Algorytmy PALS

Ostatnia aktualizacja: March 14, 2018

Table of Contents:

• 1. Vital Signs in Children
• 2. Podsumowanie kroków resuscytacji krążeniowo-oddechowej
• 3. Pediatric Septic Shock Algorithm
• 4. Drugs Used in PALS
• 5. Drugs Used in PALS (Continued)
• 6. Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci
• 7. Szczegóły i dawki algorytmu postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci
• 8. Algorytm systematycznego podejścia w PALS
• 9. Algorytm postępowania w przypadku bradykardii dziecięcej z tętnem i słabą perfuzją
• 10. Pediatric Tachycardia with a Pulse and Poor Perfusion Algorithm
• 11. PALS Post-Resuscitation Care

#1: Parametry życiowe u dzieci

Częstość akcji serca (na minutę) określa się w zależności od wieku i od tego, czy dziecko jest obudzone czy śpiące.

• Noworodki do 3 miesiąca życia, częstość akcji serca wynosi 85-205 podczas czuwania i 80-160 podczas snu.
• W wieku od 3 miesięcy do 2 lat, tętno zmienia się i staje się 100-190 podczas czuwania i 75-160 podczas snu.
• Tętno zaczyna spadać w wieku od 2 do 10 lat i staje się 60-140 podczas czuwania i 60-90 podczas snu.
• Spada dalej, u dzieci w wieku 10 lat i starszych staje się 60-100 podczas czuwania i 50-90 podczas snu.

Rędkość oddechowa (oddech na minutę) ma podobną progresję.

• Niemowlę, 30-60.
• Maluch, 24-40.
• Przedszkolak, 22-34.
• W wieku szkolnym, 18-30.
• Dorosły, 12-16.

Nadciśnienie u dzieci jest określane na podstawie wieku i skurczowego ciśnienia krwi (BP), mierzonego w mmHg.

*Na przykład, aby określić niedociśnienie na podstawie skurczowego ciśnienia krwi u 7-latka, należy użyć następujących obliczeń:

70 mmHg + (7 lat x 2)

70 mmHg + (14)

=84 mmHg

W związku z tym, u 7-letniego dziecka występuje niedociśnienie, gdy skurczowe ciśnienie krwi jest niższe niż 84 mmHg.

Modyfikacje w skali śpiączki Glasgow dla niemowląt i dzieciOtwarcie oczu:

• W przypadku spontanicznego otwarcia oczu wynik wynosi 4 zarówno u dzieci, jak i u niemowląt.
• Jeśli otwarcie oczu wiąże się z mową, wynik wynosi 3 u obu.
• Jeśli otwarcie oczu wiąże się z bólem, wynik wynosi 2 u obu.
• Jeśli nie ma otwarcia oczu, wynik wynosi 1 w obu.

Wzór punktacji dla reakcji słownych:

• Punktacja wynosi 5, jeśli reakcja słowna jest ukierunkowana i odpowiednia u dzieci; i wynosi 5 z gruchaniem i gaworzeniem u niemowląt.
• Punktacja wynosi 4 dla dezorientacji u dzieci i drażliwej próchnicy u niemowląt.
• Punktacja wynosi 3, jeśli dzieci reagują niewłaściwymi słowami, a niemowlęta płaczą w odpowiedzi na ból.
• Wygłaszanie niezrozumiałych dźwięków przez dzieci i jęczenie w odpowiedzi na ból przez niemowlęta obniża punktację do 2.
• Jeśli nie ma reakcji werbalnej, punktacja wynosi 1 w obu przypadkach.

Schemat punktacji dla reakcji motorycznej:

• Punktacja wynosi 6 u dzieci posłusznych poleceniom oraz u niemowląt wykazujących celowe i spontaniczne ruchy.
• Punktacja wynosi 5 u dzieci, które wokalizują z powodu bodźców bólowych oraz u niemowląt wycofujących się pod wpływem dotyku.
• Punktacja wynosi 4 zarówno u dzieci jak i niemowląt wycofujących się z powodu bólu.
• Punktacja wynosi 3 u dzieci, których zgięcie jest odpowiedzią na ból oraz u niemowląt wykazujących nieprawidłową postawę zgięciową z powodu bólu.
• Punktacja wynosi 2 u dzieci, które wykazują wyprost w odpowiedzi na ból i u niemowląt wykazujących nieprawidłową postawę wyprostną z powodu bólu.
• Punktacja wynosi 1 w obu przypadkach braku jakiejkolwiek reakcji ruchowej.

