Review of Paraphilias
Parafilieën zijn, per definitie, afwijkende seksuele voorkeuren. Ze worden beschreven als afwijkend omdat ze interfereren met dyadisch, wederzijds bevredigend seksueel gedrag (bijv. de travestiet die geen interesse heeft in seksuele relaties met partners omdat hij eigenlijk alleen opgewonden wordt door het dragen van vrouwenkleding) of omdat ze gepaard gaan met dwingende seksuele activiteit (bijv. pedofilie, seksueel sadisme). De diagnose van een parafilie kan op drie manieren worden gesteld. Personen kunnen als parafiel worden gediagnosticeerd wanneer zij zelf een dergelijke voorkeur aangeven, hoewel patiënten deze informatie gewoonlijk niet vrijwillig verstrekken en zorgvuldige ondervraging nodig zal zijn. Patiënten kunnen als parafiel worden gediagnosticeerd wanneer zij een positieve fallometrische testuitslag hebben van een gerenommeerd fallometrisch laboratorium met gepubliceerde of beschikbare gevoeligheids- en specificiteitsgegevens (zie onderstaande discussie). Personen kunnen ook worden gediagnosticeerd als parafiel wanneer zij gedrag vertonen dat redelijkerwijs niet kan worden verklaard door andere psychiatrische diagnoses.
Er zijn een aantal specifieke parafilieën die zijn geïdentificeerd. Onderzoek heeft aangetoond dat wanneer personen aan één parafilie lijden, zij doorgaans aan meerdere parafilieën zullen lijden; gemiddeld zal een parafiele patiënt aan twee of drie parafilieën lijden, hoewel één ervan doorgaans de centrale organiserende parafilie zal zijn.
Het is praktisch gezien niet mogelijk om een patiënt vragen te stellen over elke mogelijke parafiele voorkeur. Wij stellen voor dat in wezen de meest voorkomende en de meest lastige of verontrustende parafilieën de onderwerpen zijn van routine-onderzoek voor personen van wie wordt beweerd dat zij zich seksueel hebben misdragen. Veel parafilieën zullen zich typisch presenteren met specifieke cognitieve vervormingen; we stellen voor dat naast de seksuele interesse, patiënten gevraagd wordt naar de aan- of afwezigheid van deze cognitieve vervormingen omdat deze het doelwit van behandeling zullen worden.
Parafilieën worden bijna uitsluitend bij mannen gevonden. Wanneer een vrouw problematisch seksueel gedrag zou hebben vertoond, moet worden gezocht naar niet-parafiele verklaringen voor dat gedrag.
Exhibitionisme wordt gedefinieerd als een seksuele voorkeur voor het blootstellen van de eigen genitaliën. Exhibitionisten zullen gewoonlijk proberen dit gedrag te vertonen op een manier die kan worden verklaard; ze kunnen bijvoorbeeld later beweren dat ze in het openbaar aan het plassen waren in plaats van hun genitaliën bloot te geven, of ze kunnen beweren dat hun badjas openviel net op het moment dat ze de voordeur openden. Exhibitionisten vertonen dit gedrag vaak en herhaaldelijk. Het cruciale punt voor exhibitionisten is vaak het observeren van de gezichtsuitdrukking van hun slachtoffers. Soms zullen exhibitionisten verklaren dat ze genieten van de verbazing of de schok op het gezicht van hun slachtoffers. Op andere momenten zullen zij beweren dat de uitdrukking op de gezichten van de slachtoffers er een was van bewondering voor de genitale organen van de exhibitionist. De cognitieve vervorming of vervormingen die typisch met dit gedrag gepaard gaan, omvatten de overtuiging dat het slachtoffer onder de indruk zal zijn van de organen van de exhibitionist en seksuele betrekkingen met hem zal willen hebben.
Exhibitionisten kunnen ook lijden aan pedofilie; u moet de exhibitionist vragen naar de leeftijd en het geslacht van zijn slachtoffers en opmerken of de exhibitionist bezig was met dit gedrag in de buurt van een park, speeltuin, school, enz.
Voyeurisme wordt gedefinieerd als een seksuele voorkeur voor het observeren van anderen, meestal volwassen vrouwen, die bezig zijn met intieme activiteit (bijv, baden, uitkleden, of bezig zijn met seksueel gedrag). Niet zelden hebben voyeurs ook belangstelling voor erotiek in zijn verschillende vormen. Zij kunnen gesofisticeerde technologie gebruiken om hun doel te bereiken en moeten hierover worden ondervraagd (b.v. video-opnameapparatuur in badkamers, op schoenen gemonteerde glasvezelcamera’s). Een van de kritieke vragen bij de beoordeling van een voyeur is of het voyeuristisch gedrag het primaire belang van de dader was, of dat de voyeur in feite een onderliggend dwangmatig seksueel belang heeft en zijn heimelijke observatie(s) van vrouwen plaatsvond(n) in het kader van de voorbereiding van dwangmatig seksueel gedrag (“rape planning”).
Frotteurisme en toucheurisme zijn verwante niet-vrijwillige seksuele voorkeuren; de frotteur heeft belang bij het wrijven van zijn lichaam, meestal zijn genitaliën, tegen een niet-instemmend, meestal volwassen vrouwelijk, slachtoffer. Meestal wrijft de frotteur zijn genitaliën tegen de billen van een volwassen vrouw, en dit gebeurt meestal in een relatief kleine ruimte, waar de handeling kan worden gerationaliseerd (bv. in een overvolle metro). Toucheurs hebben een seksuele voorkeur voor het zonder toestemming seksueel aanraken van een andere persoon, meestal een volwassen vrouw. Meestal zullen zij, opnieuw in een overvolle of krappe ruimte, hun hand langs de billen of de borsten van een vrouw strijken. Een significante minderheid van frotteurs en toucheurs heeft een onderliggende dwingende seksuele interesse; zij moeten hierover worden ondervraagd.
