Reconstructieve chirurgie

Definitie

Reconstructieve chirurgie is een vorm van plastische chirurgie. Ze wordt uitgevoerd om abnormale structuren van het lichaam een nieuwe vorm te geven om de functie en het uiterlijk te verbeteren. Reconstructieve chirurgie is een ander soort plastische chirurgie dan cosmetische chirurgie, die wordt uitgevoerd om normale structuren van het lichaam opnieuw vorm te geven om het uiterlijk en het gevoel van eigenwaarde van een patiënt te verbeteren.

Doel

De doelen van reconstructieve chirurgie zijn om abnormale structuren van het lichaam opnieuw vorm te geven, om de functie te verbeteren en/of om een persoon een normaler uiterlijk te geven. De abnormale structuren van het lichaam die tijdens reconstructieve chirurgie worden gecorrigeerd kunnen het resultaat van geboorteafwijkingen, ontwikkelingsafwijkingen, trauma of verwonding, besmetting, tumoren, of ziekte zijn. De drie meest uitgevoerde reconstructieve operaties in de Verenigde Staten zijn tumorablatie (verwijdering) en reconstructie, handchirurgie, en borstreconstructie.

Voorzorgsmaatregelen

Reconstructieve chirurgie mag niet worden uitgevoerd bij patiënten die niet gezond genoeg zijn om een chirurgische ingreep onder algehele narcose te doorstaan. Mensen met ernstige diabetes, een auto-immuunziekte zoals AIDS, of een onderdrukt immuunsysteem mogen geen reconstructieve chirurgie ondergaan. Dit type operatie is ook gecontra-indiceerd bij patiënten met een voorgeschiedenis van overmatig roken, zwaarlijvigheid, slechte wondgenezing, abnormale littekenvorming en/of een bloedingsstoornis. Vrouwen die zwanger zijn, mogen geen reconstructieve chirurgie ondergaan. Patiënten die recent bestraald zijn (over het algemeen in de laatste drie tot zes maanden) mogen geen chirurgische ingrepen ondergaan waarbij deze weefsels betrokken zijn. Recent bestraald weefsel is zeer vatbaar voor infectie en heeft een slechtere wondgenezing.

In sommige gevallen is het na tumorverwijderingsoperaties noodzakelijk om het aangetaste weefsel te controleren op herontwikkeling van de tumor. Patiënten die dit type postoperatieve bewaking nodig hebben, mogen geen verdere reconstructieve operaties ondergaan, omdat deze operaties de resultaten van beeldvormingstechnieken (röntgen, computertomografie of magnetische resonantiebeeldvorming) die worden gebruikt om de terugkeer van de tumor te controleren, kunnen vertroebelen.

Patiënten met een allergie voor collageen, rundvlees of rundvleesproducten mogen geen collageeninjecties krijgen.

Beschrijving

De meest uitgevoerde reconstructieve operaties bij kankerpatiënten zijn borstreconstructie, herstel van rijtwonden, littekenrevisie en tumorverwijdering.

Borstreconstructie

Borstreconstructieve operaties kunnen worden uitgevoerd als onderdeel van de procedure om de borst te verwijderen (immediatemastectomie ). Ze kunnen ook worden uitgevoerd als een afzonderlijke procedure na herstel van een mastectomie (uitgestelde). Er zijn twee soorten borstreconstructies: autogene reconstructies met vrije kleppen en borstimplantaten.

Autogene reconstructies met vrije kleppen maken gebruik van weefsel uit een ander deel van het lichaam om de gereconstrueerde borst te vormen. Deze categorie van borstreconstructie omvat de technieken die TRAM (transversale rectus abdominis myocutane), LD (latissimus dorsi) en VRAM (verticale rectus abdominis myocutane) flappen worden genoemd. Deze namen verwijzen naar de plaats waar het weefsel voor de reconstructie vandaan wordt gehaald. In 2001 is TRAM, waarbij weefsel uit het abdominale gebied wordt genomen, de meest gebruikelijke borstreconstructieprocedure in de Verenigde Staten.

Bij borstimplantaten wordt een kunstmatig voorwerp in het lichaam geplaatst om de vorm en grootte van de natuurlijke borst na te bootsen. Het implantaat is meestal een met zout water of siliconen gevuld zakje. Wegens de gezondheidsproblemen die veel vrouwen na siliconenborstimplantaten hebben gemeld, is deze techniek niet meer zo wijdverbreid als vroeger, vooral voor reconstructieve operaties.

