Een tienermeisje dat stierf aan een hartstilstand veroorzaakt door constipatie na acht weken zonder een stoelgang werd voor haar dood door zeven verschillende instanties in de steek gelaten.
Tragische Emily Titterington, 16, had een fobie om naar het toilet te gaan en stond erom bekend dat ze tot twee maanden lang geen ontlasting liet lopen.
Haar onderzoek vorige maand hoorde hoe ze langer dan ooit was gegaan zonder zichzelf te ontlasten toen ze in februari 2013 in haar huis in St Austell, Cornwall, in elkaar zakte.
Een post-mortem onthulde dat Emily een “enorme uitbreiding van haar dikke darm” had, veroorzaakt door een opeenhoping van ontlasting, die haar borstholte had samengedrukt en haar organen had verplaatst.
Maar een serious case review naar haar dood onthulde dat professionals niet handelden omdat ze geloofden dat Emily’s ouders haar ziekte hadden “verzonnen” of “opgewekt”.
Er werd niets gedaan om de tiener te helpen, ondanks het feit dat zeven instanties bij haar betrokken waren in de drie jaar voordat ze instortte.
De ouders vonden dat deskundigen haar problemen niet begrepen, aldus het onderzoek, terwijl instanties in het hele land worden aangespoord om te leren van de zaak.
Het beschuldigde deskundigen ervan niet goed naar Emily te hebben geluisterd, wat betekende dat “de stem van het kind niet werd gehoord of toegankelijk was” en geen professional wist wat Emily zelf “dacht dat haar het meest zou helpen in het leven”.
Emily, die thuisonderwijs kreeg, woonde in een landelijk gebied met haar ouders in een “vaste, onbetwiste gezinsdynamiek” die “moeilijk” was om mee te werken, aldus de evaluatie.
Voorzitter van de Raad voor de Kinderbescherming van Cornwall (SCB), John Clements, zei: “De hypothese is dat de moeder haar eigen emotionele problemen had, en als gevolg daarvan, welke relatie er ook bestond met haar dochter, een aantal aandoeningen bij haar dochter veroorzaakte.
“Er wordt niet gesuggereerd dat dit opzettelijk was en we begrijpen niet echt de volledige omstandigheden”.
Emily werd in de aanloop naar haar dood door een aantal medische professionals gezien, maar had geweigerd naar het ziekenhuis te gaan.
In de serious case review werd vastgesteld dat er een gebrek aan continuïteit was in het hele gezondheidszorgsysteem en “geen duidelijke klinische leider om haar chronische gezondheidsprobleem aan te pakken”.
Mr. Clements zei dat er een aantal aanbevelingen waren gedaan, waaronder werken om ervoor te zorgen dat de stem van een kwetsbaar kind wordt gehoord.
“Het laatste wat we ooit willen is dat iets als dit opnieuw gebeurt,” zei hij.
Aan het eind van de driedaagse hoorzitting oordeelde lijkschouwer Dr. Emma Carlyon dat haar dood volledig te voorkomen was.
Tijdens een verhalend vonnis zei ze: “Ik accepteer het standpunt dat dit een te voorkomen dood was.
“De feiten zijn dat Emily niet de behandeling kreeg die ze nodig had en een 16-jarig meisje zou niet mogen sterven aan constipatie.
“Er was iets mis met de driehoek patiënt, ouder, arts waardoor ze niet de zorg kreeg die ze nodig had.”