De huidige studie was de eerste om de associaties van bloedviscositeit met nierfunctie en urine-albumine-excretie te bepalen vóór het begin van nierschade bij EHT. De belangrijkste bevindingen van de studie zijn als volgt. Een verhoogde bloedviscositeit correleerde met een verminderde nierfunctie en een verhoogde uitscheiding van urine-albumine. Bovendien was bloedviscositeit een onafhankelijke determinant van de nierfunctie en albuminurie in EHT.
Factoren die mogelijk de bloedviscositeit bepalen in EHT
Verhoogde bloedviscositeit wordt vaak gevonden bij patiënten met obesitas of metabool syndroom.16, 21 Bloedviscositeit hangt ook af van plasmaviscositeit, rode bloedcelstijfheid en hematocriet.21, 23 De plasmaviscositeit wordt daarentegen beïnvloed door dyslipidemie, insulineresistentie, ontsteking en plasmafibrinogeen.16, 17, 18, 19 In de huidige studie correleerde de bloedviscositeit positief met BMI, plasmaviscositeit en hematocriet, hoewel de stijfheid van de rode bloedcellen niet werd geëvalueerd. Bovendien correleerde plasmaviscositeit positief met triglyceride, plasmafibrinogeen en hooggevoelig C-reactief proteïne, maar negatief met HDL-cholesterol, bevindingen die consistent zijn met eerdere rapporten.16, 17, 18, 19 Uit deze resultaten zou de bloedviscositeit bepaald kunnen worden door de mate van overgewicht, hemoconcentratie en plasmaviscositeit bij EHT zonder duidelijke nieraandoening.
Effecten van verhoogde bloedviscositeit op de nier bij EHT
Het valt buiten het bestek van deze studie om het oorzakelijke verband vast te stellen tussen verhoogde bloedviscositeit en verminderde nierfunctie of verhoogde albuminurie bij EHT zonder duidelijke nieraandoening. Onze resultaten zouden echter als volgt verklaard kunnen worden. Volgens de wet van Hagen-Poiseuille leidt een verhoogde viscositeit van het bloed tot een verminderde bloedstroom en een verhoogde vasculaire weerstand in de niervaten.1 In het bijzonder kan de door de bloedviscositeit veroorzaakte verhoging van de vasculaire weerstand het meest prominent zijn in de efferente arteriolen van de nier vanwege de hemoconcentratie als gevolg van de glomerulaire filtratie.4. De verhoogde vasculaire weerstand in de arteriolen van de nier kan de oorzaak zijn van een verhoogde bloedstroom en een verhoogde vasculaire weerstand in de niervaten, 5 Verhoogde vaatweerstand in de efferente arteriolen kan de tegendruk naar de glomerulaire vaten verhogen, waardoor de intraglomerulaire druk toeneemt om de glomerulaire filtratie in stand te houden bij een verminderde nierdoorbloeding.4, 5
Glomerulaire filtratiesnelheid kan worden beïnvloed door de bovengenoemde veranderingen in de renale bloedstroom en intraglomerulaire druk.28 Namelijk, bloedviscositeit-gemedieerde vermindering van de renale bloedstroom verhoogt het transglomerulaire verschil van oncotische druk tijdens filtratie, waardoor glomerulaire ultrafiltratiedruk en glomerulaire filtratiesnelheid afnemen.29 Daarentegen verhoogt een verhoging van de intraglomerulaire druk door de bloedviscositeit de transglomerulaire hydraulische drukgradiënt tijdens de filtratie, waardoor de glomerulaire ultrafiltratiedruk en de glomerulaire filtratiesnelheid toenemen. In de huidige studie zou het netto-effect van de toename van de bloedviscositeit kunnen leiden tot een afname van de creatinineklaring. Bovendien kan een verhoging van de efferente arteriolaire weerstand en van de systemische bloeddruk, veroorzaakt door de viscositeit van het bloed, de intraglomerulaire druk verhogen en daardoor de glomerulaire permeabiliteit voor eiwitten veranderen, wat leidt tot een verhoogde uitscheiding van albumine in de urine.4, 5, 26, 27 Verhoogde vasculaire weerstand in de efferente arteriolen kan ook de peritubulaire capillaire bloedstroom verminderen, waardoor interstitiële ischemie ontstaat,4, 5, 6 zoals gerapporteerd in contrast-geïnduceerde nefropathie.9, 10 Deze opeenvolgende gebeurtenissen zouden inderdaad de mogelijke mechanismen kunnen verklaren waardoor verhoogde bloedviscositeit de renale vasculaire bedden kan beïnvloeden in EHT zonder nierschade. Het is echter bekend dat bij EHT de intraglomerulaire druk niet altijd verhoogd is als gevolg van een verhoogde vasoconstrictie bij de preglomerulaire weerstandsvaten.30 Bovendien is het onwaarschijnlijk dat glomerulaire ischemie geïnduceerd door preglomerulaire vasoconstrictie de uitscheiding van urine-albumine bij EHT verhoogt. Daarom moet de renale hemodynamica worden onderzocht om een definitieve conclusie te trekken over het mechanisme van bloedviscositeit-geïnduceerde invloeden op de renale vasculatuur bij EHT.
