Allergic contact dermatitis (ACD) jest ważną chorobą, która dotyka 14,5 miliona Amerykanów każdego roku.1 Ekonomiczny wpływ tej choroby jest wysoki zarówno pod względem zachorowalności pacjentów, jak i utraty dochodów, szkoły i pracy, nie wspominając o znacznych wydatkach na wizyty lekarskie i leki. Prawidłowa diagnoza ACD poprawi, zapobiegnie lub „wyleczy” zapalenie skóry i zmniejszy ogólne koszty systemu opieki zdrowotnej.1 Po wykonaniu testów płatkowych i zidentyfikowaniu winowajcy, edukacja staje się kluczową interwencją w celu zapewnienia przestrzegania reżimu unikania alergenów. Unikanie alergenów prowadzi do remisji zapalenia skóry. Jeśli pacjenci nie są w stanie przestrzegać reżimu unikania alergenów, stają się zagrożeni nawracającym lub utrzymującym się zapaleniem skóry lub progresją do usystematyzowanej postaci.2,3
Dwa główne typy kontaktowego zapalenia skóry to podrażnieniowe i alergiczne, przy czym podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry (ICD) jest najczęstsze. ICD może wystąpić u każdego, kto jest narażony na działanie substancji drażniącej przez znaczny czas lub w znacznych stężeniach, takich jak przewlekła lub częsta ekspozycja na wodę, ścierne środki czyszczące, detergenty i mydła. Należy zauważyć, że ICD może niekiedy poprzedzać lub towarzyszyć ACD.4,5 ACD stanowi zależną od komórek T-helpera typu 1 reakcję nadwrażliwości typu opóźnionego (typ IV), która może wystąpić w przypadku wielu substancji chemicznych, począwszy od trującego bluszczu, poprzez metale, a skończywszy na substancjach zapachowych. Te inicjujące egzogenne antygeny to przede wszystkim małe lipofilne substancje chemiczne (hapteny) o masie cząsteczkowej mniejszej niż 500 Da.6 Po bezpośrednim kontakcie antygenu ze skórą lub błoną śluzową dochodzi do zapoczątkowania kaskady immunologicznej, w skład której wchodzą cytokiny (tj. interleukina 2 i interferon gamma), komórki T i komórki dendrytyczne. Ta złożona interakcja jest podstawą klinicznej ekspresji ACD.
Ocena ACD dobrze pasuje do teorii theranostic, ponieważ ocena diagnostyczna naskórkowego testu płatkowego dyktuje zarządzanie unikaniem u każdego indywidualnego pacjenta. Chociaż ACD nie jest „uleczalne”, wiele osób osiągnie całkowitą remisję z wytrwałym unikaniem. W tej kolumnie zwracamy uwagę na ACD i omawiamy najważniejsze alergeny, regionalne i tematyczne prezentacje zapalenia skóry oraz wskazówki kliniczne i perły dotyczące diagnostyki i leczenia. W tym artykule skupiamy się na antybiotyku, neomycynie.
Historia
Historia leczenia ran sięga 2200 r. p.n.e.7 Pierwsze opatrunki na rany, zwane plastrami, składały się z błota, gliny, roślin, oleju i ziół. Później Egipcjanie stosowali jako maść na rany mieszaninę tłuszczu, miodu i kłaczków. Podobnie jak w przypadku oleju, uważano, że tłuszcz i miód zapobiegają infekcji. Egipcjanie również malowali rany na zielono, a miedź w zielonej farbie służyła jako środek bakteriobójczy.7
Interesujące jest to, że dopiero w drugiej połowie XIX wieku ustalono, że mikroorganizm może być zdolny do niszczenia innego gatunku mikrobioty, kiedy Louis Pasteur zaobserwował antagonistyczny wpływ bakterii saprofitycznych (glebowych) na wzrost bakterii wąglika. Pobudziło to myśl, że ta interakcja może być wykorzystana w celach terapeutycznych i w ten sposób narodziła się dziedzina antybakteryjna. W tym samym duchu Sir Alexander Fleming, szkocki biolog, zaobserwował, że pospolita pleśń Penicillium notatum może niszczyć bakterie Staphylococcus w hodowli (ok. 1928). Dziesięć lat później wyizolowano penicylinę, która okazała się skuteczna w leczeniu infekcji bakteryjnych.8
Trwał wyścig o odkrycie kolejnych antybiotyków, zwłaszcza takich, które wykazywałyby bioaktywność w klasie gram-ujemnej. W 1943 r. Selman Waksman, Albert Schatz i Elizabeth Bugie wyizolowali pierwszy antybiotyk aminoglikozydowy, streptomycynę, pochodzącą ze Streptomyces griseus.9 Dzięki różnorodnemu spektrum działania, streptomycyna zrewolucjonizowała leczenie gruźlicy i innych wcześniej nieuleczalnych infekcji bakteryjnych.
