Anal Cancer Incidence & Risk Factors
Anal cancer is zeldzaam in de algemene bevolking, maar neemt sterk toe onder bepaalde groepen mensen, met name mensen die besmet zijn met HIV, mannen die seks hebben met mannen (MSM), vrouwen met baarmoederhalskanker, tabaksrokers, en mensen die immuungecompromitteerd zijn als gevolg van orgaantransplantaties, steroïdengebruik, of het gebruik van alle medicijnen die het immuunsysteem onderdrukken (Roberts, 2017) (Gaisa, 2014). De percentages zijn vooral hoog onder MSM die besmet zijn met hiv en onder zwarte mannen, die een hoger percentage hiv-infectie hebben.
In een studie onder Noord-Amerikanen bleek dat de incidentie van anale kanker per 100.000 persoonsjaren varieerde van 131 voor hiv-geïnfecteerde MSM tot 46 bij andere hiv-geïnfecteerde mannen en 30 bij hiv-geïnfecteerde vrouwen; de incidentie bij MSM is sterk gecorreleerd met de hiv-epidemie (GAisa, 2014). Er zijn elk jaar ongeveer 7000 nieuwe gevallen van anale kanker in de VS en de 5-jaarsoverleving is 65,7%. Er is geen routinescreening op de ziekte, zelfs niet bij mensen met een hoog risico, en de ziekte wordt (in de VS) niet gedekt door de verzekering, zoals screening op baarmoederhalskanker dat wel wordt. Als gevolg daarvan wordt een diagnose van anale kanker vaak uitgesteld totdat de ziekte is gevorderd, wat resulteert in een hoog ziektecijfer dat zou kunnen worden voorkomen (Leeds, 2016). Gegevens en studies over anale kanker zijn meestal gericht op anaal plaveiselcelcarcinoom (ASCC), de meest voorkomende anale kanker.
Rol van HPV in anale kanker
Er is het afgelopen decennium veel onderzoek gedaan naar ASCC en het seksueel overdraagbare Humaan Papilloma Virus (HPV). HPV-gerelateerde kankers omvatten baarmoederhalskanker, anale kanker, orofaryngeale kanker (mond- en keelkanker) en peniskanker. Een recente studie schatte de wereldwijde incidentie van HPV-geassocieerde kankers in 2012 op 630.000 nieuwe gevallen dat jaar en 35.000 daarvan waren anale kanker (De Martel, 2017). Een andere studie naar de wereldwijde incidentie van anale kanker per land wees uit dat deze significant toenam bij mannen en vrouwen in landen met een hoger inkomen, zoals Australië, Canada, Denemarken, Frankrijk, Italië, Nederland, het VK en de VS, terwijl deze alleen toenam bij vrouwen in Colombia, Estland, de Russische Federatie, Slowakije en Zwitserland.
Het risico op anale kanker is het hoogst bij degenen die een persistente of chronische HPV-infectie hebben. Persisterende HPV wordt vaak geassocieerd met HIV-infectie, receptieve anale geslachtsgemeenschap, meerdere seksuele partners, onbeschermde seks en een voorgeschiedenis van HPV-gerelateerde genitale kanker. In Noord-Amerika zijn de percentages anale kanker hoger onder mensen met hiv en veel hoger onder hiv-positieve MSM.
Hoewel HPV-infectie onder de algemene bevolking extreem gewoon is geworden, wissen de meeste mensen het na verloop van tijd uit hun lichaam door de reactie van hun immuunsysteem (Shridhar, 2015, CA). Hoe langer de duur van een HPV-infectie, hoe groter de kans dat deze leidt tot cellulaire veranderingen die anale intra-epitheliale neoplasie (AIN) worden genoemd, en later tot anale kanker. Een meta-analyse heeft geconcludeerd dat hoog-risico HPV de oorzaak is van anale kanker. Maar het is ook waarschijnlijk dat de progressie van AIN tot anale kanker verband houdt met immunosuppressie. Men vermoedt dat HIV-infectie, evenals andere immuuncompromitterende aandoeningen, HPV-persistentie indirect bevorderen als gevolg van onderdrukking van het immuunsysteem. CD4 is een type witte bloedcel dat actief is in de immuunrespons, en studies wijzen uit dat een lage CD4-telling bij HIV-positieve personen een risicofactor is voor AIN en invasieve anale kanker.
