A 67-year-old man develops peritoneal carcinomatosis from gastric carcinoma

Issue: August 25, 2012

ADD TOPIC TO EMAIL ALERTS

Receive an email when new articles are posted on

Please provide your email address to receive an email when new articles are posted on .

Subskrybuj

DODANO DO ALERTÓW EMAIL

Pomyślnie dodano do alertów. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość zostanie opublikowana.
Click Here to Manage Email Alerts

You’ve successfully added to your alerts. Będziesz otrzymywać wiadomości e-mail, gdy nowa zawartość jest publikowana.
Click Here to Manage Email Alerts
Back to Healio

We were unable to process your request. Proszę spróbować ponownie później. Jeśli nadal masz ten problem, prosimy o kontakt z [email protected].
Back to Healio

67-letni mężczyzna w stosunkowo dobrym stanie zdrowia zgłosił się na ostry dyżur z bólem brzucha, nudnościami i wymiotami.

W wywiadzie stwierdzono u niego nadciśnienie tętnicze, a około 6 miesięcy przed obecną prezentacją wykonano u niego kolostomię pętlową z powodu perforowanego zapalenia uchyłków. Kolonoskopia i tomografia komputerowa jamy brzusznej wykonane w czasie pierwotnej operacji nie wykazały żadnych dowodów złośliwości.

Przyjmował przepisany preparat jelitowy do planowanego odwrócenia kolostomii, kiedy wystąpiły u niego wyżej wymienione objawy. Skarżył się również na dyskomfort w jamie brzusznej, niestrawność i ogólne złe samopoczucie.

Badanie fizykalne i badania krwi były bez zastrzeżeń. Podejrzewano u niego niedrożność jelit i wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej i miednicy z kontrastem (patrz ryciny).

TKT ujawniła niedrożność jelita cienkiego wysokiego stopnia z zapadnięciem się dystalnej części jelita cienkiego i okrężnicy. Odnotowano również pogrubienie połączenia żołądkowo-przełykowego, sugerujące możliwość zmiany pierwotnej w połączeniu żołądkowo-przełykowym, oraz konfluentne powiększenie węzłów chłonnych w okolicy nadwpustowej i nad lewym nadnerczem.

Rysunek 1. Upright abdominal radiograph (left) and CT scout image (right) demonstrate a high-grade small bowel obstruction.

Source: Ghesani M

Występował guzek w przedniej części jelita grubego nad prawą stroną pępka oraz w prawym dole nadpęcherzowym i dolnej lewej rynience przymacicznej, co nasuwa pytanie o implanty przerzutowe.

Rycina 2. Osiowy obraz TK ukazuje gwałtowny punkt przejścia jelita cienkiego w miednicy w miejscu rozległych guzkowych implantów tkanki miękkiej (strzałki). Endokolostomia jest widoczna w lewym podbrzuszu.

Przebył laparotomię z lizą zrostów i paliatywną ileokolostomią z zespoleniem jelita cienkiego w nadziei na pokonanie ciężkiej niedrożności jelit. Podczas operacji stwierdzono u niego rozległe implanty otrzewnowe z pętlami jelita cienkiego oblepionymi guzem w miednicy. Biopsja tkanki ujawniła słabo zróżnicowanego gruczolakoraka, a dalszą operację przerwano, ponieważ nie uznano go za odpowiedniego kandydata do cytoredukcji ze względu na rozległą chorobę otrzewnej.

Po operacji rozpoczęto chemioterapię cisplatyną i irinotecanem. Otrzymał dwa cykle chemioterapii i miał kilka przyjęć do szpitala z różnych powodów, w tym biegunki, infekcji i pogorszenia objawów niedrożności jelit. Powtórna tomografia komputerowa jamy brzusznej i miednicy ponownie wykazała dowody na rozległą progresję choroby pomimo chemioterapii. Chorego zapisano do hospicjum opieki paliatywnej około 2 miesiące po wstępnej diagnozie.

Dyskusja

Rakomatoza otrzewnej jest najczęstszym wtórnym nowotworem atakującym jamę otrzewnej. Występuje najczęściej przy nowotworach przewodu pokarmowego i jajników. Częste nowotwory przewodu pokarmowego obejmują żołądek, okrężnicę i wyrostek robaczkowy, chociaż nowotwory z innych narządów przewodu pokarmowego – takich jak wątroba, pęcherzyk żółciowy i trzustka – również były wikłane.

Rycina 3. Obraz osiowy TK (po lewej) i koronalny przeformatowany TK (po prawej) wykazują powiększenie węzłów chłonnych oraz ogniskowe zgrubienie w okolicy połączenia żołądkowo-przełykowego (strzałki) podejrzane o złośliwą zmianę pierwotną.

Okresowe nowotwory przewodu pokarmowego, które często dają przerzuty do otrzewnej i powodują rakowatość otrzewnej, obejmują nowotwory jajnika, piersi, płuc i macicy.

