Wanneer zijn hoest en keelpijn aanleiding voor een doorverwijzing?

Hoest en keelpijn zijn veel voorkomende aandoeningen die vaak voorkomen in de openbare apotheek. Hoewel patiënten met deze symptomen zich onwel kunnen voelen, is de onderliggende aandoening meestal zelfbeperkend. In deze gevallen kunnen vrij verkrijgbare geneesmiddelen (OTC) nuttig zijn om verlichting te brengen.

Patiënten die om advies vragen voor keelpijn of hoest, bieden een uitstekende gelegenheid voor apothekers om OTC-behandelingen en eenvoudige adviezen aan te bevelen. OTC-medicijnen die u kunt aanbevelen voor de behandeling van keelpijn zijn:

• plaatselijk verdovende zuigtabletten of spray – bijvoorbeeld lidocaïne of benzocaïne
• ontstekingsremmers – zoals benzydaminespoeling of -spray, en flurbiprofen zuigtabletten
• eenvoudige pijnstillers, zoals paracetamol en/of ibuprofen.

OTC-medicijnen die u bij hoest kunt voorstellen zijn onder meer:

• voor een ‘natte hoest’ kunnen slijmoplossende middelen – zoals guaifenesine – de afscheiding in de luchtwegen losmaken
• voor een ‘droge hoest’ kunnen onderdrukkende middelen – zoals pholcodine of dextromethorphan – helpen. Dit zijn echter allemaal opiaatderivaten, die sedatie kunnen bevorderen en met sommige medicijnen kunnen interageren
• een eenvoudige linctus kan droge, irriterende hoest verlichten – er is een pediatrische versie voor kinderen
• een eenvoudige remedie met glycerine, honing en citroen kan helpen de irritatie die de hoest veroorzaakt te verzachten.

“Als een patiënt net keelpijn heeft gekregen, kan een apotheker advies geven en geschikte producten aanbieden om de symptomen te verlichten, bijvoorbeeld keelspoelingen of sprays,” zegt Boots UK apotheker Bina Mehta.

Na een succesvolle verkoop van een van deze producten, kan de patiënt tevreden weggaan, u achterlatend met de voldoening van het verlichten van hun symptomen en het vermijden van een onnodige reis naar de huisarts.

Echter, er zijn momenten waarop een hoest of keelpijn een teken kan zijn van een meer ernstige ziekte. In deze gevallen kunnen apothekers en hun medewerkers beslissen over de meest geschikte handelwijze – behandeling of doorverwijzing – aan de hand van de WWHAM-criteria:

• Wie is de patiënt? (is het product voor de persoon aan de balie, of voor iemand anders?)
• Wat zijn de symptomen?
• Hoe lang zijn de symptomen al aanwezig?
• Welke actie heeft de patiënt tot nu toe ondernomen?
• Welke medicatie gebruikt de patiënt?

Doorverwijzing bij keelpijn

Keelpijn wordt meestal veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie. Terry Maguire, een apothekereigenaar in Belfast, benadrukt dat de overgrote meerderheid van hoest en verkoudheid in de apotheek kan worden behandeld.

“verder gezonde volwassenen die zich in de apotheek melden met symptomen van keelpijn of hoest, zullen in 99% van de gevallen een virale infectie hebben, en geen van hen zal baat hebben bij antibiotica,” zegt hij.

Dit is gebaseerd op de dagelijkse ervaring van de heer Maguire in zijn apotheek, maar onderzoek door het National Institute for health and Clinical Excellence (Nice) heeft geprobeerd om dit op een evidence-based manier te kwantificeren. Nice schat dat voor een zere keel veroorzaakt door een virale of bacteriële infectie (inclusief streptokokkeninfectie), 40% van de mensen kan verwachten dat hun symptomen binnen drie dagen verdwijnen, en 85% binnen een week.

Michael Moore, professor in onderzoek naar eerstelijnsgezondheidszorg aan de Universiteit van Southampton en huisarts in Salisbury, biedt een nuttige vuistregel. Hij adviseert dat bij verder gezonde mensen “een zere keel na acht tot tien dagen nader onderzoek kan vereisen”.

Triggers om naar de huisarts te gaan

Er zijn echter verschillende rode vlaggen die erop wijzen dat u de patiënt naar de huisarts moet verwijzen, bijvoorbeeld:

• duur van meer dan twee weken – wat suggereert dat de oorzaak misschien niet acuut is
• zwaar tonsillair exsudaat gepaard met een hoge temperatuur en gezwollen klieren – dit zou wijzen op een bacteriële infectie en kan een antibioticumtherapie vereisen
• bijwerkingen van geneesmiddelen – aangezien sommige geneesmiddelen het aantal witte bloedcellen kunnen verlagen, moet de patiënt worden doorverwezen voor medicatiecontrole
• slikproblemen, gepaard gaande met huiduitslag – dit zou kunnen wijzen op een andere oorzaak dan een eenvoudige virale infectie.

Er zijn een aantal aandoeningen die gepaard gaan met keelpijn die een verwijzing naar de huisarts kunnen rechtvaardigen:

• otitis media – ontsteking van het middenoor – kan optreden als gevolg van een zere keel
• peritonsillair abces (keelontsteking), een zeldzame en mogelijk ernstige complicatie van tonsillitis
• parafaryngeaal (diep in de hals) abces
• mastoïditis, een bacteriële infectie in het bot achter het oor
• klierkoorts, een systemische infectie veroorzaakt door het Epstein-Barr-virus.

