Verwondingen aan veiligheidsgordels

Een 10-jarige jongen komt op de spoedeisende hulp na een autoongeval met hoge snelheid – auto tegen boom. Hij zat achterin op de middelste stoel. Bij aankomst heeft hij aanzienlijke blauwe plekken in zijn onderbuik van de autogordel, maar verder ziet hij er goed uit.

Wat is de betekenis van het gordelteken?

Het “gordelteken” – gedefinieerd als een “gebied met ecchymosen, erytheem of schaafwonden als gevolg van het gebruik van de autogordel” – wordt in verband gebracht met een verhoogd risico op zowel intra-abdominaal letsel als letsel aan de lendenwervelkolom. De aanwezigheid van een gordelteken bij kinderen is belangrijk omdat:

• Het geassocieerd is met een absoluut risico op gastro-intestinaal letsel van 11-25%, dit vertegenwoordigt een relatieve risicoverhoging van ~9,4 – 12,8 in vergelijking met kinderen zonder gordelteken.
  • Kleine mesenteriale scheuren en perforatie zijn de meest voorkomende holle darm letsels.
  • Mesenterische scheuren worden verondersteld te wijten te zijn aan directe compressie van weefsel tussen de gordel en de wervelkolom, terwijl darmperforaties worden verondersteld te worden veroorzaakt door een toename van de intraluminale druk in combinatie met compressie van een kort darmsegment.
  • De meest voorkomende plaats van darmletsel is het jejunum, gevolgd door het duodenum, dan het ilium en het caecum.
• Het wordt geassocieerd met een absoluut risico op letsel aan vaste organen van 9-21%, maar twee grote prospectieve studies hebben geen significant verhoogd relatief risico op letsel aan vaste organen gevonden tussen gematchte patiënten met of zonder gordelteken.
• Het wordt geassocieerd met een absoluut risico op letsel aan de wervelkolom van maximaal 50%. Wanneer ruggengraatfracturen optreden, gaat ongeveer 18% gepaard met paraplegie.
• Het wordt geassocieerd met een verhoogde (~RR=5,5) behoefte aan acute interventies zoals therapeutische laparotomie, angiografische embolisatie, bloedtransfusie voor intra-abdominale bloedingen, toediening van IV-vloeistoffen gedurende twee of meer nachten bij patiënten met pancreas- of gastro-intestinaal letsel, evenals een verhoogd risico op overlijden.
• Zelfs wanneer geen pijn of gevoeligheid met het gordelteken wordt geassocieerd, heeft 2% van de gewonde kinderen een acute chirurgische ingreep nodig.

De combinatie van een gordelteken, intra-abdominaal letsel en ruggengraatletsel staat bekend als het “gordelsyndroom”.

Hoe lang wordt het autogordelsyndroom al erkend?

Het autogordelsyndroom werd in de jaren zestig van de vorige eeuw voor het eerst beschreven, kort na een toename van het gebruik van autogordels bij bestuurders en passagiers op de voorstoel. Zoals hierboven vermeld, zijn de drie letsels waarnaar het verwijst: buikwandkneuzingen, intra-abdominale letsels en lumbale wervelkolomletsels. Het syndroom werd oorspronkelijk beschreven bij volwassenen, maar toen in de jaren tachtig en negentig veiligheidsgordels (met name heupgordels) op de achterbank van auto’s werden geïntroduceerd, werd in de literatuur steeds meer de aanwezigheid van dit syndroom bij kinderen vastgesteld.

Waarom treedt dit letselpatroon op?

Gordels voorkomen letsel op een aantal manieren:

1. Ze voorkomen dat de inzittende uit het voertuig schiet – wat met meer letsel in verband wordt gebracht
2. Ze helpen de inzittende over een bepaalde tijd af te remmen (in plaats van de plotselinge vertraging die optreedt bij het raken van de voorruit of een ander voorwerp).
3. zij zijn zo ontworpen dat de krachten over een groot deel van het benige skelet (sleutelbeen, borstbeen, bekkenkam) worden verdeeld in plaats van over de zachte weefsels.

Het heupgedeelte van autogordels kan echter – hoewel ontworpen om over de voorste superieure bekkenwervelkolom te liggen – tijdens een botsing gemakkelijk op de buik of zelfs de onderborst terechtkomen. Een snelle vertraging leidt er dan toe dat het kind zijn bovenlichaam over de gordel hyperflexeert, wat leidt tot compressie van de buikinhoud, waarbij buig-distractiekrachten typisch op de lendenwervelkolom werken.

Wat is de pathofysiologie?