#2: Podsumowanie etapów resuscytacji krążeniowo-oddechowej (RKO) u dorosłych, dzieci i niemowląt

Ten algorytm przedstawia różnice między etapami RKO u dorosłych, dzieci i niemowląt.

• Rozpoznanie braku reakcji u dorosłych obejmuje brak normalnego oddechu, brak jakiegokolwiek oddechu lub sapanie. Rozpoznanie u dzieci i niemowląt to sapanie lub brak oddechu.
• We wszystkich grupach wiekowych, jeśli nie wyczuwa się tętna w ciągu pierwszych 10 sekund, należy rozpocząć sekwencję resuscytacji – uciskanie klatki piersiowej, udrożnienie dróg oddechowych i oddychanie (C-A-B).
• Częstotliwość ucisków powinna wynosić co najmniej 100/min zarówno u dzieci, jak i u dorosłych.
• Dla dorosłych głębokość ucisku powinna wynosić co najmniej 2 cale (5 cm); dla dzieci powinna wynosić 1/2 przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej lub około 2 cale; dla niemowląt co najmniej 1/3 przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej lub około 1 i 1/2 cala (4 cm).
• We wszystkich grupach wiekowych należy pozwolić klatce piersiowej na całkowite zwinięcie się pomiędzy uciskami.
• Kompresory mogą być obracane w odstępach 2 minutowych. Przerwy między uciskami powinny być jak najbardziej zminimalizowane i ograniczone do mniej niż 10 sekund.
• Drożność oddechowa może być zapewniona metodą uniesienia głowy z pochyleniem podbródka, natomiast w przypadku podejrzenia urazu należy zastosować metodę pchnięcia szczęką. Do czasu udrożnienia zaawansowanych dróg oddechowych stosunek uciśnięć do wentylacji powinien być utrzymany na poziomie 30:2 (przy udziale 1-2 ratowników) dla dorosłych; dla dzieci i niemowląt stosunek ten powinien wynosić 30:2 (przy udziale jednego ratownika) i 15:2 (przy udziale 2 ratowników).
• Dla wszystkich grup wiekowych, przy udrożnionych drogach oddechowych, należy zapewnić 8-10 oddechów/min, czyli 1 oddech co 6-8 sekund. Oddech musi być asynchroniczny z uciskaniem klatki piersiowej, około 1 sekundy na oddech z widocznym unoszeniem się klatki piersiowej.
• Jak tylko jest to możliwe, należy podłączyć elektrody AED i zacząć ich używać. Przed i po wstrząsie należy zminimalizować przerwy między uciskami klatki piersiowej. Natychmiast po każdym wstrząsie należy wznowić resuscytację krążeniowo-oddechową, uciskając klatkę piersiową.

#3: Algorytm postępowania w przypadku wstrząsu septycznego u dzieci

Algorytm ten przedstawia kroki wymagane w opiece nad dziećmi ze wstrząsem septycznym.

Ocena dziecka i rozpoznanie wszelkich zmian stanu psychicznego lub perfuzji, przepływu krwi przez układ krążenia. Dziecko powinno mieć zapewnioną odpowiednią wentylację i tlen podczas zakładania dostępu naczyniowego. Należy natychmiast rozpocząć resuscytację zgodnie z wytycznymi PALS.

Należy również rozważyć oznaczenie stężenia wapnia zjonizowanego, mleczanu, glukozy, gazów w krwi tętniczej (ABG) lub żylnej (VBG), pełnej morfologii krwi (CBC) i posiewów.

W pierwszej godzinie wstrząsu septycznego podaje się dziecku wielokrotne bolusy izotonicznego krystaloidu w dawce 20 mL/kg. Jeśli nie występują zaburzenia oddychania, rzężenia (małe klikające, bulgoczące lub grzechoczące dźwięki w płucach) lub hepatomegalia (powiększona wątroba); można podać 4 lub więcej bolusów.

