinatie van verschillende variabelen om het aantal diagnostische mogelijkheden
te beperken. Deze variabelen omvatten:
acuteness, distributie en temporele patroon van gewrichtsbetrokkenheid en
karakteristieke extra-articulaire kenmerken. Aanvullende aanwijzingen kunnen worden afgeleid
uit de leeftijd, het geslacht en de raciale achtergrond van de patiënt.
De meest waarschijnlijke diagnoses bij vrouwen van 40-50 jaar die zich met
polyartralgie presenteren, zijn gegeneraliseerde artrose, reumatoïde artritis (RA)
en fibromyalgie. Primaire Sjogren´s is de tweede meest voorkomende autoimmuun
ziekte in deze leeftijdsgroep. Een andere diagnose dan RA moet worden overwogen bij
patiënten met rugpijn, asymmetrische, migrerende of grootgewrichts
artritis, DIP-gewrichtsbetrokkenheid, huiduitslag, nierziekte, RF-negativiteit,
leukopenie, hypocomplementemie, of geen errosies op röntgenfoto’s na vele
maanden van ziekte.
De behandeling moet zich richten op de onderliggende oorzaak. Bij chronische
polyarthralgie van onbekende oorsprong is het gebruik van eender welk ontstekingsremmend geneesmiddel
meestal niet doeltreffend. Een betere optie dan NSAID’s of eenvoudige pijnstillers
zijn psychotherapie of antidepressiva.
Ten slotte lijken Samanta et al te hebben verzuimd te benadrukken dat “rode
vlaggen” niet alleen systemische kenmerken omvatten, maar ook ernstige pijn in rust of
s nachts die onophoudelijk erger wordt over een periode van dagen of weken.
Deze kenmerken kunnen wijzen op de mogelijkheid van ernstige onderliggende pathologie,
zoals een bottumor. Ernstige pijn en invaliditeit bij een patiënt met
gegeneraliseerde reumatische aandoeningen zijn kwesties die ook dringend
aandacht behoeven en waarvoor diensten in een ziekenhuis nodig kunnen zijn.
Met vriendelijke groet,
Michal R Pijak
consultant reumatoloog
[email protected]
Frantisek Gazdik
research fellow
Afdeling Klinische Immunologie,
Instituut voor Preventieve en Klinische Geneeskunde,
833 01 Bratislava, Slowakije
Belangenverstrengeling:
Dr. Pijak heeft sprekersvergoedingen ontvangen van lokale vestigingen van Fournier en Pharmacia.