Schade ontstaat aan de intra-abdominale inhoud zoals het mesenterium en de darm door schuif- en drukkrachten die op de zachte weefsels inwerken. De verwondingen aan deze structuren kunnen klein zijn en derhalve niet op vroege CT-beeldvorming kunnen worden ontdekt. Het letsel aan de wervelkolom is het gevolg van hyperflexie van de wervelkolom. Wanneer het effectieve steunpunt voor deze hyperflexie anterieur aan de wervelkolom is gelegen, is er een distractieletsel over de drie kolommen heen, waardoor zij onder spanning komen te staan (d.w.z. zij worden uit elkaar getrokken). Wanneer het effectieve steunpunt posterieur van de voorste rand van het wervellichaam ligt, kan een combinatie van anterieur compressieletsel en posterieur distractieletsel worden gezien.

Waarom lopen kinderen nog steeds risico?

In moderne auto’s zijn “heupgordels” (tweepuntsgordels) vervangen door “heup- en schoudergordels” (driepuntsgordels). Hoewel heup- en schoudergordels het risico van het gordelsyndroom verminderen, voorkomen zij het niet volledig en blijven kinderen om een aantal redenen risico lopen.

In de eerste plaats kunnen kinderen, als zij niet goed in een gordel voor volwassenen zitten, merken dat de schoudercomponent ongemakkelijk over hun nek zit. Ze zijn dan geneigd om met het schoudergedeelte van de gordel onder hun arm of achter hun rug te gaan rijden, waardoor hun driepuntsgordel verandert in een tweepuntsgordel. De neiging van kinderen om naar voren te schuiven op het autostoeltje zodat hun knieën op natuurlijke wijze over de rand van het stoeltje kunnen buigen, verergert elke slechte pasvorm door de toevoeging van een “slouch” factor.

Ten tweede heeft het onvolgroeide bekken minder goed ontwikkelde anterieure superieure iliacale wervelkolom. Dit verhoogt het gemak waarmee het heupgedeelte van de gordel over de buik van kinderen kan glijden. Bovendien heeft de buik van kinderen dunnere spieren en onderhuids weefsel dan volwassenen, zodat hun intra-abdominale organen minder bescherming genieten.

Ten derde draagt de combinatie van een groter hoofd (waardoor een grotere buiging rond de gordel optreedt) en een kleinere AP-diameter van kinderen (waardoor de afstand waarover de vertragende kracht wordt uitgeoefend korter is) bij tot de ernst van het letsel door de samendrukking van de intra-abdominale organen tussen de gordel en de wervelkolom.

Hoe om te gaan met kinderen met een “gordelteken”

De aanwezigheid van het gordelteken identificeert kinderen met een verhoogd risico op zowel intra-abdominaal als spinaal letsel. Tijdens het primaire onderzoek is de grootste zorg de identificatie en behandeling van levensbedreigingen. Het goed uitziende kind met een gordelteken en abdominale gevoeligheid moet sterk worden overwogen voor een abdominale CT-scan. Het goed uitziende kind met een gordelteken maar zonder abdominale gevoeligheid blijft een verhoogd risico lopen op intra-abdominaal letsel in vergelijking met het kind zonder gordelteken. Er is een gebrek aan bewijs over hoe deze patiënten het best behandeld kunnen worden, maar het niet-triviale percentage dat interventie vereist (2%) suggereert dat observatie en serieel onderzoek voor het ontwikkelen van tekenen van intra-abdominaal letsel worden toegepast.

Geselecteerde referenties

Szadkowski, MA., Bolte, RG. Seatbelt Syndrome in Children Pediatr Emerg Care 2017;33(2):120-125

Borgialli, DA., Ellison, AM, Ehrlich, P et al. Association between the Seat Belt Sign and Intra-abdominal Injuries in Children With Blunt Torso Trauma in Motor Vehicle Collisions Acad Em Med 2014; 21(11):1240-1248

Le TV, Baaj, AA…, Deukmedjian, A et al. Kansfracturen in de pediatrische populatie J Neurosurg Pediatr 2011; 8(8):189-97

Sokolove, PE., Kuppermann, N., Holmes, JK. Association between the “seat belt sign” and intra-abdominal injury in children with blunt torso trauma. Acad Emerg Med 2005;12:808-13

Garrett, JW., Braunstein PW. Het autogordelsyndroom. J Trauma 1962;2:220-238

Stylianos S, Harris, BH. Gordelgebruik en patronen van letsels aan het centrale zenuwstelsel bij kinderen. Paediatr Emerg Care 1990; 6(1):4-5

Johnson, DL, Falci, S The diagnosis and treatment of pediatric lumbar spine injuries caused by rear seat lapbelts. Neurochirurgie 1990 26(3):434-41

Newman, KD.., Bowman, LM, Eichelberger, MR et al. De heupgordel