Kilka lat później Waksman odkrył nowego członka klasy antybiotyków aminoglikozydowych, neomycynę, pochodzącą ze Streptomycete fradiae.9 Neomycyna była szybko bakteriobójcza i miała lepszą bioaktywność niż streptomycyna wobec pałeczek Gram-ujemnych. Chociaż jej zastosowanie ogólnoustrojowe było ograniczone przez ototoksyczność, nefrotoksyczność i słabe wchłanianie z przewodu pokarmowego,10 okazała się skuteczna jako preparat miejscowy w zakażeniach skóry i błon śluzowych, ranach i oparzeniach.
Do dnia dzisiejszego aminoglikozydy należą do najczęściej stosowanych antybiotyków na świecie, ze względu na ich wysoką skuteczność i niski koszt. Ponadto neomycyna stała się podstawową substancją stosowaną w zapobieganiu i leczeniu powierzchownych zakażeń skóry.
Właściwości, zastosowania i reakcje krzyżowe
Neomycyna hamuje syntezę białek poprzez wiązanie się z podjednostką 30s rybosomalnego RNA i jest bakteriobójcza wobec organizmów gram-ujemnych i gram-dodatnich, zwłaszcza S. aureus. Nie jest skuteczna w leczeniu Pseudomonas aeruginosa i bakterii beztlenowych oraz jest słabo skuteczna wobec paciorkowców.11
Neomycyna znajduje się w wielu produktach przeciwbakteryjnych dostępnych bez recepty, w tym w „potrójnym antybiotyku” – połączeniu neomycyny, bacytracyny i polimyksyny B. Jest częstym alergenem kontaktowym w okresie pooperacyjnym i u pacjentów z owrzodzeniami kończyn dolnych,11 a także u pacjentów z zapaleniem skóry z zastojem żylnym. U osób z zaostrzeniami żylnego zastoinowego zapalenia skóry należy zapytać o stosowanie miejscowo neomycyny.
Alergia na neomycynę może powodować nadwrażliwość krzyżową na inne pokrewne antybiotyki, takie jak gentamycyna, kanamycyna, paromomycyna i streptomycyna. Należy unikać stosowania produktów zawierających którąkolwiek z tych substancji u pacjentów uczulonych na neomycynę. Bacytracyna, która nie jest aminoglikozydem, wchodzi w reakcję, ale nie wchodzi w reakcję krzyżową z neomycyną. Zjawisko to występuje z powodu jednoczesnego stosowania bacytracyny i neomycyny, które występują razem w wielu produktach dostępnych bez recepty.11
Neomycyna i częstość występowania ACD
Neomycyna jest jednym z najczęstszych alergenów kontaktowych w Stanach Zjednoczonych i została nazwana Alergenem Roku Amerykańskiego Towarzystwa Kontaktowego Zapalenia Skóry (ACDS) w 2010 roku.10 Wyniki testów płatkowych przeprowadzonych przez North American Contact Dermatitis Group w latach 2009-2010 wykazały, że neomycyna jest drugim najczęstszym alergenem, z częstością występowania 8,7%, jak również najczęstszym antybiotykiem miejscowo wywołującym alergię kontaktową.13 Ogólna częstość występowania nadwrażliwości kontaktowej na neomycynę znacznie spadła w porównaniu z poprzednimi latami, kiedy to częstość jej występowania wynosiła od 10,1% do 11,4%.13
Co ciekawe, i nie niespodziewanie, neomycyna jest również jednym z najczęstszych alergenów kontaktowych u dzieci. Ostatnie dane wykazały częstość jej występowania na poziomie 6,6%, zaraz po niklu i kobalcie.14 Ze względu na jej popularność jako alergenu kontaktowego u dzieci, neomycyna została włączona do podstawowego panelu przesiewowego 20 alergenów kontaktowych do wstępnych pediatrycznych testów płatkowych.15
