Pre-operatieve klaring

Pre-operative clearance

Overview

Perioperative risk of death

Preoperative patient questionnaire

Preoperative laboratory testing

Approach to preoperative cardiac risk assessment

Pre-operatieve klaring Op het web

Meest recente artikelen

Meest geciteerde artikelen

Review articles

CME Programs

Powerpoint slides

Images

Ongoing Trials at Clinical Trials.gov

US National Guidelines Clearinghouse

NICE Guidance

FDA on Pre-operative clearance

CDC on Pre-operative clearance

Pre-operatieve klaring in het nieuws

Blogs over Pre-operatieve klaring

Richtlijnen voor ziekenhuizen die Pre-operatieve klaring uitvoeren

Richtlijnen voor ziekenhuizen die Pre-operatieve klaring

Risicocalculatoren en risicofactoren voor preoperatieve klaring

Editor-in-Chief: C. Michael Gibson, M.S., M.D. ; Medewerkend hoofdredacteur: Mohammed A. Sbeih, M.D. ; Kashish Goel, M.D.

Klik hier voor Preoperatieve Cardiale Risicobeoordeling
Voor een afdrukbare checklist voor preoperatieve cardiale work up klik hier

Overzicht

Het doel van de preoperatieve klaring (Preoperatieve medische beoordeling) is om de algemene medische toestand van de patiënt te beoordelen om eventuele niet-herkende co-morbide ziekten te identificeren en de toestand van de patiënt voor de procedure te optimaliseren. De preoperatieve medische beoordeling helpt de artsen te beslissen of de patiënt geschikt is voor de voorgestelde operatie volgens de risicocategorie van de patiënt, en helpt hen ook de factoren te identificeren die het risico op complicaties voor de patiënt kunnen verminderen en de best mogelijke aanbevelingen te doen voor de postoperatieve zorg.Preoperatieve opheldering begint gewoonlijk met het identificeren van het type operatie dat moet worden uitgevoerd en de risicocategorie van de patiënt die deze operatie nodig heeft.

Perioperatief risico op overlijden

Patiënten kunnen op basis van hun preoperatieve medische beoordeling in verschillende risicocategorieën worden ingedeeld. Dit helpt de artsen te beslissen of de patiënt geschikt is voor de voorgestelde operatie of ingreep, en de factoren te identificeren die het risico voor de patiënt kunnen verminderen. Er zijn veel factoren die het risico op perioperatieve complicaties, waaronder overlijden, kunnen beïnvloeden.

• Anesthesie

Hoewel de moderne anesthesie veilig is, varieert het risico op chirurgische complicaties afhankelijk van het type anesthesie (algehele of regionale anesthesie). De factoren van de patiënt en de chirurgische factoren zijn belangrijkere risicovoorspellers voor postoperatieve complicaties. De classificatie van de American Society of Anesthesiologists (ASA) is een voorspeller van de perioperatieve mortaliteit. Zij voorspelt ook de cardiale en pulmonaire morbiditeit. ASA-classificatie

Class	Systemic disturbance	Mortality rate
1	Gezonde patiënt zonder ziekte buiten het chirurgisch proces	<0.03%
2	Milde tot matige systemische ziekte veroorzaakt door de chirurgische aandoening of door andere pathologische processen	0,2%
3	Zware ziekte die de activiteit beperkt maar niet arbeidsongeschikt is	1.2%
4	Zeer ernstig ziekteproces dat een constante bedreiging vormt voor het leven	8%
5	Moribulaire patiënt die naar verwachting 24 uur niet zal overleven met of zonder operatie	34%
E	Suffix om een spoedoperatie aan te geven voor elke klasse	Verhoogd

• Type operatie

Peri-operatief risico op complicaties varieert naargelang het type operatie.

• Leeftijd van de patiënt

Uit sommige onderzoeken blijkt dat het risico van een operatie toeneemt naarmate de leeftijd vordert.

• Noodprocedures

Bij spoedprocedures kan het risico op complicaties twee tot vier keer zo groot zijn, of zelfs nog groter dan bij oudere patiënten.

