“Hoe moet je de donorplaats afdekken?” Dit is een vraag die altijd opkomt als ik spreek over de punch grafting techniek die we in onze kliniek doen. En het is een essentiële vraag, omdat we de verzorging van die nieuwe wond die we hebben gegenereerd, moeten optimaliseren om een andere wond te genezen. Onze prioriteiten zijn het vermijden van pijn, het onder controle houden van bloedingen en exsudaat en het bevorderen van een snelle, volledige epithelialisatie.
Het idee om dit bericht te schrijven kwam bij me op toen ik een recent overzicht las van de verbanden die op de donorplaats worden gebruikt.1
Voordat ik verder ga, ter herinnering: het meest wijdverbreide type partiële-dikte huidtransplantaat is het gaastransplantaat verkregen met dermatoom. In onze praktijk, waar wij voornamelijk beenwonden behandelen, gebruiken wij echter punch grafting (Zie post: “Soorten transplantaten om chronische wonden te bedekken: welke moet u kiezen”). De grafts kunnen worden verkregen met een punch, scalpelmesje of curette.
De bloedingen in de drie gevallen zullen puntgroot zijn omdat we de papillaire dermis bereiken (zie post: “Verschillen tussen epidermale grafts en dermo-epidermale punch grafts”). De aanwezigheid van meerdere vrije zenuwuiteinden in de dermo-epidermale junctie, die blootliggen of beschadigd zijn na het verkrijgen van het dunne huidtransplantaat, verklaart de pijn op de donorplaats.
Ondanks de verschillende technieken voor het verkrijgen van dunne split-thickness huidtransplantaten, gelden de aanbevelingen voor de verzorging van de donorplaats voor allemaal.
Omdat er geen consensus is en het verzorgingsprotocol van de donorplaats afhankelijk van de wondkliniek kan variëren, laten we eerst kijken wat de studies zeggen. Later zal ik u vertellen wat wij in onze wondkliniek doen.
Laten we teruggaan naar de review1 die bedoeld was om de interessante vraag te beantwoorden: welk verband is het meest effectief in het verminderen van pijn en het versnellen van de genezing van de donorplaats van het transplantaat? Vijfendertig artikelen (van klinische trials tot case series) werden in de review opgenomen. Alle studies gebruikten pijnschalen, maar het type schaal en het tijdstip van meting verschilden sterk. Geen van de studies gaf details over de gebruikte analgetische geneesmiddelen, een essentiële variabele in dit soort studies. De definitie van volledige genezing verschilde ook tussen de studies. Terugkomend op de objectieve vraag van het onderzoek, en rekening houdend met de beperkingen van de studie bij het maken van vergelijkingen, heeft geen enkel verband superioriteit aangetoond. Uit dit overzicht kunnen echter interessante conclusies worden getrokken:
- In de meeste artikelen waarin droge genezing wordt vergeleken met het gebruik van verbanden die bedoeld zijn om een vochtig milieu in het wondbed te handhaven, wordt in de tweede groep een betere pijnbestrijding en een snellere genezing gevonden.
- Hoewel een verband in de eerste dagen na de ingreep een grotere pijnvermindering kan geven, moet rekening worden gehouden met het absorptievermogen en de daaruit voortvloeiende frequentie van verbandwisselingen die nodig zijn tot volledige epithelialisatie optreedt. Zo blijkt uit een klinische studie2 waarin polyurethaanfilm en alginaat worden vergeleken, dat hoewel eerstgenoemde film een groter initieel pijnstillend effect heeft, het hemostatisch vermogen en het exsudaatbeheer met minder verbandwissels alginaat tot een interessant alternatief maken, ook al zijn er geen significante verschillen in de tijd tot volledige epithelialisatie (21,9 dagen in de polyurethaanfilmgroep tegen 18,8 in de alginaatgroep).
- Het secundaire verband is ook belangrijk om de wondmicro-omgeving te reguleren en wordt meestal niet in detail besproken in de studies.
- Naarmate het genezingsproces zich ontwikkelt, zou het interessant zijn om het type verband te veranderen, afhankelijk van de behoeften van de wond en de patiënt, waarbij altijd prioriteit wordt gegeven aan comfort.
