Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Back to Healio
Czternastoletni chłopiec zgłosił się do kliniki ortopedycznej w celu oceny skoliozy. Jego pediatra wykonał niedawno zdjęcie radiologiczne klatki piersiowej w celu dalszej oceny rozpoznania zapalenia kostno-chrzęstnego, a łagodna skolioza została zauważona przypadkowo. Pacjent zaprzeczył występowaniu bólu pleców i nie zauważył wcześniej żadnych uwypukleń ani skrzywień.
Na dokładny wywiad, jego jedyną skargą była 2-letnia historia przerywanego bólu w klatce piersiowej, który izolował wzdłuż dolnej granicy lewego przedniego żebra. Jego ból nasilał się podczas aktywności takich jak gra w piłkę nożną, koszykówkę i zapasy, a czasami budził go w nocy. Fizykoterapia i leki przeciwzapalne przyniosły umiarkowane korzyści, ale objawy stawały się coraz bardziej uporczywe.
Badanie i badania obrazowe
Badanie kliniczne ujawniło dobrze wyglądającego młodego mężczyznę z siłą 5/5 we wszystkich grupach mięśni kończyn dolnych i górnych. Czucie było nienaruszone w całym rozkładzie C5-L1 i L2-S1 obustronnie. Odruchy były 1+ i symetryczne we wszystkich kończynach. Odruchy brzuszne były symetryczne we wszystkich kwadrantach i występowało jedno uderzenie klonusu obustronnie. Przy zginaniu do przodu stwierdzono łagodne uwypuklenie klatki piersiowej po stronie prawej, które było elastyczne i niebolesne przy zginaniu bocznym i wyproście. Nie stwierdzono tkliwości w okolicy żeber i połączenia kostno-chrzęstnego. Objawy występujące u pacjenta były nie do odtworzenia w badaniu przedmiotowym.
Rys. 1. The patient’s preoperative PA scoliosis radiograph (a) with enhanced PA image centered at T7-T8 (b) are shown.
Images: Warth LC and Weinstein SL
Posteroanterior (PA) scoliosis film demonstrated a mild 15° right thoracic scoliosis (Figures 1a and 1b), and on close inspection there was as subtle lucency with no clear left-sided pedicle at the T8 level, a so-called 'winking owl’ sign. Skłoniło to do dalszej oceny za pomocą skanu kości (Rycina 2), który również wykazał izolowany wychwyt na tym poziomie, a następnie ograniczonej tomografii komputerowej (Ryciny 3a i 3b).
Rys. 2. Skan kostny całego ciała z technetem wykazuje wychwyt radioizotopu w lewej szypule T8.
Rys. 3. Preoperative axial (a) and sagittal (b) CT cuts demonstrate a lytic lesion at T8.
What is your diagnosis?
Zobacz odpowiedź na następnej stronie.
Skolioza wtórna do osteoblastoma T8 z towarzyszącą radikulopatią piersiową
Dorosła skolioza idiopatyczna (AIS) jest powszechna, z częstością występowania od 1% do 3% dla skrzywień pomiędzy 10° a 20° i 0,3% dla skrzywień większych niż 30°. W przypadku mniejszych skrzywień stosunek mężczyzn do kobiet wynosi 1:1, a najczęstsze są skrzywienia w prawej części klatki piersiowej (skolioza piersiowa). Podczas gdy skolioza może być związana z przerywanym i samoograniczającym się bólem mięśniowo-szkieletowym pleców, do oznak czerwonej flagi należą: uporczywy ból lub długotrwały ból, ból w nocy, nietypowy wzór krzywizny (skolioza piersiowa lewostronna, nadmierna/apikalna kifoza), szybka progresja, objawy neurologiczne lub asymetryczne odruchy.
