Volgens de American Heart Association hebben momenteel 6,5 miljoen Amerikanen hartfalen en worden er jaarlijks meer dan 670.000 gevallen gediagnosticeerd.
De diagnose van hartfalen is in de eerste plaats een klinische diagnose, gebaseerd op de voorgeschiedenis en het lichamelijk onderzoek, die van oudsher is gedefinieerd door de diagnostische criteria van Framingham uit 1948. In de diagnostische normen van Framingham zijn belangrijke en minder belangrijke criteria vastgelegd. Voor de diagnose hartfalen moet een patiënt ofwel aan twee belangrijke criteria voldoen, ofwel aan één belangrijk criterium plus twee minder belangrijke criteria.
Major criteria omvatten paroxysmale nachtelijke dyspneu, orthopneu, verhoogde vena jugularis druk, S-3 galop, pulmonale rales, en cardiomegalie of pulmonaal oedeem op röntgenfoto’s van de borstkas. Minder belangrijke criteria zijn bilateraal oedeem in de onderste ledematen, nachtelijke hoest, dyspneu bij gewone inspanning, hepatomegalie, pleurale effusie en tachycardie (≥120 slagen/min).
De ernst van het hartfalen kan worden bepaald aan de hand van de functionele classificatie van de New York Heart Association, stadia I tot en met IV (tabel 1). Zodra de diagnose hartfalen klinisch is gesteld, wordt meestal een aantal onderzoeken verricht, zoals elektrocardiogram, echocardiogram, B-type natriuretisch peptide (BNP) en inspanningstests, om de diagnose verder te onderbouwen en de oorzaak te onderzoeken.
Zodra de diagnose is gesteld, kunnen alle gevallen van hartfalen worden geclassificeerd als systolisch, diastolisch, of gecombineerd systolisch/diastolisch van aard. Het identificeren van de systolische versus diastolische aard van hartfalen is van cruciaal belang voor klinisch management en coderingsdoeleinden. Zonder deze informatie kunnen geen juiste therapeutische beslissingen worden genomen en zal de codering niet de werkelijke ernst van de ziekte of de zorgkosten van de patiënt weerspiegelen. Kwaliteits- en andere prestatiemetingen kunnen ook nadelig worden beïnvloed. De systolische/diastolische aard van hartfalen moet bij elke opname worden gedocumenteerd in het dossier en op de probleemlijst worden opgenomen of bijgewerkt.
Het vaststellen van de systolische/diastolische aard van hartfalen kan gemakkelijk worden gedaan met echocardiografie. Als de diagnose hartfalen is gesteld, duidt een ejectiefractie (EF) onder normaal (<55%) op systolisch hartfalen. Bij diastolisch hartfalen is de EF normaal (55% tot 70%) of verhoogd (>70%). Op het echocardiogram kunnen andere parameters van diastolische disfunctie worden vastgesteld. Gecombineerd systolisch/diastolisch hartfalen is herkenbaar aan een lage EF (systolische disfunctie) samen met enkele van deze andere diastolische parameters.
Nieuwere beschrijvende termen zijn ook aanvaardbaar voor het identificeren en coderen van het systolische/diastolische onderscheid: hartfalen met gereduceerde ejectiefractie (HFrEF) voor systolisch en hartfalen met behouden ejectiefractie (HFpEF) voor diastolisch. Andere aanvaardbare omschrijvingen zijn hartfalen “met lage EF” of “met verminderde systolische functie” voor systolisch hartfalen en “behouden systolische” of “behouden ventriculaire” functie voor diastolisch hartfalen. Soortgelijke beschrijvende termen zijn ook aanvaardbaar voor systolische of diastolische functie.
Het vaststellen van de acuïteit van hartfalen is net zo belangrijk als het bepalen of het systolisch of diastolisch is, maar acuïteit heeft geen invloed op de codering als de systolische/diastolische aard niet wordt gedocumenteerd. Documenteer altijd duidelijk en consequent in het medisch dossier als er sprake is van een acute exacerbatie of decompensatie van chronisch hartfalen, zelfs als het om een lichte vorm van hartfalen gaat.
Mogelijke indicatoren die wijzen op decompensatie van hartfalen zijn onder andere een verergering van de symptomen (bijv, toenemende kortademigheid, gewichtstoename, oedeem), gebruik van een IV-diureticum zoals furosemide (zelfs één dosis) of verhoogde orale dosering, pulmonale rales, pulmonale congestie/oedeem op röntgenfoto’s van de borstkas, nieuwe of toenemende pleurale effusie, behoefte aan extra zuurstof, en een BNP-waarde hoger dan 500 pg/mL of een pro-BNP-waarde hoger dan 3.000 pg/mL.