Należy skorygować hipokalcemię i hipoglikemię.

Pierwsza dawka antybiotyków powinna być podana STAT.

Można rozważyć zlecenie podania hydrokortyzonu w dawce stresowej i kroplówki z wazopresorami STAT. Jeśli przewiduje się wlew wazoaktywny, należy ustalić drugie miejsce naczyniowe.

Po pierwszej godzinie, jeśli dziecko wykazuje odpowiedź na podanie płynów (tj. hemodynamikę lub normalizację perfuzji), można rozważyć monitorowanie na oddziale intensywnej terapii. Jeśli jednak dziecko nie reaguje na płyny, należy rozpocząć terapię lekami wazoaktywnymi i miareczkować je w celu korekty słabej perfuzji lub hipotensji. Rozważenie centralnego i tętniczego dostępu żylnego jest uzasadnione.

Jeśli dziecko jest normotensyjne, z prawidłowym ciśnieniem tętniczym, terapię można rozpocząć od dopaminy; noradrenalinę można rozważyć, jeśli dziecko jest hipotensyjne we wstrząsie z rozszerzeniem naczyń (ciepłym); noradrenalinę można zastąpić epinefryną, jeśli dziecko jest hipotensyjne we wstrząsie z rozszerzeniem naczyń (zimnym).

Po podaniu leków wazoaktywnych należy wykonać oksymetrię żylną w celu sprawdzenia nasycenia tlenem żył centralnych (ScvO2). Ogólnie, w przypadku wstrząsu ciepłego, jeśli ScvO2 ≥ 70% z niskim BP, należy podać dodatkowe bolusy noradrenaliny z lub bez wazopresyny. Ogólnie, w przypadku zimnego wstrząsu, jeśli ScvO2 < 70% ze słabą perfuzją i niskim ciśnieniem tętniczym, można podać transfuzję krwi (generalnie nie jest ona wskazana, gdy stężenie hemoglobiny (hgb) wynosi powyżej 10 g/dl), optymalizując jednocześnie wysycenie krwi tętniczej tlenem. Można rozważyć podanie dodatkowych bolusów płynów, albo dobutaminy wraz z noradrenaliną, albo samej epinefryny.

Niewydolność nadnerczy podejrzewa się, jeśli u dziecka występuje wstrząs oporny na płyny. W takim stanie należy oznaczyć wyjściową wartość kortyzolu i przeprowadzić stymulację hormonem adrenokortykotropowym (ACTH). Jeśli nie ma pewności co do zapotrzebowania na steroidy, można wykonać badania. Hydrokortyzon (około 2 mg/kg mc. w bolusie do maksymalnie 100 mg) można podać w przypadku podejrzenia niewydolności nadnerczy.

#4: Leki stosowane w PALS

W tym algorytmie przedstawiono dawki i wskazania dla różnych leków stosowanych w leczeniu dzieci.

Adenozyna: jest ogólnie wskazana w przypadku częstoskurczu nadkomorowego (SVT). Należy podać pierwszą szybką dawkę 0,1 mg/kg IV/IO z maksymalną dawką 6 mg. Następnie należy podać drugą szybką dawkę 0,2 mg/kg IV/IO do maksymalnej dawki 12 mg.

Albumina: jest wskazana w urazach, wstrząsie i oparzeniach. Należy podać szybki wlew 0,5-1,0 g/kg IV/IO (10-20 mL/kg 5% roztworu).

Albuterol: jest wskazany w stanach hipokaliemii, astmie i anafilaksji (skurcz oskrzeli). Może być przyjmowany w różnych postaciach. W przypadku stosowania inhalatora ciśnieniowego (MDI), należy przyjąć 4-8 pufów przez inhalację lub w razie potrzeby przez 20 minut z wkładką dystansową, w przypadku intubacji dotchawiczej. W przypadku stosowania nebulizatora u dziecka ważącego mniej niż 20 kg, 2,5 mg/dawkę, a u dziecka ważącego więcej niż 20 kg, 5,0 mg/dawkę lub stosować w razie potrzeby przez 20 minut. W przypadku stosowania nebulizatora w sposób ciągły, przez inhalację, 0,5 mg/kg na godzinę do maksymalnie 20 mg na godzinę.