“Snelle epithelialisatie en pijnbeheersing” zou ons doel moeten zijn met de donorplaats. Alvorens in te gaan op onze ervaring, wil ik een zeer interessante strategie toelichten die onlangs werd gepubliceerd: de resten van het laminaire transplantaat in zeer kleine fragmenten hakken (wonden zijn onregelmatig en er is meestal overtollig weefsel van het transplantaat), deze gelijkmatig over het hele oppervlak van de donorplaats verspreiden, alvorens deze af te dekken met een calciumalginaatverband.3 De auteurs presenteren een klinisch onderzoek bij 96 patiënten. Er werd een gemiddelde vermindering van 4 dagen tot volledige epithelialisatie gevonden (9,1 dagen in de behandelingsgroep en 13,1 dagen in de controlegroep), ongeacht de grootte van het donorplaats. Het voordeel van de epithelialisatie kan in verband worden gebracht met keratinocyten, groeifactoren en andere cytokinen die op het wondbed vrijkomen. In feite is dit het gedrag dat ook de punch grafts kunnen hebben waarvan is waargenomen dat zij de genezing versnellen ondanks het feit dat het transplantaat niet goed in het wondbed wordt opgenomen. Ongetwijfeld is het uitstekende voorstel van deze auteurs een zeer efficiënte manier om geen weefsel te verspillen!
En nu, welkom in onze wondkliniek! Dit is de operatietafel met het materiaal dat nodig is om de transplantaten te verkrijgen (in dit geval met een scalpelmes) en de donorplaats af te dekken. We gebruiken calciumalginaatverband als primair verband (dat we meestal in meerdere lagen aanbrengen) en gaas met kleefmiddel als secundair verband. We proberen de verbanden altijd onder plaatselijke druk te leggen.
Soms, bij de eerste verbandwisselingen, die we altijd zo veel mogelijk proberen te spreiden, hebben patiënten last van pruritus op de donorplaats. Wanneer het alginaatverband wordt verwijderd, altijd voorzichtig (als het vastzit bevochtigen we het om een atraumatische onthechting te verkrijgen), kunnen we helder erytheem en oedeem aantreffen dat beperkt blijft tot de donorplaats.
Deze ontstekingsreactie wordt onder controle gehouden door de frequentie van verbandwisselingen te verhogen en topische corticosteroïdcrème aan te brengen. Als deze reactie vroeg optreedt en het wondbed exsudatief is en nog alginaatdekking nodig heeft, brengen we bij elke verbandwisseling gazen aan die doordrenkt zijn met een corticosteroïdoplossing, en laten we die enkele minuten op het wondbed liggen. Wanneer de meeste wonden zich in de laatste korstfase bevinden, kan de patiënt gedurende 5-7 dagen ’s nachts een corticoïde crème met matige potentie aanbrengen, zonder dat verbandbedekking nodig is.
In preventieve zin, aangezien het vaker voorkomt wanneer we transplantaten in grote gebieden uitvoeren of wanneer de patiënt deze reactie bij eerdere procedures heeft vertoond, brengen we onmiddellijk na het verkrijgen van de transplantaten gazen gedrenkt in de corticoïde oplossing aan.
Als er geen bloeding meer is en de wonden bedekt zijn met korst, zijn er verschillende opties om de epithelialisatie te versnellen en het ongemak in het gebied te verminderen. Een daarvan is het aanbrengen van herstellende crèmes met hyaluronzuur (zie het bericht “Redenen voor de hausse aan hyaluronzuur bij wondgenezing”), zink (zie het bericht “Waarom gebruiken we topisch zink bij wonden en perilesionale huid”) of andere pro-cicatriërende en ontstekingsremmende werkzame bestanddelen tot de volledige epithelialisatie (normaal gesproken in 2-3 weken) is bereikt, waarna de patiënt zijn gebruikelijke verzachtende crème kan gaan aanbrengen.
Dit is een voorbeeld van het typische klinische uitzicht van de donorplaats op de dag van de ingreep, 2 weken, 3 en 6 maanden later. Het litteken is meestal niet voelbaar en de uiteindelijke kleur is afhankelijk van het fototype, de leeftijd van de patiënt en de duur van het ontstekingsproces tot aan de genezing (hoe korter, hoe beter de esthetische resultaten).
In veel gevallen transplanteren we wondbeddingen die niet optimaal zijn, zodat we de procedure soms een paar keer moeten herhalen. Dit is geen probleem voor de patiënten, aangezien punch grafting een zeer goed aanvaarde en getolereerde techniek is, die wij in de spreekkamer uitvoeren. Dit is een voorbeeld van een donorplaats waaruit zojuist transplantaten zijn verkregen, grenzend aan een littekengebied waar de ingreep enkele maanden eerder was uitgevoerd.
Dit is onze ervaring. Aan welke bedekking van de donorplaats geeft u de voorkeur?
1. Brown JE, Holloway SL. An evidence-based review of split-thickness skin graft donor site dressings. Int Wound J. 2018 Aug 17.
2. Läuchli S, Hafner J, Ostheeren S, Mayer D, Barysch MJ, French LE. Management of split-thickness skin graft donor sites: a randomized controlled trial of calcium alginate versus polyurethaan film dressing. Dermatologie. 2013;227(4):361-6.
3. Miyanaga T, Haseda Y, Sakagami A. Minced skin grafting for promoting epithelialization of the donor site after split-thickness skin grafting. Burns. 2017 Jun;43(4):819-823.