De pathofysiologie van spontane upbeat (UBN) en downbeat (DBN) nystagmus wordt herzien in het licht van een aantal leerzame klinische bevindingen en experimentele gegevens. UBN ten gevolge van pontine laesies zou het gevolg kunnen zijn van beschadiging van de ventrale tegmentale tractus (VTT), die zijn oorsprong heeft in de superieure vestibulaire kern (SVN), door de ventrale pons stroomt en excitatoire opwaartse vestibulaire signalen doorgeeft aan de derde zenuw kern. Een VTT laesie leidt waarschijnlijk tot relatieve hypoactiviteit van de aandrijving van de motoneuronen van de liftspieren met als gevolg een onevenwicht tussen de neerwaartse en opwaartse systemen, resulterend in een neerwaartse trage fase. De resultaten waargenomen bij internucleaire oftalmoplegie suggereren dat de mediale longitudinale fasciculus (MLF) betrokken is bij de transmissie van zowel opwaartse als neerwaartse vestibulaire signalen. Aangezien geen klinische gevallen van DBN ten gevolge van focale hersenstamschade zijn gerapporteerd, mag worden aangenomen dat de transmissie van neerwaartse vestibulaire signalen alleen afhankelijk is van de MLF, terwijl bij die van opwaartse vestibulaire signalen zowel de MLF als de VTT betrokken zijn. De belangrijkste focale laesies die resulteren in DBN treffen de cerebellaire flocculus en/of paraflocculus. Blijkbaar remt deze structuur tonisch de SVN en zijn exciterende efferente tractus (d.w.z. de VTT) maar niet het neerwaartse vestibulaire systeem. Daarom zou een flocculaire laesie kunnen resulteren in een disinhibitie van de SVN-VTT pathway met, bijgevolg, relatieve hyperactiviteit van de aandrijving van de motoneuronen van de liftspieren, resulterend in een opwaartse trage fase. UBN is ook het gevolg van letsels die de caudale medulla aantasten. Een gebied in deze regio zou deel kunnen uitmaken van een terugkoppellus die betrokken is bij het omhoog houden van de blik, die zijn oorsprong vindt in een zijtak van de VTT en die achtereenvolgens de caudale medulla, de flocculus en de SVN omvat. Daarom wordt gesuggereerd dat de belangrijkste types van spontane verticale nystagmus ten gevolge van focale centrale laesies het gevolg zijn van een primaire disfunctie van de SVN-VTT pathway, die hypoactief wordt na pontine of caudale medullaire laesies, waardoor UBN wordt uitgelokt, en hyperactief na flocculaire laesies, waardoor DBN wordt uitgelokt. Tenslotte, daar de zwaartekracht UBN en DBN beïnvloedt en het neerwaartse vestibulaire systeem kan faciliteren en het opwaartse vestibulaire systeem kan afremmen, wordt verondersteld dat de exciterende SVN-VTT pathway, samen met zijn specifieke flocculaire inhibitie, zich heeft ontwikkeld om de zwaartekracht tegen te gaan. Deze anatomische hyperontwikkeling is blijkbaar geassocieerd met een fysiologische opwaartse snelheidsbias, aangezien de winst van alle opwaartse langzame oogbewegingen groter is dan die van neerwaartse langzame oogbewegingen bij normale menselijke proefpersonen en bij apen.