Lucian C. Warth
Dokładne badanie wstępne jest najważniejsze i powinno obejmować pełną ocenę siły, czucia i odruchów, a także defektów skóry, kępek włosów lub plamek café au lait. Nietypowy wywiad lub badanie fizykalne powinny skłonić lekarza do rozważenia dokładniejszej oceny. Pełne badanie może obejmować zaawansowane badania obrazowe, w tym skanowanie kości i/lub tomografię komputerową, a także badania laboratoryjne (pełna morfologia krwi z różnicowaniem, wskaźnik sedymentacji erytrocytów, białko c-reaktywne, chem-7, antystreptolizyna-O, przeciwciała przeciwjądrowe, itp. Jeśli wystąpią objawy neurologiczne lub nieprawidłowe wyniki badania fizykalnego, należy rozważyć wykonanie MRI w celu oceny malformacji Chiariego, syrinx, rdzenia kręgowego lub innej patologii wewnątrzrdzeniowej. MRI powinno obejmować tylny dół czaszki przez kręgosłup lędźwiowy.
Stuart L. Weinstein
W tym przypadku wstępne badanie i obecność łagodnej skoliozy radiograficznej bez cech atypii nie były złowieszcze i były najbardziej zgodne z AIS; jednak historia długotrwałych i uporczywych objawów oraz bólów nocnych skłoniła do dokładniejszej kontroli radiograficznej poziomów piersiowych, które korelowały z klinicznym bólem pacjenta. W badaniu radiologicznym (Rycina 1a i 1b) stwierdzono subtelne przejaśnienie, co skłoniło do przeprowadzenia dalszych badań w celu oceny etiologii. Skanowanie kości (ryc. 2) i ograniczona tomografia komputerowa (ryc. 3a i 3b) (w celu zminimalizowania ekspozycji na promieniowanie) wykazały dużą zmianę lityczną w lewym trzonie T8, najbardziej zgodną z osteoblastoma na podstawie rozmiaru, lokalizacji i wyglądu.
Osteoid osteoma i osteoblastoma są łagodnymi nowotworami osteogenicznymi. Są one histologicznie podobne i najczęściej pojawiają się w drugiej dekadzie życia. Osteoblastoma są charakterystycznie większe, zwykle przekraczają rozmiar 2 cm. Osteoblastoma stanowi około 1% pierwotnych nowotworów kości i najczęściej lokalizuje się w tylnych elementach kręgosłupa osiowego. Badanie radiologiczne rzadko jest wystarczająco czułe, aby postawić diagnozę. Wyraźny wychwyt jest widoczny na skanie kości, który jest czuły, ale nie jest specyficzny dla rozpoznania. Tomografia komputerowa pozwala na bardziej precyzyjne ustalenie rozpoznania, określenie wielkości, rozrostu i destrukcji korowej, a także na ukierunkowanie leczenia. MRI może być korzystne głównie wtedy, gdy istnieje obawa o rozległą erozję lub naciekanie do kanału, lub specyficzny kompromis elementów neuronalnych.
Dla wielkości i tendencji do występowania w kręgosłupie, osteoblastoma może występować z objawami neurologicznymi, drętwieniem, mrowieniem lub objawami radikularnymi. Skolioza może być wtórna do skurczu mięśni. W przeciwieństwie do osteoid osteoma, ból zwykle nie nasila się w nocy, a NLPZ przynoszą mniej skuteczną ulgę. Osteoblastoma jest często miejscowo agresywny, a leczenie chirurgiczne jest często preferowane, aby zapobiec dalszej destrukcji kości.
Ryc. 4. 2-year postoperative PA (a) and lateral (b) radiographs demonstrate T7-T9 posterior spinal fusion with interval correction of scoliosis.