• Pulmonale factoren

Er zijn verschillende pulmonale factoren die het risico op complicaties bij chirurgische patiënten kunnen verhogen, deze kunnen zijn:

• Sigaret roken.
• Respiratoire aandoeningen.
• Aandoenlijke röntgenfoto’s van de borstkas of bevindingen bij lichamelijk onderzoek.
• Thoracale of bovenbuikchirurgie.
• Morbide obesitas.
• Langer dan 60 jaar.

• Cardiale factoren

Er zijn verschillende cardiale factoren die het risico op complicaties bij chirurgische patiënten kunnen verhogen, deze kunnen zijn:

• Historie van prothesekleppen.
• Geschiedenis van reumatische koorts.
• Congestief hartfalen.
• Arrhithmia.

Preoperatieve vragenlijst voor patiënten

In het algemeen is het algehele risico van een operatie bij gezonde personen uiterst laag.

Geschiedenis

• De patiënt moet worden gevraagd naar zijn leeftijd. In sommige studies werd een klein verhoogd operatierisico gevonden bij een hogere leeftijd van de patiënt. Het sterftecijfer voor de meeste chirurgische ingrepen neemt lineair toe met de leeftijd als gevolg van een toenemend aantal comorbiditeiten bij hogere leeftijd.

• De patiënt moet worden gevraagd of hij als kind een voorgeschiedenis had van:

• Hartziekten, onregelmatige hartslag, hartruis of reumatische koorts.
• Luchtwegaandoeningen, zoals astma, bronchitis of emfyseem.
• Kortademigheid, angina of benauwdheid op de borst.
• Hypertensie of hypotensie.
• Geest in ademnood, hoesten.
• Leverziekten, geelzucht of hepatitis.
• Mastro-intestinale problemen of indigestie.
• Diabetes.
• Stoornissen van de schildklier.
• Nierproblemen.
• zwakte of gevoelloosheid in de ledematen.
• aanvallen of black-outs.
• bloedingsstoornissen.
• afwijking in de bloedstolling.
• Arthritis of gewrichtspijn.

• De patiënt moet worden gevraagd naar:

• Eventuele allergieën voor voedsel of medicijnen.
• Een lijst van alle medicijnen die hij momenteel gebruikt, met inbegrip van vrij verkrijgbare geneesmiddelen en steroïde verbindingen. Niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen worden in verband gebracht met :een verhoogd risico op perioperatieve bloedingen.
• Alle andere medische aandoeningen in het verleden.
• Erdere operaties of anesthesie.
• Zwangerschapstoestand.
• Eventuele problemen bij een eerdere operatie als gevolg van anesthesie.

• De patiënt moet worden gevraagd wanneer hij voor het laatst heeft gegeten of gedronken op de dag van de operatie.
• De patiënt moet worden gevraagd naar zijn lengte en gewicht. Studies hebben aangetoond dat zwaarlijvigheid geen risicofactor is voor de meeste nadelige postoperatieve uitkomsten, met uitzondering van diep veneuze trombose en longembolie. Sommige hartchirurgiestudies hebben echter hogere complicatiepercentages voor zwaarlijvige patiënten aangetoond, zoals een langer verblijf in het ziekenhuis, wondinfecties en langdurige mechanische beademing.
• De patiënt moet worden gevraagd naar zijn inspanningscapaciteit, patiënten met een onbeperkte inspanningstolerantie hebben over het algemeen een laag risico op postoperatieve complicaties. Die patiënten :kunnen twee blokken op vlak terrein lopen zonder symptomen,
• De patiënt moet worden gevraagd of hij sigaretten rookt, hoeveel pakjes per dag en sinds hoeveel jaar.
• De patiënt moet worden gevraagd of hij alcohol drinkt. Er is een verhoogd risico op postoperatieve complicaties bij patiënten die regelmatig alcohol misbruiken.
• De patiënt moet naar zijn familiegeschiedenis worden gevraagd.

