Wat zijn de endoscopische criteria voor het stellen van de diagnose zuilvormige metaplasie?
G.N.J. Tytgat (Amsterdam)
Een zuilvormige slokdarm ontwikkelt zich wanneer beschadigd plaveiselmucosa in de distale slokdarm wordt vervangen door metaplastisch zuilvormig slijmvlies . Meestal is gastro-oesofageale reflux de factor die het plaveiselmucosa beschadigt.
Vermoedelijk ontwikkelt zuilvormig slijmvlies zich vaak in korte tijd tot volle omvang, meestal vele jaren voordat de afwijking wordt ontdekt. Naar alle waarschijnlijkheid vordert het proces van zuilvormige metaplasie niet wezenlijk in de tijd na de eerste beschadigende episode .
Definitie van oesofageale zuilvormige metaplasie of Barrett’s slokdarm
Esofageale zuilvormige metaplastische mucosa bestaat uit een of een combinatie van drie typen zuilvormige epithelia: 1) gastrische fundic type epitheel, gekenmerkt door oppervlakte slijmcellen en aangrenzende pariëtale en hoofdcellen; 2) junctioneel type epitheel, met slijm afscheidende cellen vergelijkbaar met het normale hart epitheel; en 3) gespecialiseerd zuilvormig epitheel, dat een variant is van incomplete darmmetaplasie . Het is dit laatste gespecialiseerde epitheel dat geassocieerd lijkt met de ontwikkeling van dysplasie en carcinoom. Daarom is er een toenemende tendens om de aanwezigheid van gespecialiseerd epitheel te beschouwen als het enige criterium voor de diagnose van Barrett slokdarm. In de praktijk laat alleen histologie de identificatie toe van
gespecialiseerde metaplasie. Aangezien de verspreiding ervan fragmentarisch kan zijn, wordt aanbevolen om biopsies te nemen om de 2 cm uit alle kwadranten van het cilindrisch gelijnde segment.
De zuilvormige mucosa is waarschijnlijk afkomstig van ofwel de slokdarm submucosale klieren, de maag cardia of mogelijk residuele pluripotente stamcellen gelegen in het basale gebied van het plaveiselepitheel.
De definitie van oesofageale zuilvormige metaplasie, of Barrett’s slokdarm, is enigszins controversieel. De endoscopische diagnose kan problematisch zijn, gedeeltelijk vanwege moeilijkheden bij het nauwkeurig lokaliseren van de oesofagogastrische junctie. Theoretisch zou de squamocolumnaire mucosale junctie, of Z-lijn, of ora serrata, moeten samenvallen met de oesofagogastrische junctie aan de ondergrens van de onderste oesofageale sluitspier. De oesofagogastrische junctie wordt endoscopisch geïdentificeerd als de proximale omvang van de maagplooien. Echter, zelfs bij normale personen kan de distale 2-3 cm van de slokdarm geheel of gedeeltelijk bekleed zijn met cilindrisch epitheel. Daarom zijn de meeste auteurs van mening dat de diagnose zuilvormige metaplasie alleen moet worden gesteld wanneer de squamocolumnaire mucosale overgang meer dan 2-3 cm proximaal van de maagplooi is gelegen, ongeacht het subtype epitheel dat aanwezig is. Uiteraard moet de vraag worden gesteld wat een zogenaamde “korte segment Barrett’s oesofagus” is, bestaande uit korte tongen of vlekken van cilindrisch slijmvlies in het zeer distale segment. Wanneer zulk beperkt cilindrisch epitheel van het “distinctieve”, of “gespecialiseerde”, of “intestinale” type is, is de diagnose oesofageale cilindrische metaplasie ook op zijn plaats.
Als men als definitie gebruikt: de aanwezigheid van “gespecialiseerd” cilindrisch epitheel met gobletcellen enz. in plaats van de definitie van de aanwezigheid van meer dan 3 cm zuilvormig epitheel, dan zijn de prevalentiecijfers iets hoger vanwege de inclusie van patiënten met korte segmenten zuilvormige metaplasie.
Zuilvormige metaplasie is endoscopisch gemakkelijk te herkennen, waarbij het zalmroze zuilvormige slijmvlies scherp afsteekt tegen het blekere oesofageale plaveiselepitheel. De bovenrand kan nauwkeurig gedefinieerd zijn, en regelmatig of onregelmatig met vele kleine eilandjes van overgebleven plaveiselmucosa overal verspreid. Aangezien de bovenrand vaak zeer onregelmatig is, kan het meten van de lengte ervan moeilijk zijn, zonder dat er algemeen aanvaarde meetpunten zijn. De proximale marges van de maagplooien vormen het enige betrouwbare endoscopische herkenningspunt voor het identificeren van de kruising van de spierwand van de slokdarm en de maag.
De proximale omvang van de maagplooien moet dienen als een vast reproduceerbaar anatomisch herkenningspunt waarvan de afstand tot de snijtanden niet mag variëren van de ene endoscopie tot de volgende. De squamocolumnaire mucosale junctie bevindt zich normaal binnen 2 cm van de proximale omvang van de maagplooien.
