NEW YORK – Ongeveer 25% van de preadolescente kinderen met aandachtstekortstoornis/hyperactiviteitstoornis heeft impulsieve reactieve agressie, een veel voorkomende maar tot nu toe naamloze comorbiditeit die aandacht en therapie verdient, aldus Robert L. Findling, MD.
Het benadrukken van de reactieve component aan dit gedragsprobleem, zei hij: “Ze zien er goed uit totdat iemand op school tegen ze opbotst. Ze hebben geen stemmingsstoornis. Ze hebben een reactiviteitsstoornis.”
Thinglass/Thinkstock Wanneer ze worden geprovoceerd, zijn deze kinderen snel woedend en vertonen ze snel fysieke agressie, maar de gevolgen van dit gedrag kunnen ernstiger zijn als ze onbehandeld blijven tot in de adolescentie, aldus Dr. Findling, directeur van kinder- en jeugdpsychiatrie, en Leonard en Helen R. Stulman Professor in kinder- en jeugdpsychiatrie, Johns Hopkins Universiteit, Baltimore. Bij oudere kinderen is de kans groter dat deze agressie zich ontwikkelt tot roofzuchtig gedrag dat zich kan verankeren en een groter obstakel kan vormen voor een normale aanpassing. Het is dit risico dat Dr. Findling ertoe bracht de diagnose en behandeling op jonge leeftijd aan te moedigen.
Het probleem is dat er geen geaccepteerde terminologie is om clinici aan te moedigen kinderen met dit gedrag te identificeren en te beginnen met de behandeling. De term gedragsstoornis is in het verleden gebruikt, maar Dr. Findling zei dat zorg geleverd voor gedragsstoornis niet vergoed wordt. Dit kan een van de redenen zijn dat agressief reactief gedrag van ADHD over het hoofd wordt gezien – hoewel behandeling waarschijnlijk het resultaat op lange termijn verbetert.
“Ik wou dat ik hier een magisch label voor had, maar dat heb ik niet,” zei Dr. Findling. Hij beweerde echter dat de meeste clinici die met kinderen met ADHD werken, bekend zijn met dit soort gedrag. Sterker nog, clinici “worstelen hier elke dag mee. We zien deze kinderen allemaal, en zij zijn vaak de meest gestoorde kinderen in onze praktijken,” zei hij op een pediatrische psychofarmacologie update gehouden door de American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
Dit gedrag moet niet verward worden met de agressie die geassocieerd wordt met stemmingsstoornissen, zoals disruptieve stemmingsstoornis (DMDD) of bipolaire ziekte, volgens Dr. Findling. Kinderen met DMDD, bijvoorbeeld, zijn chronisch prikkelbaar of boos. Hoewel bipolaire stoornispatiënten met agressief gedrag niet noodzakelijkerwijs boos zijn tussen de episoden, hebben ze ook aanhoudende stemmingsstoornissen.
In tegenstelling hiermee vertonen preadolescente kinderen met ADHD die episoden van agressie hebben, een symptoom dat veel vaker voorkomt bij mannen dan bij vrouwen, geen andere stemmingsstoornissen. Bovendien worden de episoden van impulsieve, reactieve agressie uitgelokt. Ze vereisen een waargenomen belediging, bedreiging, of soortgelijke trigger.
Hoewel veel van deze kinderen episodes van impulsief agressief gedrag blijven vertonen, zelfs met een effectieve behandeling voor andere ADHD-symptomen, zei Dr. Findling: “Het goede nieuws is dat er behandelingen zijn voor agressie.” Naast psychosociale ondersteuning gericht op het verminderen van agressief gedrag, omvatten deze, zodra de diagnose is gesteld, het aanpassen van ADHD-behandelingen om zich beter te richten op symptomen van episodische agressie. Indien nodig, zijn therapieën waarvan bekend is dat ze agressie behandelen, zoals atypische antipsychotica, anticonvulsiva, of lithium ook opties.
Dr. Findling bekeek één oudere dubbelblinde studie die methylfenidaat in verband bracht met een vermindering van agressie bij kinderen met een gedragsstoornis, maar zei dat hij gelooft dat er geen garantie is voor een respons van welke behandeling dan ook. In plaats daarvan adviseerde hij empirische strategieën voor symptoombestrijding en het in gedachten houden van de baten-risicoverhouding bij het overwegen van behandelingen die een hoge last van bijwerkingen met zich meebrengen.
De eerste stap naar behandeling is echter het erkennen van het probleem.
“Naar mijn mening, wat ontbreekt is de nosologie voor deze kinderen,” zei Dr. Findling. Een evidence-based label zal helpen het bewustzijn van het probleem te vergroten en meer uitgebreide klinische studie aan te moedigen, zei hij.
“Deze kinderen zijn niet zeldzaam en ze zijn echt aangetast. Het is hartverscheurend, want als je met ze praat als ze nog klein zijn, weten ze wat mensen van ze denken. Ze weten dat hun leraren hen niet mogen. Ze weten dat hun ouders denken dat ze slecht zijn. Ze weten dat hun leeftijdsgenoten bang voor hen zijn, en dat ze geen vrienden kunnen maken,” zei hij. Er is echter een mogelijkheid om deze problemen om te keren als de behandeling vroeg wordt gestart.
“Als je ze ouder ziet worden, zie je ze littekens krijgen,” voegde hij eraan toe.
Dr. Findling meldde financiële banden met tal van farmaceutische bedrijven.