Voortdurend gebrek aan screeningsnormen voor anale kanker
Decennia van PAP-testscreening bij vrouwen om precancereuze veranderingen in baarmoederhalscellen op te sporen, is direct gecorreleerd met een significante afname van baarmoederhalskanker. De afgelopen twee decennia werd vermoed dat het gebruik van anale PAP-tests op dezelfde manier AIN zou kunnen opsporen, voordat de cellulaire veranderingen in het anale epitheel zich tot kanker ontwikkelen. Medische genootschappen hebben echter nog steeds geen normen vastgesteld voor anale kankerscreening; ook al concludeerde een evaluatie van 2014 door zeven instanties dat het gunstig kan zijn. Praktijkpatronen van infectieziektespecialisten suggereren dat anale dysplasie screening van hoog-risico personen gebruikelijk wordt, maar alleen het AIDS Institute van het New York State Department of Health heeft formele screeningrichtlijnen opgesteld voor HIV-positieve personen.
Het AIDS Institute beveelt routinematig jaarlijks onderzoek van de anus aan bij alle HIV-geïnfecteerde volwassenen en cytologische (pap) tests bij HIV-positieve patiënten met een hoger risico, zoals mannen die seks hebben met mannen (MSM), degenen met een voorgeschiedenis van genitale infectie, en vrouwen met cervicale of vulvar-dysplasie (Shrindhar, 2015). Het AIDS Institute verwijst ook naar bijgewerkte richtlijnen voor hiv-positieve patiënten die in mei 2018 zijn geplaatst door de AIDS Info-website van het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services (HHS), waarin staat dat positieve cytologie follow-up met HRA vereist en dat zichtbare laesies moeten worden gebiopteerd. De bijgewerkte HHS-richtlijnen gaan ook in op de behandeling van AIN.
Current AIN and Anal Cancer Treatment Standards
Die anale kanker diagnosticeren en behandelen, waarschuwen zorgverleners om tekenen van anale kanker (d.w.z. anorectale bloeding, pijn, en/of volheid, en sluitspierincontinentie) te onderscheiden van soortgelijke tekenen van aambeien en darmkanker. Voorstadia van kanker bij AIN zijn niet altijd zichtbaar bij routineonderzoek en vereisen zowel een digitaal anorectaal onderzoek als een hoge-resolutie anoscopie (HRA). HRA vereist zowel gespecialiseerde apparatuur als een uitgebreide opleiding die in veel medische instellingen niet beschikbaar is, zodat patiënten moeten worden doorverwezen naar deskundige centra die tests kunnen interpreteren, HRA kunnen uitvoeren en AIN kunnen behandelen. De recidiefpercentages van AIN rechtvaardigen ook aanzienlijke post-behandelingstoezicht.
Hoewel het HPV-vaccin momenteel alleen wordt aanbevolen als een preventieve immunisatie voor jongeren tussen 9 en 26 jaar, hebben klinische studies aangetoond dat het quadrivalente vaccin zowel genitale laesies als AIN vermindert en effectief kan zijn in het voorkomen dat AIN zich ontwikkelt tot anale kanker. Sommige studies wijzen uit dat het 9-valente HPV-vaccin kan helpen bij het voorkomen van recidiverende AIN, vooral bij personen met een verhoogd risico op SCCA. Niet-gevaccineerde patiënten ouder dan 26 jaar met een verhoogd risico op anale kanker kunnen hun zorgverlener vragen of zij het viervoudige of 9-voudige HPV-vaccin kunnen krijgen. Aangezien dit een off-label gebruik van beide vaccins is, kan het een uitdaging zijn om ziektekostenverzekeringdekking voor hen te krijgen.
Labtests van mensen met anale kankersymptomen moeten een volledig bloedbeeld, nier- en leverfunctie en HIV-status omvatten. Wanneer AIN of anale kanker wordt ontdekt, moeten scans van de borstkas, buik en bekken worden besteld om uitgezaaide ziekte uit te sluiten. Radicale chirurgie is niet langer de eerste optie bij de primaire behandeling van anale kanker. Voorstadia van kankerletsels kunnen worden behandeld met lokale therapieën en elektrocauterisatie om de sluitspierfunctie te behouden. Plaatselijke excisie wordt alleen geadviseerd voor squameuze tumoren in de anale marge en niet voor squameuze kanker van het anale kanaal. Voor meer gecompliceerde anale kankers kan een combinatie van chirurgie, chemotherapie en bestraling nodig zijn; de standaardbehandeling in 2015 was chemoradiatie met fluorouracil (5FU) en mitomycine (MMC). Voor mensen met hiv-gerelateerde complicaties, zoals opportunistische infecties, kan het nodig zijn de MMC-dosering te verlagen (Shridhar, 2015). Zie de HHS AIDS Info-website voor meer informatie over AIN-behandeling.
Aalkanker en de behandeling ervan eisen vaak een zware psychologische tol van overlevenden. Bijwerkingen zijn onder meer diarree, misselijkheid, ontlastingsincontinentie, bilpijn, rectale aandrang en winderigheid, die overlevenden allemaal kunnen ontmoedigen om terug te keren naar sociale en seksuele activiteiten. Er moet meer aandacht worden besteed aan het identificeren en interveniëren met interdisciplinaire benaderingen tijdens de follow-up op lange termijn om een betere levenskwaliteit voor de overlevenden te verzekeren.
