Hoewel antibiotica de beste initiële behandeling zijn, is chirurgische interventie gerechtvaardigd wanneer een kind:
- visuele stoornissen, volledige oftalmoplegie, of een goed gedefinieerd abces heeft bij presentatie, of
- geen duidelijk zichtbare klinische verbetering na 24 uur (sterkte van aanbeveling : C, gebaseerd op patiënt-georiënteerde case-series studies).
Gerichte antimicrobiële therapie op de veelvoorkomende pathogenen geassocieerd met predisponerende factoren voor orbitale cellulitis, zoals sinusitis-en let op lokale resistentie patronen (SOR: C, gebaseerd op patiënt-georiënteerde case series).
Rare maar serieuze risicofactoren
Peter C. Smith, MD
Rose Family Medicine Residency, University of Colorado Health Sciences Center, Denver
De incidentie van Haemophilus influenzae-gerelateerde periorbitale cellulitis lijkt te zijn gedaald met de komst van het Hib-vaccin. En hoewel er geen nationale gegevens zijn gepubliceerd, ondersteunen case series mijn klinische observatie dat de algemene incidentie van periorbitale cellulitis ook is gedaald.
De komst van heptavalent pneumokokkenvaccin kan verder bijdragen aan de welkome schaarste ervan. Houd rekening met deze veranderende bacteriologie in combinatie met lokale resistentiepatronen bij het overwegen van antibioticadekking.
Wanneer ik geconfronteerd word met het zeldzame geval van periorbitale cellulitis, houd ik altijd rekening met risicofactoren die mijn behandeling kunnen veranderen, zoals immunisatiestatus en asplenie. Ook meningitis is een zeldzame maar ernstige complicatie, dus ik houd ook rekening met risicofactoren voor meningitis, zoals immunosuppressie, samenvallend trauma, of een slechte respons op initiële medische therapie.
Ten slotte moet elke vraag van orbitale betrokkenheid aanleiding geven tot een spoedconsult.
Evidence summary
Orbitale cellulitis is een ernstige weke delen infectie bij kinderen met zeer verschillende etiologieën.
- Periorbitale (of preseptale) cellulitis is synoniem met stadium I orbitale cellulitis, waarbij er induratie, erytheem, warmte en gevoeligheid is van de periorbitale weke delen, meestal secundair aan externe inoculatie, maar de ontsteking strekt zich niet uit tot in de benige orbit.
- De stadia II, III en IV van orbitale cellulitis zijn progressief meer invasieve infecties die over het algemeen ontstaan vanuit de sinussen; zij kunnen het retro-orbitale gebied omvatten. Deze stadia van orbitale cellulitis kunnen proptosis veroorzaken, de gezichtsscherpte verminderen, of verschijnen als abcessen op een computertomografiescan.1,2
Gefaseerde behandeling
Veel retrospectieve studies van stadium II-IV orbitale cellulitis met relatief weinig proefpersonen en kleine prospectieve case series zijn gepubliceerd met gemeenschappelijke thema’s voor aanbevelingen voor het beheer:
- vroeg intraveneuze antibiotica (waarschijnlijk voor een intramurale patiënt), en
- betrokkenheid van otolaryngologie en oogheelkunde specialisten.
Er zijn geen head-to-head trials uitgevoerd om de werkzaamheid van specifieke antimicrobiële schema’s te evalueren.
Oraale antibiotica. Behandel eerst stadium I orbitale cellulitis met orale antibiotica.
IV antibiotica. Wijzig de behandeling naar intraveneuze antibiotica als er binnen 24 uur geen verbetering optreedt of als u kenmerken ontdekt van ernstigere orbitale cellulitis.
Medische behandeling van stadium II-IV orbitale cellulitis met intraveneuze antibiotica is de huidige zorgstandaard totdat duidelijk is dat een van de volgende zaken aanwezig is:
- geen verbetering binnen 24 tot 48 uur
- visuele stoornissen
- complete oftalmoplegie, of
- welbepaald periostaal abces.1,2
Chirurgie. Bij refractaire gevallen zal waarschijnlijk chirurgische decompressie nodig zijn.
Het bewijs. In een kleine case serie (n=9) werden 21 kinderen gevonden die in het ziekenhuis waren opgenomen voor preseptale cellulitis, waarvan 4 later werden gediagnosticeerd met orbitale cellulitis. Er waren in totaal 9 gevallen van orbitale cellulitis; echter, slechts 1 vereiste operatieve behandeling van orbitale cellulitis.3 In een prospectieve studie ter evaluatie van medisch management (n=23), reageerde 87% van de patiënten op intraveneuze antibiotica.4 Geen statistisch significant verschil op lange termijn in subperiosteale abcessen (als complicatie van orbitale cellulitis) werd gevonden in een andere retrospectieve studie waarin medisch versus chirurgisch management werd vergeleken.5
Doel de waarschijnlijke ziekteverwekkers
Directe antimicrobiële therapie naar veel voorkomende ziekteverwekkers voor waarschijnlijke bronnen van infectie, met aandacht voor lokale resistentiepatronen en de ziekteverwekkers die gewoonlijk geassocieerd worden met sinusitis (TABEL).1,2,6-8
In een retrospectieve gevalserie van 94 patiënten van alle leeftijden in China werden Staphylococcus aureus en streptokokken geïmpliceerd op basis van kweken genomen uit oogpurulentie en abcessen.6 Een andere retrospectieve case serie uit Vanderbilt (n=80) vond streptokokken als de meest voorkomende oorzaak, gebaseerd op bloed- en wondkweken in het Hib-vaccinatietijdperk; slechts 12 wonden leverden echter positieve kweken op.7
TABLE
Kies antibioticum op basis van oorzaak en waarschijnlijke pathogeen1,2,6-8
| VOORKOMENDE GEBEURTENIS | WAARSCHIJNLIJKE ZIEKTEVERWEKKERS | BESTE GENEESMIDDELEN |
|---|---|---|
| Acute sinusitis | Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Moraxella catarrhalis |
Penicillinase-resistente penicillines |
| Trauma | Staphylococcus aureus Groep A β-hernolytische streptokokken Toenemende bezorgdheid voor methicillineresistente S aureus |
Penicillinaseresistente penicillines Cefalosporines van de eerste generatie Benieuwd naar geneesmiddelen die geschikt zijn voor methicilline-resistente S aureus |
| Chronische sinusitis | Anaerobes | Metronidazol Clindamycine |