In afwezigheid van decompensatie draagt stabiel asymptomatisch chronisch hartfalen ook bij aan de ernst en de vergoeding, zelfs als er geen gerelateerde behandeling nodig is anders dan voortzetting van de gebruikelijke thuismedicatie. Dit is echter alleen het geval als de systolische/diastolische aard van het hartfalen van de patiënt wordt vastgesteld.
Medicare’s diagnose-gerelateerde groep (DRG) betalingssysteem classificeert veel diagnoses (waaronder hartfalen) in DRG’s met toenemende niveaus van ernst, verwachte verblijfsduur (LOS), en vergoeding om hogere kosten van zorg te dekken op basis van de aanwezigheid van bepaalde comorbide aandoeningen (CC’s) of belangrijke comorbide aandoeningen (MCC’s). Deze comorbide aandoeningen worden door CMS statistisch bepaald. Een DRG zonder CC of MCC heeft een lagere ernst, een kortere verwachte LOS, en een lagere terugbetaling. Een DRG met één of meer MCCs heeft de hoogste ernst, LOS, en terugbetaling. DRG’s met een of meer CC’s maar geen MCC’s liggen daar ergens tussenin.
De International Classification of Diseases, Tenth Revision, Clinical Modification (ICD-10-CM), identificeert vele soorten hartfalen (zie voorbeelden in tabel 2), maar het is het belangrijkst om de acuity en het systolische/diastolische onderscheid te specificeren. Ongespecificeerd hartfalen (bijv. “CHF”) of gewoon “hartfalen” zonder verdere beschrijving krijgt code I50.9, die geen bijdrage levert aan de classificatie van de ernst van de ziekte.
Andere typen hartfalen die worden geïdentificeerd met ICD-10-CM-codes maar geen significante classificatie van de ernst van de ziekte hebben (niet-CC’s), zijn onder meer biventriculair, rechts, eindstadium en high-output hartfalen. Wanneer deze worden gediagnosticeerd, moeten ook de systolische/diastolische aard en de acuactiviteit worden gedocumenteerd. Peripartum hartfalen krijgt een obstetrische code voor peripartum cardiomyopathie met een hoge geassocieerde ernst van ziekte (MCC).
Linker ventrikel (of linker hart) falen wordt toegewezen aan een code die een CC is, maar geen specificiteit voor acuiteit heeft. Daarom moeten bij acuut linkerhartfalen zowel de acuïteit als de systolische/diastolische aard worden gedocumenteerd. Niet-gespecificeerde valvulaire hartinsufficiëntie of -ziekte wordt toegewezen aan codes voor endocarditis. Daarom moet worden beschreven welke klep is aangetast en of er sprake is van stenose, regurgitatie of beide om verkeerde classificatie te voorkomen. Reumatische valvulaire hartinsufficiëntie of -ziekte kan onafhankelijk correct worden gecodeerd.
Alle vormen van hartfalen die in het dossier worden gedocumenteerd, moeten worden gecodeerd om een volledig beeld te geven van de toestand van de patiënt. Bijvoorbeeld, documentatie van acuut diastolisch rechterhartfalen zou twee codes krijgen: een voor acuut rechterhartfalen (niet-CC) en een voor acuut diastolisch hartfalen (MCC).
Wanneer een patiënt zowel hartfalen als hypertensie heeft, wordt voor coderingsdoeleinden aangenomen dat het om hypertensieve hartziekte gaat, tenzij uitdrukkelijk anders vermeld door de arts, en wordt eerst een combinatiecode uit categorie I11 (hypertensieve hartziekte) toegewezen, gevolgd door codes voor het type (de typen) hartfalen en hypertensie. Als de patiënt ook een chronische nierziekte heeft, wordt het verband tussen deze ziekte, hypertensie en hartfalen ook verondersteld en wordt eerst een code uit categorie I13 (hypertensieve hartziekte en chronische nierziekte) toegewezen, gevolgd door codes voor alle drie de aandoeningen.
Als voorbeeld, voor chronisch diastolisch hartfalen en essentiële hypertensie, worden de volgende codes in deze volgorde toegekend: I11.0 (hypertensieve hartziekte met hartfalen), I50.32 (chronisch diastolisch hartfalen), I10 (hypertensie).
Samengevat is hartfalen een klinische diagnose op basis van tekenen, symptomen en lichamelijke bevindingen. De diastolische/systolische aard en acuraatheid van het hartfalen moeten in alle gevallen worden vastgesteld. Bij systolisch hartfalen is de EF lager dan 55%; een EF van 55% en hoger is diastolisch falen. HFrEF en HFpEF zijn aanvaardbare omschrijvingen van respectievelijk systolisch en diastolisch hartfalen. Identificeer en documenteer altijd elke acute exacerbatie of decompensatie ten opzichte van de uitgangstoestand, zelfs als deze mild is.