Ryc. 4. Guzek w przedniej części jelita grubego przylegający do pępka (strzałka). Dobrze widoczne są liczne rozdęte pętle jelita cienkiego.

Zaatakowanie otrzewnej następuje przez posiew wewnątrzotrzewnowy, bezpośrednią inwazję, rozsiew krwiotwórczy lub rozsiew limfatyczny. Wspólne objawy kliniczne obejmują nudności, wymioty, bóle brzucha i niedrożność jelit, i mogą oznaczać zaawansowaną chorobę.

Charakterystyczne cechy patologiczne rakowiaka otrzewnej obejmują guzki nowotworowe wyściełające powierzchnie otrzewnej. W miarę inwazji guza na tkanki otrzewnej może dojść do odpowiedzi włóknistej, co prowadzi do znacznego zwłóknienia i powstania klasycznego zbrylenia otrzewnej. Może to doprowadzić do objęcia pętli jelitowych wraz z omentum, co może prowadzić do poważnej niedrożności jelit. Histologicznie gruczolakoraki te często charakteryzują się obfitą mucyną lub morfologią komórek pierścienia sygnetowatego.

Metody obrazowania

Najczęściej stosowanymi metodami obrazowania do oceny rakowatości otrzewnej są tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i tomografia PET/CT. Tomografia komputerowa jest zwykle stosowaną wstępną metodą obrazowania, ponieważ jest badaniem z wyboru w ocenie pacjentów z uogólnionymi zaburzeniami w obrębie jamy brzusznej, a często pacjenci z rakowatością otrzewnej zwykle zgłaszają się z niejasnymi objawami brzusznymi.

Wyniki tomografii komputerowej w przypadku rakowatości otrzewnej obejmują dyskretne guzki na otrzewnej, masy naciekowe i wyprostowanie naczyń krezki, co daje plisowany wygląd wtórny do zwłóknienia i naciekania guza. Niedrożność jelita cienkiego i wodobrzusze są powszechnie związane z rakowatością otrzewnej i zwykle są widoczne w CT.

MRI zapewnia doskonały kontrast tkanek miękkich, pomagając w lepszym określeniu, wykryciu i przewidywaniu obciążenia nowotworowego w rakowatości otrzewnej. PET/CT dostarcza informacji metabolicznych, co pozwala na identyfikację zmian złośliwych jako hipermetabolicznych guzków/mas wtórnych do zwiększonego zużycia glukozy przez tkankę nowotworową. Ponadto, PET/CT jest również pomocne w identyfikacji innych miejsc występowania choroby przerzutowej.

Rola HIPEC

Tradycyjnie, rakowatość otrzewnej była uważana za stan terminalny i oferowano leczenie paliatywne. Jednak wraz z pojawieniem się chirurgii cytoredukcyjnej i hipertermicznej chemioterapii dootrzewnowej (HIPEC) obserwuje się tendencję do poprawy przeżywalności.

Sugarbaker’s peritoneal carcinomatosis index is commonly employed to assess the tumor burden. Indeks ten waha się od 0 do 39, a wyniki poniżej 20 są związane z korzystnym rokowaniem. Cytoredukcja składa się z resekcji otrzewnej (ciemieniowej i trzewnej) wszystkich obszarów dotkniętych guzem, omentektomii i resekcji innych zaangażowanych narządów, odpowiednio, w celu pozostawienia minimalnego guza resztkowego (zwykle mniej niż 1 cm do 2 cm).

HIPEC polega na dostarczeniu chemioterapii do jamy otrzewnej bezpośrednio po operacji w wysokiej temperaturze (40°C-43°C). Połączenie hipertermii i chemioterapii jest uważane za bardziej skuteczne w redukcji obciążenia guza. Najczęstszymi lekami stosowanymi w HIPEC są cisplatyna i mitomycyna C.

Częstość występowania rakowatości otrzewnej w raku żołądka wynosi około 10% do 50%, zwłaszcza gdy zajęta jest błona surowicza.

Gill i współpracownicy opublikowali obszerny przegląd literatury na temat roli HIPEC u chorych z rakowatością otrzewnej w raku żołądka. Odnotowali medianę przeżycia wynoszącą 15 miesięcy w porównaniu z 3 miesiącami wśród pacjentów, którzy otrzymali najlepszą opiekę wspomagającą. Rola chemioterapii systemowej u chorych z rakiem żołądka z wytworzeniem otrzewnej nie jest jasno określona, ale istnieją pewne dowody wskazujące na poprawę OS do około 7-10 miesięcy.

HIPEC rozwija się jako nowy standard opieki nad pacjentami z rakiem otrzewnej i wyraźnie wykazano, że ma przewagę w zakresie przeżycia nad tradycyjnymi podejściami.

.