Preoperatieve laboratoriumtesten

De Amerikaanse vereniging van anesthesisten raadt routinematige preoperatieve laboratoriumtesten af bij afwezigheid van klinische indicaties . In specifieke omstandigheden kunnen selectieve tests aangewezen zijn, zoals bij patiënten met onderliggende ziekten of risicofactoren die hun risico op chirurgische complicaties zouden verhogen. Ook bij specifieke chirurgische ingrepen met een hoog risico moeten deze tests worden uitgevoerd. Als er geen significante verandering is in de klinische toestand van de patiënt, kan het veilig zijn om testresultaten te gebruiken die in de afgelopen vier maanden zijn uitgevoerd.Deze tests omvatten:

1. Compleet bloedbeeld (CBC): Bloedarmoede kan zich voordoen bij asymptomatische patiënten en komt vaak voor na een grote operatie. Het postoperatieve sterftecijfer kan worden voorspeld door het preoperatieve hemoglobinegehalte. Een CBC-test moet worden gedaan bij:

• Patiënten van 65 jaar of ouder.
• Patiënten die een grote operatie ondergaan.
• Jongere patiënten die een grote operatie ondergaan waarbij een aanzienlijk bloedverlies wordt verwacht.
• Patiënten met een voorgeschiedenis die op bloedarmoede wijst.

2. Nierfunctietest (RFT): Serum creatinine concentratie moet worden besteld voor patiënten ouder dan 50 jaar die intermediaire of hoog risico operaties ondergaan, ook moet het worden besteld als hypotensie waarschijnlijk is, of als nefrotoxische medicatie zal worden gebruikt. Milde tot matige nierinsufficiëntie is gewoonlijk asymptomatisch. Doseringsaanpassing van sommige medicijnen kan nodig zijn als de patiënt nierinsufficiëntie heeft.

3. Elektrolyten: Het wordt niet aanbevolen om routinematig te doen als de patiënt geen voorgeschiedenis van elektrolytenafwijking heeft.

4. Bloedglucose: Diabetes verhoogt het operatierisico bij patiënten die vasculaire chirurgie of coronaire bypass grafting ondergaan . Routinematige meting van bloedglucose wordt niet aanbevolen voor gezonde patiënten vóór de operatie, aangezien uit sommige studies is gebleken dat onverwachte abnormale bloedglucoseresultaten niet vaak van invloed zijn op het perioperatieve beheer.

5. Leverfunctietests (LFT): Het wordt niet aanbevolen deze test routinematig uit te voeren, tenzij de patiënt een voorgeschiedenis van leverziekte heeft .

6. Hemostasetests: Het wordt niet aanbevolen om routinematig protrombinetijd (PT) of gedeeltelijke tromboplastinetijd (PTT) bloedtesten te doen, tenzij de patiënt een bloedingsstoornis of een ongewone bloedingsneiging heeft . Sommige artsen hebben voorgesteld om alle patiënten te testen die een gemiddeld tot hoog risico operaties ondergaan. Dit voorkomt dat artsen vergeten de patiënten naar hun bloedingsgeschiedenis te vragen. De bloedingstijd is niet nuttig om het risico van perioperatieve bloedingen te beoordelen.

7. Urineonderzoek: Dit wordt gewoonlijk gedaan om een infectie van de urinewegen op te sporen, die wondinfectie kan veroorzaken na de operatie, vooral bij prothesechirurgie. Als de test positief is, moet de patiënt worden behandeld met antibiotica en onverwijld doorgaan met de operatie. Sommige studies hebben aangetoond dat er geen vermindering van het risico van postoperatieve wondinfectie is als de patiënt vóór de operatie met antibiotica wordt behandeld, en daarom is het niet geïndiceerd om elke patiënt vóór de operatie op infectie van de urinewegen te testen.

8. Zwangerschapstests: Zwangere vrouwen kunnen specifieke perioperatieve behandeling nodig hebben, dit omvat specifieke anesthesie teqnieken. Een electieve operatie kan worden geannuleerd of uitgesteld bij zwangere vrouwen. De Amerikaanse vereniging van anesthesisten beveelt aan dat artsen een zwangerschapstest overwegen voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Veel instellingen eisen een zwangerschapstest voor alle vrouwen in de vruchtbare leeftijd vóór de operatie.