In de huidige studie was de bloedviscositeit geassocieerd met creatinineklaring, maar de plasmaviscositeit was dat niet. In de microcirculatie, zoals glomerulaire haarvaten, hebben de corpusculaire elementen van het bloed de neiging om naar de middellijn van de stroming te migreren en de plasmalaag staat in direct contact met de vaatwand.31 Daarom lijkt het waarschijnlijk dat eerder de viscositeit van het plasma dan de viscositeit van het bloed de glomerulaire capillaire stroming en de glomerulaire filtratie zou kunnen beïnvloeden. Dit was echter niet het geval in het huidige resultaat.
Clinische implicaties
Verlaagde nierfunctie en/of verhoogde albuminurie weerspiegelen wijdverspreide cardiovasculaire schade evenals glomerulaire stoornis, wat wijst op een verhoogd risico op toekomstige cardiovasculaire en nierziekten.32, 33, 34, 35 In de huidige studie werd een verhoogde bloedviscositeit geassocieerd met een verminderde nierfunctie en een verhoogde urine-albumine-excretie bij EHT zonder nierziekte, hoewel de hemorheologische variabelen niet verschilden tussen EHT en normotensieve personen. Deze bevinding wijst erop dat een verhoogde viscositeit van het bloed voldoende schadelijk zou kunnen zijn om bij EHT nierbeschadiging op te wekken, in tegenstelling tot normotensieve gezonde proefpersonen.
Gelijktijdig met de ontwikkeling van nierbeschadigingen, zou nieranemie kunnen optreden en renale ischemie kunnen versnellen via vermindering van de zuurstoftoevoer in EHT. Daarom zou correctie van de nieranemie kunnen worden aanbevolen om de verminderde zuurstoftoevoer te verlichten en de nieren te beschermen tegen ischemische letsels.36 Klinische studies toonden echter aan dat correctie van de anemie met behulp van erytropoëtinetherapie geen cardiovasculair beschermend effect had bij patiënten met chronische nierziekte.36 Bovendien was de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen groter, vooral bij de patiënten die werden behandeld met een hoger streefcijfer voor hematocriet.37 Deze bevinding ondersteunt dat hyperviscositeit, veroorzaakt door erytropoëtinetherapie, de bloedstroom zou kunnen verminderen, wat zou kunnen leiden tot ischemische schade in vitale organen. Aldus wordt verhoogde bloedviscositeit beschouwd als een van de belangrijke cardiovasculaire risicofactoren in zowel het gevorderde als het vroege stadium van essentiële hypertensie.
Beperkingen van de studie
De huidige studie was om verschillende redenen beperkt. Ten eerste konden we een oorzakelijk verband tussen verhoogde bloedviscositeit en nierdisfunctie of albuminurie bij EHT niet bevestigen vanwege de observationele aard van deze studie. Onze resultaten suggereren echter wel een negatieve invloed van de viscositeit van het bloed op de vasculaire nierbedden vóór het begin van duidelijke nierziekte bij EHT. Verdere longitudinale studies zullen nodig zijn om de klinische implicaties van bloedviscositeit op de pathogenese van nieraandoeningen bij EHT te onderzoeken. Ten tweede, therapeutische interventies die de bloed hemorheologie beïnvloeden moeten worden onderzocht om te bepalen of zij effectief zijn in het voorkomen van nierschade. Vooral alfa-1-blokkers zouden kunnen worden aanbevolen omdat zij niet alleen de viscositeit van het bloed verminderen, maar ook de albuminurie bij EHT.38, 39 Ten derde ondersteunden onze gegevens niet het idee dat een verhoogde uitscheiding van urinealbumine de systemische endotheeldisfunctie bij EHT zou kunnen weerspiegelen.40 Omdat de endotheelfunctie in onze studie alleen werd geschat aan de hand van plasma-NOx, hadden de metingen van andere stoffen die vrijkomen uit endotheelcellen, zoals prostacycline, of van de bloedstroom tijdens reactieve hyperemie moeten worden uitgevoerd voor een nauwkeurige evaluatie van de endotheelfuncties.41, 42 Ten vierde leek in de huidige studie de waarde van de creatinineklaring relatief hoog te zijn naargelang hun leeftijd, mogelijk als gevolg van een toename van de tubulaire secretie van creatinine in de urine.43 Voor de meting van de glomerulaire filtratiesnelheid had een nauwkeurige en betrouwbare methode zoals de inulineklaring moeten worden gebruikt. Ten slotte zou EHT van gevorderde stadia met nierziekte moeten worden bestudeerd, omdat de patiënten met nierziekte geassocieerd zouden kunnen worden met een verhoogde bloedviscositeit.44
Hoewel beperkt om deze redenen, geven de resultaten van deze studie aan dat verhoogde bloedviscositeit een risico is voor nierschade vóór de ontwikkeling van nierziekte bij EHT.