Laceratieherstel

Laceratieherstel omvat het herstel van grote wonden veroorzaakt door het verwijderen van grote tumoren, of tumoren die met de huid in verband worden gebracht. Het omvat ook het chirurgisch herstel van wonden die niet of niet goed genezen. Herstel van wonden kan worden onderverdeeld in vier algemene categorieën: directe sluiting, huidtransplantaten, weefselexpansie en flapchirurgie.

Directe sluiting (hechtingen) wordt gewoonlijk alleen uitgevoerd op wonden die niet erg diep onder het huidoppervlak zitten en die aan weerszijden van de wond rechte randen van de huid hebben. Het primaire doel bij directe sluiting is een permanente sluiting van de wond met een minimum aan littekenvorming.

Huidtransplantaten worden gebruikt voor wonden die breed en moeilijk of onmogelijk direct te sluiten zijn. Bij deze techniek wordt gezonde huid weggenomen van een plaats op de patiënt (de donorplaats) en gebruikt om de plaats van de wond te bedekken. De huid groeit terug op de donorplaats, maar de kleur komt vaak niet overeen. De donorplaats wordt zo gekozen dat hij het best past bij de kleur van de huid die nodig is in het transplantatiegebied.

Weefselexpansie wordt gebruikt om extra huid te laten groeien door de huid op te rekken in de buurt van de plaats waar de huid nodig zal zijn. Een kleine opblaasbare ballon wordt onder de huid geplaatst naast het gebied waar de huid zal worden verwijderd. Na verloop van tijd wordt deze ballon langzaam gevuld met zout water totdat de huid de gewenste grootte heeft bereikt. De chirurgische ingreep waarbij huid verloren gaat, wordt dan uitgevoerd en gesloten met de extra huid die tijdens het proces van weefselexpansie is gevormd. Het grote voordeel van weefselexpansie is dat de op deze manier gegroeide huid verbonden blijft met de oorspronkelijke bloed- en zenuwtoevoer, zodat het risico van gevoelsverlies in het gebied van de wond sterk wordt verminderd. Ook zijn de littekens die het gevolg zijn van weefselexpansie over het algemeen minder opvallend dan die van huidtransplantaten of huidflappen. Een laatste voordeel van deze methode is de bijna perfecte overeenkomst in kleur die deze huid biedt.

Bij een flapoperatie wordt een deel van het levende weefsel, met zijn bloedtoevoer, uit een deel van de patiënt genomen en verplaatst naar het gebied waar het nodig is. Bij de meeste flapoperaties blijft één uiteinde van de flap verbonden met de oorspronkelijke bloedtoevoer, zodat het gevoed blijft terwijl het groeit om de wond te genezen. In gevallen waarin de flap volledig wordt verwijderd en naar een ander deel van het lichaam wordt getransplanteerd, omvat de operatie het opnieuw verbinden van alle kleine bloedvaten van het flapweefsel met de bloedvaten van de nieuwe locatie (microchirurgie). Flapchirurgie heeft het voordeel dat zowel vorm als functie hersteld kunnen worden in delen van het lichaam die huid, vet, spieren en/of skelet verloren hebben. De meest uitgevoerde flapoperaties zijn de hierboven besproken autogene borstreconstructies. Maar deze procedure wordt in het hele lichaam met veel succes toegepast.

Littekenrevisies

Veel kankerpatiënten hebben littekenvorming die het gevolg is van hun specifieke vorm van kanker of van het aantal of de ernst van de chirurgische ingrepen of bestralingen die zij hebben ondergaan. In sommige van deze gevallen kunnen operaties worden ondernomen om het litteken, of de littekens, te minimaliseren of een nieuwe vorm te geven. De meeste artsen zullen aanbevelen om een litteken ten minste een jaar te laten genezen alvorens een littekenrevisie aan te bevelen. Maar in extreme gevallen van verlies van mobiliteit, verhoogde gevoeligheid of ontstoken en geïrriteerde littekens die niet reageren op topische steroïdencrèmes, kan dit tijdschema worden verkort.

Tenzij kan worden aangetoond dat het litteken bijdraagt tot een medische aandoening of een vermindering van de fysieke functie, wordt een littekenrevisieoperatie door de meeste verzekeringsmaatschappijen beschouwd als een cosmetische ingreep die niet wordt gedekt door een verzekeringsprestatie. De meest voorkomende reden voor littekenrevisie om te worden geclassificeerd als een reconstructieve in plaats van een cosmetische ingreep is een verlies van mobiliteit van spieren of gewrichten veroorzaakt door het litteken.