9. Elektrocardiogram (EKG): Dit moet worden gedaan om een recent myocardinfarct (MI) op te sporen, waarvan bekend is dat het in verband wordt gebracht met een verhoogde chirurgische morbiditeit en mortaliteit , ook kan het belangrijk zijn als basislijn om te worden vergeleken met die postoperatief. In het algemeen kan het EKG alleen een slechte indicator zijn voor postoperatieve cardiale complicaties. De richtlijnen 2007 van het American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) inzake perioperatieve cardiovasculaire evaluatie stellen dat het ECG niet nuttig is bij asymptomatische patiënten die procedures met een laag risico ondergaan. Ook de European Society of Cardiology 2009 preoperatieve richtlijnen bevelen geen ECG aan bij patiënten zonder risicofactoren. Volgens de 2007 ACC/AHA richtlijnen wordt de 12-lead ECG aanbevolen voor de volgende patiënten:

• Patiënten die gepland zijn om vasculaire chirurgie te ondergaan en ten minste een van de volgende klinische risicofactoren hebben:

• Ischemische hartziekte.
• Gecompenseerd of eerder hartfalen.
• Cerebrovasculaire ziekte.
• Diabetes.
• Nierinsufficiëntie.

Het wordt minder sterk aanbevolen om een ECG uit te voeren bij patiënten die zijn ingepland voor een vasculaire operatie en geen klinische risicofactoren hebben.

• Patiënten bij wie een intermediair-risico-operatie is gepland en bij wie hart- en vaatziekten, perifeer vaatlijden of cerebrovasculaire aandoeningen bekend zijn.Het wordt minder sterk aanbevolen een ECG uit te voeren bij patiënten bij wie een intermediair-risico-operatie is gepland en bij wie ten minste één klinische risicofactor aanwezig is.

10. Röntgenfoto van de borstkas (röntgenfoto van de borstkas): Het wordt niet aanbevolen deze test routinematig uit te voeren voor de operaties bij gezonde patiënten. Uit vele studies is gebleken dat een abnormale röntgenfoto van de borstkas vaak kan voorkomen, vooral bij oudere personen. Volgens het American College of Physicians (ACP) moet deze test worden gedaan als er op grond van de voorgeschiedenis of het lichamelijk onderzoek van de patiënt een cardiopulmonale aandoening wordt vermoed, ook bij patiënten ouder dan 50 jaar die een abdominale aorta-aneurysmaoperatie of een operatie aan de bovenbuik/thorax ondergaan. De American Heart Association (AHA) beveelt preoperatieve röntgenfoto’s van de borstkas aan bij patiënten met morbide obesitas (BMI ≥40 kg/m2).

11. Longfunctietest (PFT): Deze test wordt alleen aanbevolen voor patiënten met dyspnoe of andere abnormale klinische bevindingen van de ademhaling, zoals verminderde ademgeluiden, verlengde expiratoire fase, rales, rhonchi, of piepende ademhaling .

Thrombo-embolieprofylaxe

Thrombo-embolie na orthopedische chirurgie kan op vergelijkbare wijze worden verminderd met aspirine of rivaroxaban ref>Anderson, David R.; Dunbar, Michael; Murnaghan, John; Kahn, Susan R.; Gross, Peter; Forsythe, Michael; Pelet, Stephane; Fisher, William; Belzile, Etienne; Dolan, Sean; Crowther, Mark; Bohm, Eric; MacDonald, Steven J.; Gofton, Wade; Kim, Paul; Zukor, David; Pleasance, Susan; Andreou, Pantelis; Doucette, Steve; Theriault, Chris; Abianui, Abongnwen; Carrier, Marc; Kovacs, Michael J.; Rodger, Marc A.; Coyle, Doug; Wells, Philip S.; Vendittoli, Pascal-Andre (2018-02-21). “Aspirine of Rivaroxaban for VTE Prophylaxis after Hip or Knee Arthroplasty”. New England Journal of Medicine. 378 (8): 699-707. doi:10.1056/NEJMoa1712746. ISSN 0028-4793.</ref>.

http://www.askdrwiki.com/mediawiki/index.php?title=Preoperative_Clearance

http://www.asahq.org/

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2146059/

http://circ.ahajournals.org/content/116/17/e418.full.pdf+html