Abstract

Key Words: progressive hemifacial atrophy, Parry-Romberg syndrome

Kluczowe idee

• Progresywny zanik twarzy jest rzadką chorobą, występującą z częstością trzech przypadków na 100 000 osób rocznie; częściej występuje u kobiet, a jej etiologia jest nieznana.
• Charakteryzuje się postępującym zanikiem, zwykle jednostronnym po lewej stronie twarzy, który upośledza struktury kostno-chrzęstne.
• W opisywanym przypadku pacjentka prezentowała zmianę po prawej stronie, co jest rzadkim zjawiskiem.
• Znajomość tej choroby jest ważna w diagnostyce różnicowej morphea lub twardziny zlokalizowanej.

Wprowadzenie

Postępujący półpasiec, znany również jako zespół Parry’ego-Romberga, został po raz pierwszy opisany przez Caleba Hilliera Parry’ego i Moritiza Heinricha Romberga w 1825 i 1846 roku, i charakteryzuje się postępującym zanikiem skóry i tkanek leżących u jej podłoża, dotyczącym twarzy i szyi, zwykle jednostronnie. Częstość jej występowania wynosi około trzech przypadków na 100 000 osób rocznie. Chociaż ta rzadka choroba zwykle dotyczy tylko twarzy i szyi jednostronnie, czasami objawia się obustronnie, a nawet wpływa na tułów, ramiona i nogi. Jej przebieg jest postępujący, powolny i pojawia się głównie w wieku od 2 do 20 lat,.

Patogeneza tej choroby jest nieznana, niemniej jednak zaproponowano wiele teorii, w tym immunologiczną, urazową, zakaźną, endokrynologiczną, neurologiczną i genetyczną. Padaczka jest najczęstszą anomalią związaną z zespołem Perry’ego-Romberga.

Zgłaszamy 10-letnią dziewczynkę, u której w 2015 roku w Szpitalu Hipolito Unanue w Tacna w Peru zdiagnozowano postępujący zanik twarzy. O ile nam wiadomo, jest to trzeci przypadek zgłoszony w Peru i pierwszy w Tacna.

Raport przypadku

Oto przypadek 10-letniej pacjentki z Tacna (miasto w południowym Peru graniczące z Boliwią i Chile). Jest ona dzieckiem z drugiej ciąży i urodziła się w terminie przez cesarskie cięcie. Jej rodzice nie są spokrewnieni, a członkowie najbliższej rodziny są przypuszczalnie zdrowi. W okresie okołoporodowym nie stwierdzono żadnych istotnych chorób. Rozwój fizyczny i motoryczny był prawidłowy.

Nasza pacjentka zgłosiła się na oddział ratunkowy Szpitala Hipólito Unánue z objawami utraty przytomności i napadami toniczno-klonicznymi, które ewoluowały do stanu padaczkowego ogniskowego. Z tego powodu dziewczynka została przyjęta do dalszych badań i leczenia.

Podczas badania fizykalnego zaobserwowaliśmy obecność dwóch zmian zanikowych w obrębie twarzy: pierwsza i najdłuższa zmiana, zlokalizowana na linii środkowej twarzy, miała osiem centymetrów długości, dwa centymetry szerokości i od jednego do dwóch milimetrów głębokości, rozprzestrzeniając się od trichionu do prawego skrzydła nosa; na jej wierzchołku zauważono łagodną hiperpigmentację (ryc. 1 i 2, oznaczone czerwoną strzałką). Druga zmiana zanikowa, zlokalizowana bocznie od pierwszej zmiany, rozprzestrzeniała się od prawej linii włosów czołowych do prawego łuku nadoczodołowego, gdzie zaobserwowano strefę madarozy, i miała 4 cm długości, 1 cm szerokości i 7 mm głębokości (ryc. 1 i 2, zmiana wskazana zieloną strzałką).

Ryc. 1. Zmiany zanikowe na twarzy.

Rys. 2. Strefa madarozy.

W prawej okolicy ciemieniowej stwierdzono strefę wyłysienia (ryc. 3). Równocześnie obserwowano anizokorię i mydriazję źrenicy oka prawego, ale nadal była ona fotoreaktywna. Odnotowano również umiarkowaną prawostronną ptozę podniebienną, owrzodzenie rogówki prawej, zwichnięcie soczewki prawej oraz ametropię. W siatkówce nie stwierdzono odchyleń od normy. Stwierdzono zanik prawego skrzydła nosa, odchyloną przegrodę nosową, uniesioną prawą bruzdę ustną, uwypuklenie prawej bruzdy nosowo-wargowej (ryc. 2, żółta strzałka) oraz nieprawidłowe ustawienie zębów (ryc. 4). Reszta badania była prawidłowa.