De meest voorkomende procedure voor littekenrevisie wordt Z-plastie genoemd. Bij deze ingreep wordt het oude litteken verwijderd en worden de twee zijden van de wond in een z-vorm gesneden die de natuurlijke lijnen en contouren van de omringende huid moet volgen. Deze z-vormige wond wordt vervolgens gesloten met hechtingen. Andere littekenrevisieprocedures zijn huidtransplantaties en flapoperaties. Z-plastie is de minst waarschijnlijke van deze ingrepen die door de verzekering wordt gedekt.

Tumorverwijdering

De chirurgische procedure die wordt gebruikt om een tumor te verwijderen, wordt door de chirurg gekozen op basis van het type en de grootte van de tumor. Andere factoren die van invloed zijn op de chirurgische techniek die wordt gekozen voor het verwijderen van de tumor zijn: de plaats van de tumor in het lichaam; de kans op terugkeer van de tumor op deze of een andere plaats in het lichaam; en het ontwikkelingsstadium van zowel de tumor zelf als de onderliggende kanker.

Huidkanker wordt over het algemeen verwijderd door het wegsnijden (excisie) van het kankergezwel in de huid, waarbij de wond wordt gesloten met hechtingen of zelf genezing wordt gelaten. Bij grote of uitgezaaide huidkankers kan een grote operatie met huidtransplantaten of huidflapoperaties nodig zijn. Voor huidkankers in het gezicht kan Moh’s chirurgie met primaire of flapsluiting worden uitgevoerd.

Voorbereiding

De voorbereiding op een reconstructieve operatie hangt af van het soort operatie dat moet worden uitgevoerd. Sommige reconstructieve operaties kunnen poliklinisch worden uitgevoerd. Deze ingrepen vereisen slechts een plaatselijke verdoving en een zeer geringe voorbereiding van de patiënt, afgezien van voorlichting over de risico’s, de mogelijke resultaten en de alternatieven voor de operatie. Andere reconstructieve operaties worden als grote ingrepen beschouwd. Deze vereisen ziekenhuisopname, een algehele verdoving en veel uitgebreidere counseling en bespreking van mogelijke alternatieven.

Medicijnen op recept die de uitvoering van reconstructieve chirurgie kunnen hinderen, moeten ongeveer twee weken voor de operatie worden gestaakt, tenzij de chirurg anders adviseert. Deze geneesmiddelen omvatten alle geneesmiddelen die met de verdoving kunnen interfereren of die bloedingen kunnen verhogen. Geneesmiddelen die zonder recept verkrijgbaar zijn, zoals aspirine en niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAIDS), mogen ten minste één week voor de operatie niet worden ingenomen, tenzij de arts die de operatie zal uitvoeren hiervoor toestemming heeft gegeven. Patiënten die een operatie ondergaan waarvoor algehele anesthesie nodig is, zal worden gevraagd niet meer te eten na middernacht voorafgaand aan de operatie, en niet te drinken ten minste acht uur voor de operatie. Het doel hiervan is ervoor te zorgen dat de maag leeg is terwijl de patiënt buiten bewustzijn is. Anders zou de maaginhoud in de longen kunnen terechtkomen en complicaties bij de operatie of het herstel kunnen veroorzaken.

Bij ingrepen met huidflappen kan de patiënt worden gevraagd bloed af te staan voor eventueel gebruik bij een latere transfusie.

Bij weefselexpansie-ingrepen hangt de tijd die nodig is voor de weefselexpansie af van de hoeveelheid weefsel die moet aangroeien om de wond goed te kunnen sluiten. Dit kan een kwestie van dagen tot enkele weken zijn.

Psychologische en emotionele voorbereiding is belangrijk bij reconstructieve chirurgie om de verwachtingen van de patiënt te managen. De patiënt mag geen cosmetisch perfecte resultaten verwachten. Een volledig begrip van zowel de beperkingen als de voordelen van deze operatie is noodzakelijk voor een succesvol resultaat.