Personen die zich presenteren met een geschiedenis van het aantrekken van vrouwelijke kleding kunnen een onderliggende genderidentiteitsstoornis hebben of kunnen travestietische fetisjisme hebben. Een overzicht van de evaluatie van personen met een genderidentiteitsstoornis valt buiten het bestek van dit hoofdstuk. Deze personen lijden niet aan een parafilie. Travestie fetisjisten zijn personen wiens seksuele voorkeur bestaat uit masturberen terwijl ze vrouwenkleren dragen. Deze personen zijn meestal heteroseksuele mannen, maar zijn meestal hyposeksueel in termen van relaties met anderen. Zij raken seksueel opgewonden door het gevoel van het dragen van vrouwenkleding, vaak onderkleding, lingerie of panty’s. Travestie kan voorkomen bij personen die ook masochisme of sadisme hebben; travestie-fetisjisten moeten worden ondervraagd over deze parafilieën.
Pedofilie wordt gedefinieerd als een seksuele voorkeur voor prepuberale kinderen. Hebefilie wordt gedefinieerd als een seksuele voorkeur voor puberende kinderen. De meerderheid van pedofielen en hebefielen heeft een voorkeur voor minderjarigen van verschillend geslacht; een significante minderheid heeft een voorkeur voor minderjarigen van hetzelfde geslacht, en een andere significante minderheid is in feite biseksueel in hun voorkeur. Pedofiele en hebefiele personen zullen zich niet zelden bezighouden met activiteiten die hen in contact brengen met kinderen; zij moeten nauwkeurig worden ondervraagd over beroeps- of nevenactiviteiten, zoals betrokkenheid bij Big Brothers, de padvinderij, het besturen van een schoolbus, kampen, dagopvang, jeugdorganisaties, enz. Cognitieve vervormingen die typisch zijn voor pedofielen en hebefielen zijn onder meer de overtuiging dat het slachtoffer geïnteresseerd was in, genoot van, of seksueel genot beleefde als gevolg van het seksuele contact. Pedofielen en hebephiles zullen soms vertellen dat ze zich gecontroleerd of verleid voelden door het kind of de jongere en kunnen zelfs geloven dat hun gedrag nuttig was voor het kind. Pedofielen en hebefielen moeten ook worden ondervraagd over hun relaties met volwassen vrouwen; niet zelden zoeken deze personen alleenstaande moeders op die kinderen hebben binnen de voorkeursleeftijd van de pedofiel of hebefiel, om toegang te krijgen tot die kinderen.
Personen die zich inlaten met seksueel geweld met volwassen vrouwen vormen een heterogene groep. Deze patiënten vallen langs een continuüm, van diegenen die zich grotendeels schuldig maken aan antisocialiteit of psychopathie, soms vergemakkelijkt of ontremd door hoge niveaus van geuite woede en/of drugsvergiftiging, tot personen die fundamenteel parafiel zijn. In de mate dat patiënten die dwangmatig seksueel gedrag hebben vertoond met volwassen vrouwen geen bewijs hebben van antisocialiteit of psychopathie, moet gezocht worden naar bewijs van een onderliggende parafilie. Een aantal cognitieve vervormingen zijn waargenomen bij personen die betrokken zijn bij seksueel dwanggedrag met volwassen vrouwen; deze personen hebben meestal een vijandige houding ten opzichte van man-vrouw relaties, hebben de neiging om substantiële achterdocht en wantrouwen te tonen ten opzichte van vrouwen en hun bedoelingen of verbale uitingen, en/of geven het slachtoffer de schuld (bijvoorbeeld suggereren dat omdat het slachtoffer een kort rokje droeg of ’s avonds laat op stap was, zij in feite uit was op een dergelijke seksuele interactie). Aan de parafiele kant van dit spectrum staan patiënten met seksueel sadisme (soms met begeleidende necrofilie, een seksuele voorkeur voor seksuele interactie met een overledene). Personen die zich bezighouden met gedwongen seksueel gedrag met volwassen vrouwen moeten worden ondervraagd over hun belang bij macht en controle over hun slachtoffers en het toebrengen van pijn, vernedering of lijden. Meer bepaald moet de opwindingswaarde van de voornoemde handelingen worden ondervraagd; seksueel sadisten verliezen soms hun erectie wanneer het slachtoffer onvoldoende pijn, vernedering of lijden ondervindt. Sommige seksueel sadisten zullen een slachtoffer pijn, vernedering of lijden toebrengen zonder openlijk seksueel gedrag te vertonen – zij kunnen ervoor kiezen om gewoon te masturberen en later aan hun daden te denken. Seksueel sadisten moeten ook ondervraagd worden over hun seksueel gedrag met “instemmende” partners; niet zelden zullen deze personen seksueel gedrag met hun partners vertonen op een manier die door de partners als onbehouwen of onpersoonlijk wordt omschreven. Personen met een dwingende of sadistische seksuele belangstelling geven vaak, om onduidelijke redenen, de voorkeur aan anale seksuele activiteit. Niet zelden willen zij zich ook bezighouden met bondage of verwante activiteiten met instemmende partners, of doen zij dat ook. Interesse in binden, snijden, verbranden, penetratie, en wurging met de hand of door middel van ligatuur moet ook worden onderzocht. Personen met necrofilische belangstelling kunnen een beroeps- of hobbymatige belangstelling hebben waardoor zij in contact komen met overledenen (bijv. werk bij begrafenisondernemingen), en dit moet worden onderzocht.