Ryc. 3. Strefa łysienia w prawej okolicy ciemieniowej.

Rys. 4. Nieprawidłowe położenie zębów.

W wieku trzech lat nasz pacjent doznał urazu mózgu z utratą przytomności i drgawkami. W tym czasie przyjęto, że objawy te są spowodowane urazem. Rok później jej rodzice zauważyli obecność i progresję nieprawidłowości w obrębie twarzy (opisanych w powyższych akapitach); nie szukali jednak pomocy medycznej, ponieważ założyli, że jest to konsekwencja poprzedniego urazu.

W badaniach laboratoryjnych, które przeprowadziliśmy u pacjentki, stwierdzono łagodną leukocytozę z neutrofilią (18,3 x 103 komórki na mm3, 79% neutrofilów) i podwyższoną glikemię (149,8mg/dl). Wyniki te tłumaczono napadami drgawek. Uzyskano ujemne (prawidłowe) wyniki badań przeciwciał przeciwjądrowych, przeciwciał przeciwko cytoplazmie neutrofilów, antygenu powierzchniowego zapalenia wątroby typu B oraz IgM przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu A.

Tomografia komputerowa mózgu (CT) wykazała zwapnienia i otaczający obrzęk w prawych zwojach podstawnych: w putamen i w głowie jądra ogoniastego (ryc. 5). W rekonstrukcji 3D CT czaszki stwierdzono asymetrię kości twarzoczaszki: zanik prawej kości szczękowej i kości czołowej, nieprawidłowe ustawienie zębów, odchylenie przegrody nosowej i przerost dolnej lewej turbinki (Rycina 6).

Rycina 5. Zwapnienia w zwojach podstawy mózgu.

Ryc. 6. Odchylenie przegrody nosowej z lewostronną wypukłością.

Po uzyskaniu danych z wywiadu, badania przedmiotowego i badań diagnostycznych główny autor niniejszego artykułu przeprowadził wyczerpujące poszukiwania w bazach danych chorób rzadkich (takich jak Mendelian Inheritance Online in Man – OMIM, dostępnych na stronie www.omim.org), dochodząc do wniosku, że stan dziewczynki odpowiada zespołowi Parry’ego-Romberga lub postępującemu zanikowi nerwu twarzowego.

Po uzyskaniu odpowiedniej kontroli napadów pacjentka została wypisana ze szpitala, pozostaje jednak pod obserwacją neurologa, pediatry, okulisty i psychologa. Ten wielodyscyplinarny zespół ma na celu poprawę jakości życia naszej pacjentki.

Dyskusja

Zespół Parry-Romberga jest rzadką chorobą charakteryzującą się postępującym zanikiem skóry, mięśni i kości, który upośledza twarz, zwykle jednostronnie, a w niektórych przypadkach towarzyszą mu nieprawidłowości w uzębieniu, języku i podniebieniu. Chociaż zespół Parry’ego-Romberga jest zwykle jednostronny, możliwe jest znalezienie pacjentów z obustronnym uszkodzeniem, nawet znalezienie tych z uszkodzonym tułowiem, ramionami i nogami.

Zachorowalność na tę chorobę wynosi trzy przypadki na 100 000 pacjentów rocznie i jest bardziej powszechna u kobiet z proporcją 3:1. Zazwyczaj występuje w pierwszych dwudziestu latach życia.

Choroba ta jest zwykle klasyfikowana jako linijna zlokalizowana sklerodermia lub morphea. W literaturze światowej znaleźliśmy odniesienia do zespołu Parry’ego-Romberga jako morphea in coup de sabre („uderzenie szablą”, ze względu na podobieństwo zaniku skóry do rany zadanej szablą). W naszym rozumieniu są to jednak dwie różne jednostki chorobowe, ponieważ u chorych na zespół Parry’ego-Romberga nie stwierdza się histologicznych cech stwardnienia skóry, natomiast u chorych z morphea in coup de sabre są one widoczne,

Etiologia zespołu Parry’ego-Romberga jest nadal nieznana, jednak najbardziej akceptowaną hipotezą jest etiologia autoimmunologiczna. Szlaki zapalne Th1 i Th17 mają duże znaczenie w patofizjologii tej choroby, przynajmniej w jej wczesnych stadiach. Szlak zapalny Th2 jest ważny w późnej fazie, w fazie włóknienia. Ta odpowiedź zapalna tkanek może być zainicjowana przypadkowym zdarzeniem urazowym, zabiegiem chirurgicznym, a nawet urazem położniczym. Teoria neurologiczna sugeruje, że choroba ta jest wynikiem zdezorganizowanej migracji komórek grzebienia nerwowego, która uszkadza jedną lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Niektóre doniesienia twierdzą, że zespół Parry’ego-Romberga jest chorobą genetyczną autosomalną dominującą. Ponadto stwierdzono, że postępujący zanik nerwu półtwarzowego jest związany z chorobą z Lyme, Borrelia burgdorferi, a także z innymi infekcjami, takimi jak kiła, różyczka, gruźlica i wirus zapalenia wątroby typu B.