Surgical intervention should be considered if pain cannot be adequately controlled, if the lesion is large or if the lesion is increasing in size. Podczas gdy przezskórna ablacja została opisana i jest dobrze akceptowana w przypadku osteoid osteoma kończyn, jest to zły wybór w przypadku większych osteoblastomas i osteoid osteomas w pobliżu elementów nerwowych, jak w tym przypadku. Chirurgia może obejmować łyżeczkowanie śródoperacyjne, które jest wystarczające w większości przypadków, plus lub minus dodatkowe metody, takie jak krioterapia lub fenol, w celu poprawy marginesów i zminimalizowania obciążenia mikroskopowego guza, które jest źródłem nawrotów. Należy zachować ostrożność przy rozważaniu zastosowania tych środków wokół elementów nerwowych. Resekcja en bloc jest doskonałą opcją i jest często stosowana w przypadku zmian nawrotowych lub gdy pozwala na to lokalizacja i wielkość zmiany pierwotnej. W zależności od wielkości i lokalizacji zmiany oraz późniejszej resekcji kości, w celu zapewnienia stabilności konieczne może być zastosowanie cementu kostnego, przeszczepu lub zespolenia instrumentalnego.
Ryc. 5. 2-letnie pooperacyjne osiowe (a) i strzałkowe (b) przekroje CT pokazują resekowaną blaszkę, szypułę i głowę żebra w T8 z dowodami kostnego zespolenia, miejscowej przebudowy i braku nawrotu choroby.
Leczenie, opieka pooperacyjna
W tym przypadku po standardowej tylnej ekspozycji kręgosłupa wszczepiono obustronnie śruby kolcowe w T7 i T9, a następnie ustabilizowano te segmenty po prawej stronie przed wykonaniem lewostronnej tylno-bocznej kostotransektomii w celu odpowiedniego uwidocznienia bocznego aspektu zmiany, w tym trzonu i trzonu kręgu T8. Wykonano wycięcie en bloc lewej blaszki, głowy żebra, wyrostka poprzecznego i trzonu kręgu T8. Następnie wykonano instrumentalne tylne zespolenie kręgosłupa od T7-T9 w celu ustabilizowania ubytku.
W 6-tygodniowej obserwacji u pacjenta stwierdzono całkowite ustąpienie bólu ściany żeber/klatki piersiowej, z niewielkim dyskomfortem w tylnej części w obszarze resekcji głowy żebra. W 6-miesięcznej obserwacji pacjent był bezobjawowy i został zwolniony do umiarkowanej aktywności aerobowej i podnoszenia ciężarów ze stopniowym, samodzielnym powrotem do nieograniczonej aktywności. Oprócz zwykłych zdjęć radiologicznych, po 3 miesiącach, 6 miesiącach, 12 miesiącach i 24 miesiącach wykonano ograniczone badania tomografii komputerowej w celu monitorowania nawrotu choroby, które były negatywne i wykazały doskonałe zrastanie się kości (ryc. 4a i 4b oraz 5a i 5b).
Black JA. Arch Dis Child. 1979;54:459-465.
Greenspan A. Skeletal Radiol. 1993;22:485-500.
Morcuende JA. Spine (Phila., PA 1976). 2004;29:51-58.
Rehnitz C. Eur J Radiol. 2012;doi:10.1016/j.ejrad.2012.04.037.
Saccomanni B. Curr Rev Musculoskelet Med. 2009;doi: 10.1007/s12178-009-9047-6.
Ozaki T. Clin Orthop Relat Res. 2002;394-402.
Weinstein SL. Instr Course Lect. 1989;115-128.
Weinstein SL. Lancet. 2008;doi:10.1016/S0140-6736(08)60658-3.
For more information:
Lucian C. Warth, MD; i Stuart L. Weinstein, MD, można się z nimi skontaktować w UI Hospitals and Clinics, 200 Hawkins Dr., Iowa City, Iowa 52242; e-mail Wartha: [email protected]. Email Weinstein’a: [email protected].
Disclosures: Warth i Weinstein nie mają żadnych istotnych ujawnień finansowych.
Subskrybuj
Click Here to Manage Email Alerts
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio
Powrót do Healio
.