Nazorg

De nazorg van een patiënt die een reconstructieve operatie heeft ondergaan, is afhankelijk van de operatie, de algehele gezondheid van de patiënt en het wondverzorgingsproces. Sommige poliklinische ingrepen vereisen weinig nazorg, afgezien van een vervolgonderzoek om het succes van de ingreep te bepalen. Voor andere ingrepen kan een uitgebreide ziekenhuisopname nodig zijn, gevolgd door uitgebreide fysiotherapie. Roken moet worden vermeden, omdat dit kan leiden tot vertraagde wondgenezing en een hoger risico op complicaties, waaronder infectie.

Procedures met huidflappen of -transplantaten vereisen zorgvuldige controle in de eerste dagen na de operatie om ervoor te zorgen dat er een goede bloedcirculatie plaatsvindt. Verband en drainagebuisjes blijven minstens een dag zitten.

Littekens kunnen gedurende een maand of langer rood en verheven zijn en jeuk veroorzaken. Veel mensen merken dat ontsteking of ernstige jeuk van postoperatieve littekens wordt verminderd, of volledig verdwijnt, door plaatselijke behandelingen met vitamine E of steroïdale crèmes.

Na het verwijderen van de tumor hebben veel patiënten vervolgbehandelingen en medische beeldvorming nodig om ervoor te zorgen dat de tumor zich niet opnieuw ontwikkelt.

Risico’s

De risico’s van alle reconstructieve operaties zijn infectie, bloeding, een ontsierend litteken, onjuiste wondsluiting en bijwerkingen van de anesthesie. Complicaties bij borstlapreconstructie zijn onder meer ongewone stevigheid van het vetweefsel (vetnecrose), gedeeltelijk verlies van de flap, vochtophoping onder de plaats van de flap en spierzwakte (met inbegrip van buikhernia’s) op de plaats van de donor. Bij borstimplantaten omvatten complicaties de vorming van vezelig weefsel rond een implantaat, scheuren of lekken van het implantaat, of verplaatsing van het implantaat van de beoogde plaats.

Normale resultaten

Het normale resultaat van een reconstructieve operatie is een patiënt die als gevolg van de operatie beter in staat is te functioneren en/of een beter lichaamsbeeld heeft. Een normaal resultaat hangt ook af van de realistische doelen en verwachtingen van de patiënt. De patiënt moet begrijpen dat het gevoel en het uiterlijk van het gereconstrueerde gebied zullen worden verbeterd, niet volledig hersteld in een niet-aangetaste toestand.

Aantastbare resultaten

Een abnormaal resultaat van een reconstructieve operatie is een patiënt die langdurige gezondheidscomplicaties ondervindt als gevolg van de operatie. Een ander abnormaal resultaat is een patiënt die lijdt onder een verslechtering van het vermogen om te functioneren en/of een verlies van zelfvertrouwen heeft als gevolg van het verlies van gevoel of littekenvorming waarmee dergelijke ingrepen gepaard kunnen gaan.

Zie ook Borstkanker

Bronnen

BOOKS

Berger, Karen J., and John Bostwick III. De beslissing van een vrouw: Breast Care, Treatment and Reconstruction, 3rd ed. St. Louis, MO: Quality Medical Publishing, 1998.

Kimberly, Henry A., and Penny Heckaman. The Plastic Surgery Sourcebook. Lincolnwood: NTC/Contemporary Publishing, 1999.

ORGANISATIES

American Society of Plastic Surgeons Plastic Surgery Educa tional Foundation. 444 E. Algonquin Rd., Arlington Heights, IL 60005. (888) 4-PLASTIC. <http://www.plasticsurgery.org>.

The Foundation for Reconstructive Plastic Surgery. <http://www.frps.org>.

OTHER

Borstreconstructie. 23 juli 2001 <http://www.vanhosp.bc.ca/html/women_breast.html>.

Paul A. Johnson, Ed.M.

KEY TERMS

Cosmetische chirurgie

Een vorm van plastische chirurgie die wordt uitgevoerd om normaal weefsel te veranderen om het uiterlijk van dat weefsel te verbeteren.

Flapchirurgie

-Een procedure waarbij een deel van levend weefsel van een deel van het lichaam van een patiënt naar een ander deel wordt verplaatst om vorm en/of functie te herstellen op de beoogde plaats.

Plastische chirurgie

-Een soort chirurgie die wordt uitgevoerd om de fysieke kenmerken van een patiënt te veranderen. Deze medische discipline is onderverdeeld in cosmetische chirurgie en reconstructieve chirurgie.