W tym przypadku u pacjenta choroba rozwinęła się po upadku, w wyniku którego doznał urazu głowy. W rodzinie nie odnotowano wcześniejszych zachorowań. Badania laboratoryjne w kierunku obecności przeciwciał przeciwjądrowych i wirusowego zapalenia wątroby były ujemne. Nie ocenialiśmy naszej pacjentki pod kątem boreliozy, ponieważ Peru nie jest obszarem endemicznym dla tej choroby, a ona zaprzeczyła, że podróżowała do regionów endemicznych.

Zespół Parry’ego-Romberga obejmuje dermatomy jednej lub więcej gałęzi nerwu trójdzielnego i zwykle upośledza lewą połowę twarzy. Może prezentować pewien stopień zwiększenia pigmentacji i jasności skóry. Łysienie może być widoczne w każdym obszarze skóry głowy, ale zwykle w regionie czołowo-ciemieniowym,.

M. Wong, w swojej serii przypadków, wykazuje predylekcję choroby do lewej połowy twarzy. Carlos Galarza w swoich dwóch przypadkach z Cuzco w Peru, również wykazał atrofię skóry po lewej stronie. Natomiast u naszej pacjentki zanik skóry zlokalizowany w prawej połowie twarzy, obejmujący okolice od czołowej do żuchwy, z towarzyszącą łagodną hiperpigmentacją, odchyleniem przegrody nosowej, nieprawidłowym rozmieszczeniem zębów i ciemieniową lokalizacją łysienia.

Okulistyczne manifestacje zespołu Parry’ego-Romberga mogą być obecne przed, w trakcie lub po pojawieniu się atrofii skóry i mogą obejmować: wytrzeszcz oczu prowadzący do diplopii (spowodowany zanikiem tkanki tłuszczowej w przestrzeni zaoczodołowej), suche oko lub zapalenie błony naczyniowej oka. Opisywano również pigmentację powiek, światłowstręt, zez, zanik tęczówki, zapalenie tęczówki, hipotoniczne ciało rzęskowe, zapalenie naczyń siatkówki, obrzęk i odwarstwienie siatkówki itp.

Ocena neurologiczna może wykazać porażenie nerwu wzrokowego objawiające się zaburzeniami źrenic, anizokorią, mydriasis lub myosis po stronie dotkniętej chorobą i zajęciem nerwu wzrokowego, które może prowadzić do neuroretinitis i papillitis. U naszej pacjentki od pierwszej wizyty na oddziale ratunkowym występowała ciężka anizokoria i mydriaza oka prawego, zaburzenia reakcji źrenicznej, a w miarę postępu choroby pojawiły się inne objawy: zwichnięcie prawej soczewki, owrzodzenie rogówki, ciężki wytrzeszcz i ametropia.

Dalla Costa, w swoim światowym przeglądzie 205 pacjentów, u których rozpoznano zespół Parry’ego-Romberga, podał, że 50% pacjentów miało objawy upośledzenia ośrodkowego układu nerwowego, a 15% miało napady padaczkowe, bóle głowy, bóle twarzy, zajęcie nerwów czaszkowych i niedowład połowiczy.

Najczęstszą neurologiczną manifestacją zespołu Parry’ego-Romberga jest padaczka (częstość 60,5%). Częste są napady ogniskowe ipsilateralnie w stosunku do zwapnień mózgu (obserwowane w 50% przypadków). Z częstością 33%, padaczka wtórna jest bardzo trudna do leczenia. Mogą również występować bóle głowy (44%) i neuralgia nerwu trójdzielnego (8,5%).

W tomografii komputerowej i rezonansie magnetycznym najczęściej stwierdza się śródmiąższowe zwapnienia mózgu po tej samej stronie co nieprawidłowości twarzy. Opisywano hiperintensywność istoty białej, ogniskowe zawały ciała modzelowatego, półpasiec mózgu i wzmożenie naczyń krwionośnych, tętniaki wewnątrzczaszkowe i malformacje naczyniowe oraz mikrokrwotoki mózgowe. Nie ma korelacji między neuroobrazowaniem a cechami twarzy w tej chorobie.