Aanbevelingen voor preventie
Dierkanker kan worden voorkomen. De duidelijkste weg naar preventie is het nieuwe quadrivalente HPV-vaccin in twee doses, dat de CDC aanbeveelt voor mensen van alle geslachtsidentiteiten en seksuele geaardheden, te beginnen op de leeftijd van 11 of 12 jaar. Aangezien het vaccin bedoeld is om te worden toegediend voordat met seksuele activiteit wordt begonnen, kan het al op 9-jarige leeftijd worden toegediend. ACIP beveelt ook vaccinatie aan tot de leeftijd van 26 jaar voor degenen die eerder niet adequaat werden gevaccineerd, waaronder homoseksuele, biseksuele en andere mannen die seks hebben met mannen, transgenders en immunogecompromitteerde personen (waaronder degenen met een HIV-infectie) (CDC, 2018). Hoewel het wordt beschouwd als een off-label gebruik van het vaccin, wijzen studies uit dat het effectief is in het vertragen van de progressie van AIN naar anale kanker, en dus kan iedereen die gediagnosticeerd is met AIN baat hebben bij het vaccin.
Barrières om te overwinnen​​​​​​
Er is een gebrek aan kennis bij zorgverleners en patiënten in hoogrisicogroepen over de preventie, diagnose en behandeling van chronische HPV-infectie, AIN en anale kanker. Om te beginnen moeten zorgverleners leren hoe ze hun patiënten kunnen vragen naar hun seksuele activiteiten, ongeacht de verklaarde of veronderstelde seksuele geaardheid, om beter te begrijpen wie risico loopt. Daarnaast moeten zorgverleners beter worden opgeleid om risicopatiënten te screenen en te behandelen en om hun patiënten voor te lichten over de risico’s. Medische instellingen moeten investeren in de apparatuur en opleiding die nodig zijn voor anoscopie met hoge resolutie (HRA). Daartoe heeft de International Anal Neoplasia Society (IANS) minimumnormen gedefinieerd voor diensten en klinische praktijk bij het onderzoek naar voorlopers van anale kanker (Hillman, 2016). Deze standaarden bieden richtlijnen voor HRA-beoefenaars over de opzet en uitvoering van hoge-resolutie anoscopie, de informatievoorziening aan patiënten, personeelsbezetting, infectiecontrole, medische aantekeningen, en vervolgverwijzingen naar en communicatie met een team van specialisten.
Er is behoefte aan preventie-educatie onder hoog-risico patiëntengroepen, zoals mannen die seks hebben met mij, inclusief hoe hoog-risico seksuele praktijken zoals receptieve anale geslachtsgemeenschap en het niet gebruiken van condooms geassocieerd zijn met persisterende HPV-infectie en AIN. Patiënten van alle geslachten die seropositief zijn, andere HPV-geassocieerde kankers hebben gehad of een onderdrukt immuunsysteem hebben, moeten worden beschouwd als patiënten met een hoog risico op AIN en anale kanker. Anale pap-tests en HRA worden sterk aanbevolen voor deze patiënten.
National LGBT Cancer Network HPV & Anal Cancer
Gezien het hoge percentage seksueel overdraagbare aandoeningen en anale kanker bij MSM, moet verder onderzoek de hiaten tussen aanbevelingen en gerapporteerde ervaringen van mannen die seks hebben met mannen onderzoeken, met name over de inspanningen van zorgverleners om ervoor te zorgen dat MSM aanbevolen seksuele gezondheidsdiensten krijgt aangeboden, zoals screening op SOA’s en HPV-vaccinatie.
Er is ook behoefte aan meer onderzoek, waaronder gerandomiseerde controlestudies indien mogelijk, dat zal resulteren in duidelijke richtlijnen van medische genootschappen over screening op en behandeling van anale kanker. In de tussentijd kunnen medici en risicopatiënten er bij zorgverzekeraars op aandringen om anale uitstrijkjes en HRA voor risicogroepen te dekken om de ziekte in de vroegste fasen te identificeren en te behandelen.
Tijdens het schrijven van dit artikel bleek uit een nieuwe studie gericht op baarmoederhalskanker dat primaire screening op HPV resulteerde in minder gevallen en een lager percentage precancereuze aandoeningen dan traditionele cytologische (pap-test) screening (Ogilvie, 2018). Alleen verder onderzoek naar HPV-tests kan beoordelen of soortgelijke bevindingen van toepassing zouden kunnen zijn op AIN en anale kanker.