Praktyka testów płatkowych
Testy płatkowe są często niezbędne do potwierdzenia rozpoznania ACD i zidentyfikowania odpowiedniego alergenu(ów) odpowiedzialnego(ych) za tę chorobę. Dostępne są płytki do przesiewowych testów płatkowych, które izolują najczęstsze substancje chemiczne i oferują świadczeniodawcy wskazówki dotyczące potencjalnych źródeł. Neomycyna (20% pet.) jest uwzględniona w ACDS Standard 80 Core Allergen Series, a siarczan neomycyny, 230 mcg/cm2 jest w Thin-Layer Rapid Use Epicutaneous Patch Test (pozycja 3).16,17 Reakcje po teście płatkowym z neomycyną mogą być późno opóźnione i mogą utrzymywać się przez kilka tygodni.10
Pearls of Treatment: Every Dose Counts
Osoba może być narażona na alergen kontaktowy, a następnie uczulona na niego przez kilka dni do lat przed wystąpieniem klinicznego obrazu ACD. Z każdym narażeniem istnieje zwiększone ryzyko osiągnięcia punktu, w którym układ odpornościowy napotyka swój metaforyczny „próg” i kolejne narażenia w tym punkcie mogą prowadzić do wywołania odpowiedzi skórnej.18 Tak jak powtarzający się kontakt w czasie doprowadził do tej odpowiedzi immunologicznej, tak powtarzające się unikanie większości narażeń w czasie będzie wymagane do wywołania remisji. W tabeli 1 wymieniono produkty zawierające neomycynę,19 natomiast w tabeli 2 produkty, którymi można zastąpić neomycynę u pacjentów z alergią.20
Dr Pugliese jest asystentem profesora klinicznego dermatologii na Uniwersytecie Stanforda w Stanford, CA.
Dr Jacob, redaktor sekcji Allergen Focus, jest profesorem klinicznym i dyrektorem Kliniki Kontaktowego Zapalenia Skóry na Uniwersytecie Loma Linda w Loma Linda, CA.
Ujawnienie: Dr Jacob pełniła funkcję niezależnego badacza bezpieczeństwa i skuteczności T.R.U.E. Test™ (SmartPractice; Phoenix, AZ) panele 1.1, 2.1 i 3.1 u dzieci i młodzieży, próby Pediatric Research Equity Act (PREA-1), a obecnie pełni funkcję badacza PREA-2. Pełniła funkcję konsultanta w firmie Johnson & Johnson.
Dr Pugliese nie zgłasza żadnych istotnych związków finansowych.
1. Bickers DR, Lim HW, Margolis D, et al. The burden of skin diseases: 2004 a joint project of the American Academy of Dermatology and the Society for Investigative Dermatology. J Am Acad of Dermatol. 2006;55(3):490-500.
3. Salam TN, Fowler JF Jr. Balsam-related systemic contact dermatitis. J Am Acad Dermatol. 2001;45(3):377-381.
4. Nijhawen RI, Matiz C, Jacob SE. Contact dermatitis: from basics to allergodromes. Pediatric Annals. 2009;38(2):99-108.
5. Militello G, Jacob SE, Crawford GH. Allergic contact dermatitis in children. Curr Opin Pediatr. 2006;18(4):385-390.
7. Shah JB. The history of wound care. J Am Col Certif Wound Spec. 2011;3(3):65-66.
10. Sasseville D. Neomycyna. Dermatitis. 2010;21(1):3-7.
12. Alergia na neomycynę. Strona internetowa DermNet NZ. http://www.dermnetnz.org/dermatitis/neomycin-allergy.html. Dostęp 22 maja 2015 r.
14. Pham AH. Epicutaneous patch testing in children by the NACDG, 2005-2011. Presented at: American Contact Dermatitis 25th Annual Meeting; March 20, 2014; Denver, CO.
15. Jacob SE, Admani S, Herro EM. Invited commentary: recommendation for a north american pediatric patch test series. Curr Allergy Asthma Rep. 2014;14(6):444.
.