Chociaż cechy neurologiczne i oczne są najczęstszą manifestacją zespołu Parry’ego-Romberga, możliwe jest stwierdzenie nieprawidłowości sercowych (kardiomiopatia przerostowa), endokrynologicznych (nadczynność i niedoczynność tarczycy), autoimmunologicznych (pierwotna żółciowa marskość wątroby, reumatoidalne zapalenie stawów, stwardnienie rozsiane) oraz wrodzonych, takich jak zespół Polanda, małogłowie i wady nerek.

W naszym przypadku dominującymi objawami neurologicznymi były padaczka wtórna i bóle głowy. Napady padaczkowe były dobrze kontrolowane. W badaniu tomograficznym i rezonansowym stwierdzono zwapnienia w zwojach podstawnych: putamen i jądrze ogoniastym. Nie stwierdzono żadnych innych nieprawidłowości poza opisanymi powyżej.

Celem leczenia jest zatrzymanie aktywnej fazy choroby. Można to osiągnąć poprzez przepisywanie metotreksatu w dawce 0,3 – 1mg/kg/tydzień przez rok do dwóch lat, i może to być związane z podawaniem prednizonu przez pierwsze trzy miesiące, biorąc pod uwagę opóźniony wpływ metotreksatu na zapalenie i włóknienie.

Zespół Parry-Romberga ma ogromny biopsychospołeczny wpływ na życie pacjenta z powodu ograniczeń funkcjonalnych i estetycznych. Zaproponowano kilka metod chirurgicznych przywracających symetrię twarzy. Łagodne i umiarkowane przypadki mogą być leczone za pomocą wypełniaczy silikonowych, kolagenu, porowatych implantów polietylenowych i autologicznego przeszczepu tłuszczu. Przeszczepy chrząstki, kości, tłuszczu i skóry są opcją leczenia w cięższych przypadkach. Celem leczenia psychologicznego jest reintegracja społeczna pacjentów.

Prognoza choroby zależy od wieku pacjenta, jest bardziej poważna, gdy zmiany zanikowe zaczynają się w wieku dorosłym (w wieku 20 lat i starsze). Nasilenie zaniku, uszkodzenie mózgu i słaba odpowiedź na leczenie są większe u pacjentów powyżej 20. roku życia. Te determinanty dają nam globalne podejście do następstw i leczenia, które należy rozważyć, aby uzyskać lepsze wyniki terapeutyczne.

Wnioski

Progresywny zanik połowiczny twarzy, lub zespół Parry’ego-Romberga, jest rzadką, postępującą chorobą o nieznanej przyczynie, która dotyczy głównie kobiet. W Peru odnotowano niewiele przypadków tego zespołu, a ten jest pierwszym przypadkiem w regionie Tacna.

Charakteryzuje się postępującą atrofią, zwykle jednostronną, częściej występującą po lewej stronie twarzy i obejmującą struktury osteokartylaginowe. W naszym przypadku nieprawidłowość skórna występowała po stronie prawej; jest to rzadkie zjawisko.

Znajomość tej choroby staje się istotna w diagnostyce różnicowej zmian zanikowych po jednej stronie twarzy. Wśród chorób, z którymi należy przeprowadzić diagnostykę różnicową, wyróżnia się: chorobę coup de sabre, toczeń głęboki, zanik steroidowy i inne typy morphea.

Wkład autorów
EOL: główny autor, diagnostyka i obserwacja pacjenta, napisanie i krytyczna recenzja artykułu, ostateczne zatwierdzenie artykułu i przejęcie odpowiedzialności za manuskrypt. SDA: autor, napisanie i istotny wkład w powstanie artykułu oraz przejęcie odpowiedzialności za manuskrypt. PDA: współautor, istotny wkład w powstanie artykułu

Konflikt interesów
Żaden z autorów nie zgłasza konfliktu interesów z tematem niniejszego artykułu.

Źródło finansowania
Finansowanie w opracowaniu artykułu jest własne.

Aspekty etyczne
Autorzy uzyskali świadomą zgodę rodziców pacjentki (jako że jest ona osobą niepełnoletnią) na publikację tego artykułu i towarzyszących mu zdjęć.

Dane
Zgłaszamy dostępność do dostarczenia danych na życzenie.

Od redaktorów
Oryginalna wersja tego manuskryptu została złożona w języku hiszpańskim. This English version was submitted by the authors and has been lightly copyediting by the Journal.