De meeste gevallen van klierkoorts komen voor bij 15- tot 25-jarigen, waardoor zij een hoogrisicogroep vormen. Naast een ernstige keelpijn zijn andere symptomen waar men op moet letten een hoge temperatuur, gezwollen klieren in de hals en extreme lethargie.

Als een patiënt keelpijn heeft en huiduitslag heeft ontwikkeld, kan hij roodvonk hebben, dat normaal gesproken met antibiotica wordt behandeld.

Wanneer is een verwijzing naar keelpijn dringend?

Er zijn een aantal symptomen die op een medische noodsituatie kunnen wijzen: stridor (een abnormaal, hoog ademhalingsgeluid, meestal te horen bij het inademen, veroorzaakt door een blokkade in de keel of de stemkast); ademhalingsmoeilijkheden; kwijlen; en tekenen van uitdroging.

Patiënten moeten onmiddellijk naar het ziekenhuis worden verwezen als ze mogelijke tekenen van keelkanker vertonen: een massa in de hals; rode, of rood-witte vlekken; voortdurende zweervorming; zwelling van het orofaryngeale slijmvlies; of aanhoudende pijn of moeilijkheden bij het slikken.

De hierboven genoemde symptomen zijn ook mogelijke tekenen van andere aandoeningen, zoals acute herpetische faryngitis, of herpangina. Patiënten moeten worden doorverwezen naar hun huisarts, omdat ze een specialist moeten zien in het kader van het spoedeisende verwijzingspad – dat momenteel in Engeland een wachttijd van maximaal twee weken heeft – om deze uit te sluiten.

hoest

Voor hoest is verkoudheid de meest voorkomende reden. Volgens Nice worden volwassenen gemiddeld twee tot drie keer per jaar verkouden, terwijl jonge kinderen die naar de basisschool of kleuterschool gaan er gemiddeld vijf tot acht meemaken.

Mr Maguire zegt dat het belangrijk is om aan patiënten en ouders uit te leggen dat een hoest vaak kan aanhouden nadat de symptomen van de aanvankelijke verkoudheid zijn verdwenen, omdat veel mensen zich daar niet van bewust zijn. “Hoest kan drie weken aanhouden,” zegt de heer Maguire. “

Referrals voor hoest

Een aanhoudende hoest op zich wijst misschien niet op iets ernstigers, maar moet wel nader worden onderzocht, “vooral bij rokers”, waarschuwt de heer Maguire. Dit komt omdat hoest die langer dan drie weken aanhoudt een teken kan zijn van onderliggende ziekten, zoals longontsteking, bronchiëctasie (zie hieronder) of longkanker.

Triggers om naar de huisarts te gaan zijn onder andere:

• slechte hoest die langer dan drie weken aanhoudt, wat kan wijzen op een onderliggende ziekte
• hemoptoë (bloed ophoesten), gewichtsverlies of pijn op de borst – die onderzoek vereisen om ernstiger ziekte uit te sluiten, waaronder longkanker
• piepende ademhaling, wat kan wijzen op andere problemen, waaronder astma of een opflakkering van chronische obstructieve longziekte (COPD)
• koorts, wat kan wijzen op een bacteriële infectie.

Wanneer is een verwijzing voor hoest dringend?

Een van de meest waarschijnlijke scenario’s die een apotheker kan zien en die volgens Nice een “spoedopname of dringende verwijzing” rechtvaardigt, is een hoest veroorzaakt door aspiratie van een vreemd voorwerp. Nice zegt dat dit kan worden gesuggereerd door:

• een plotseling opkomende hoest
• stridor
• verminderde borstwandbeweging.

Professor Moore zegt dat apothekers een hoge mate van voorzichtigheid moeten betrachten bij het omgaan met jonge en oude mensen met hoest, en waakzaam moeten zijn voor andere tekenen van ziekte die een verwijzing naar hun huisarts zouden rechtvaardigen.

De lijst van tekenen waar apothekers op moeten letten “omvat zweten, verwardheid, zeer hoge koorts, braken, licht in het hoofd bij het opstaan – wat een lage bloeddruk suggereert – kortademigheid, of moeizame ademhaling met hoesten”.

Dus wat kan het nog meer zijn? Naast verkoudheid zijn andere oorzaken:

• infecties van de lagere luchtwegen, zoals longontsteking of bronchitis
• allergieën
• astma
• COPD.

Kinderhoest wordt vaak veroorzaakt door kroep (een kenmerkende, blaffende hoest) en pertussis (een hoest die wordt gekenmerkt door het ‘whoop’-geluid dat hij veroorzaakt).

Persistente hoest kan worden veroorzaakt door bronchiëctasie – die dagelijks sputum kan produceren, toenemende ademnood en pijn op de borst kan veroorzaken – en gastro-oesofageale refluxziekte, die irritatie aan de keel veroorzaakt.

Sommige geneesmiddelen, waaronder angiotensine-converting-enzyme (ACE)-remmers, kunnen hoesten als bijwerking veroorzaken.

Hoewel u voor de meerderheid van de patiënten die uw apotheek bezoeken, behandelingen zult kunnen geven om de symptomen van hun hoest en verkoudheid te verlichten, moeten u en uw medewerkers zich bewust zijn van de verwijzingsdrempels die doorverwijzing naar de huisarts of naar het ziekenhuis vereisen.