Afbeelding van het verplaatste squamocolumnaire mucosale overgangsgebied
De squamocolumnaire mucosale junctie wordt gemakkelijk gezien vanwege het contrast tussen de parelwitte of rozige squameuze mucosa en de rodere columnaire mucosa. De mucosale junctie kan betrekkelijk recht zijn, maar vaker is de junctie tamelijk onregelmatig met tongen of vingers of vlamachtige uitsteeksels. Vaak
zitten kleine vlekjes plaveiselmucosa verspreid rond de squamocolumnaire junctie, het zogenaamde “eilandtype” . Een tamelijk rechte lijn zou vaker voorkomen bij congenitale metaplasie, terwijl het eilandtype vaker voorkomt bij reflux-geïnduceerde metaplasie.
Endoscopisch uiterlijk van het cilindrische slijmvlies
Voor de scherpzinnige endoscopist is het wellicht snel duidelijk dat het slijmvlies bij de oesofagogastrische junctie verschilt van het slijmvlies dat de hiatale hernia van de maag bedekt. Er is een andere mate van glimmendheid, en gewoonlijk een iets mindere mate van rozige kleuring.
Columnair epitheel heeft gewoonlijk een fluweelachtig oppervlak en een zalmroze uiterlijk. Niet zelden geven kleine overblijvende flarden plaveiselmucosa het niveau aan van de oorspronkelijke squamocolumnaire mucosale junctie. Het metaplastisch cilindrisch epitheel is meestal gemakkelijk endoscopisch te herkennen, waarbij het zalmroze fluweelachtige uiterlijk contrasteert met het meer parelmoerwitte plaveiselmucosa. Soms kan de verschijningsvorm van het cilindrische segment echter zeer variabel zijn. Soms is het slijmvlies volledig glad en glinsterend. Soms zijn er onregelmatigheden in de kleur, met vlekken van erytheem en zones van witte littekens. Ook punctaten van erytheem en een enigszins gereticuleerd of putjesachtig uiterlijk kunnen zichtbaar zijn, lijkend op het uiterlijk van het corpus mucosa in de maag. Soms lijkt het uiterlijk op dat van atrofische gastritis, waarbij het vasculaire patroon zichtbaar is door de transparante slijmvlieslaag heen. Soms is er een opvallende accentuering van het vasculaire patroon, vooral ter hoogte van de oorspronkelijke gastro-oesofageale junctie. Bij andere patiënten is het slijmvliesreliëf enigszins ongelijk, fijn nodulair en bijna “mammillair” van uiterlijk.
Uceratie is niet ongewoon binnen het cilindrisch gelijnde segment. Vaak zijn de ulcera vrij oppervlakkig en witachtig van uiterlijk. Barrett ulcera kunnen zowel enkelvoudig als meervoudig zijn. Af en toe is er bewijs van uitgebreide ulceratie. Meestal zijn Barrett ulcera aanwezig in het distale deel van het zuilvormige segment. Complicaties van Barrett ulcera zijn bloeding en, zelden, perforatie. Niet zelden worden binnen het Barrett-segment gebieden met lineaire of in elkaar verstrengelde lijnen van littekenvorming gezien, vermoedelijk littekenvorming als gevolg van eerdere ulceratie.
Conclusie
Endoscopie en meervoudige biopten zijn van vitaal belang bij de diagnose van oesofageale zuilvormige metaplasie. Ondubbelzinnige ontdekking van de proximale omvang van de maagplooien en van de verplaatste squamocolumnaire mucosale junctie zijn essentiële elementen voor een juiste diagnose. Voor kort segment cilindrische metaplasie moet histologisch “gespecialiseerd” of “intestinaal” type cilindrisch epitheel worden aangetoond.
1. Spechler SJ, Goyal RK. Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1986;315:362-371.
2. Cameron AJ, Lomboy CT. Barrett’s esophagus: age, prevalence and extent of columnar epithelium. Gastroenterology 1992;103:1241-1245.
3. Paull A, Trier JS, Dalton MD, Camp RC, Loeb P, Goyal RK. The histologic spectrum of Barrett’s esophagus. N Engl J Med 1976;295:476-480.
4. Tytgat GNJ, Hameeteman W, Onstenk R, Scholborg R. The spectrum of columnar-lined esophagus – Barrett’s esophagus. Endoscopy 1989;21:177-185.
5. Dent J, Bremner CO, Collen MJ, Haggitt RC, Spechler SJ. Barrett’s oesophagus. J Gastroenterol Hepatol 1991;6:l-22.
6. Schnell TG, Sontag SJ, Chejfer G. Adenocarcinomas arising in tongues or short segments of Barrett’s esophagus. Dig Dis Sci 1992:37:137-143.
7. McClave SA, Boyce HW, Gottfried MR. Early diagnosis of columnar-lined esophagus: a new endoscopic diagnostic criterion. Gastrointest Endosc 1987;33:413.
8. Tytgat GNJ. Endoscopische diagnose van zuilvormige slokdarm. Motility 1989;7:14-15.
9. Monnier Ph, Savary M. Bijdrage van endoscopie aan gastro-oesofageale refluxziekte. Scand J Gastroenterol 1984; 19:26.
10. Monnier Ph, Fontolliet Ch, Savary M, Ollyo JB. Barrett’s oesophagus of zuilvormig epitheel van de onderste slokdarm. Bailliere’s Clin Gastroent 1987;1 :769.
11. Robertson CS, Mayberry JF, Nicholson DA et al. Value of endoscopic surveillance in the detection of neoplastic change in Barrett’s oesophagus. Br J Surg 1988,75:760-763.
12. Palley SL, Sampliner RE, Garewal HS. Editorial: management of high-grade dysplasia in Barrett’s esophagus. J Clin Gastroenterol 1989,11:369-372.