Amiodaron: jest stosowany w częstoskurczu komorowym (VT) z pulsami lub SVT. Powinien być przyjmowany przez okres 20-60 minut w dawce 5 mg/kg IV/IO do maksymalnej dawki 300 mg. Lek może być powtarzany raz na dobę w dawce maksymalnie 15 mg/kg lub 2,2 g u młodzieży. Amiodaron jest również stosowany w przypadkach zatrzymania krążenia bez tętna (tj. częstoskurcz komorowy bez tętna (VT)/migotanie komór (VF)). Powinien być podawany jako bolus 5 mg/kg IV/IO do maksymalnej dawki 300 mg z podobnym rodzajem dawki powtarzanej, jak wspomniano wcześniej.

Siarczan antropiny: jest wskazany w przypadku objawowej bradykardii. Powinien być przyjmowany w dawce 0,02 mg/kg IV/IO, przy czym dawka minimalna wynosi 0,1 mg, natomiast dawki maksymalne wynoszą 0,5 mg i 1,0 mg odpowiednio dla dzieci i młodzieży, natomiast dawka maksymalna powtórzenia powinna wynosić 1 mg i 3 mg dla dzieci i młodzieży. Przez drogę dotchawiczą (ET) podawana dawka powinna wynosić 0,04-0,06 mg. Siarczan atropiny jest również stosowany w przypadku przedawkowania leków lub przyjęcia toksyn (np. fosforoorganicznych, karbaminianów itp.). U dzieci poniżej 12 roku życia należy początkowo podawać w dawce 0,02-0,05 mg/kg IV/IO, a następnie powtarzać IV/IO przez 20-30 minut aż do ustąpienia objawów muskarynowych. U dzieci w wieku powyżej 12 lat lek podaje się początkowo w dawce 2 mg, a następnie 1-2 mg IV/IO przez 20-30 minut aż do ustąpienia objawów muskarynowych.

Chlorek wapnia 10%: jest wskazany w hiperkaliemii, hipokalcemii, przedawkowaniu blokera kanału wapniowego i hipermagnezemii. Podczas zatrzymania krążenia dawkę należy podawać jako powolne pchnięcie w dawce 20 mg/kg (0,2 mL/kg) IV/IO, a następnie powtarzać w razie potrzeby.

Deksametazon: jest stosowany podczas krupu w dawce 0,6 mg/kg PO/IM/IV do maksymalnej dawki 16 mg.

Dekstroza (glukoza): jest stosowana w leczeniu hipoglikemii i podawana w dawce 0.5-1,0 g/kg IV/IO.

Difenhydramina: jest wskazana w leczeniu wstrząsu anafilaktycznego i podawana w dawce 1-2 mg/kg IV/IO/IM przez okres 4-6 godzin do maksymalnej dawki 50 mg.

Dobutamina: jest wskazana we wstrząsie kardiogennym i zastoinowej niewydolności serca. Jest stosowana jako wlew 2-20 mcg/kg na minutę IV/IO i miareczkowana w celu uzyskania pożądanego efektu.

Dopamina: jest stosowana w przypadkach wstrząsu kardiogennego i wstrząsu dystrybucyjnego. Stosuje się ją jako wlew 2-20 mcg/kg na minutę IV/IO i miareczkuje do uzyskania pożądanego efektu.

Epinefryna: jest wskazana w wielu stanach:

• Jest stosowana w leczeniu zatrzymania krążenia i objawowej bradykardii. Tutaj, 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg ze standardowego stężenia 1:10000) IV/IO przez okres 3-5 minut do maksymalnej dawki jednorazowej 1 mg; w przypadku intubacji, 0,1 mg/kg (0,1 mL/kg ze standardowego stężenia 1:1000) przez okres 3-5 minut.
• Podczas leczenia wstrząsu hipotensyjnego, jest podawana jako infuzja 0.1 mcg/kg na minutę IV/IO przy jednoczesnym rozważeniu wyższej dawki w razie potrzeby.
• Podaje się ją w astmie podskórnie w dawce 0,01 mg/kg (0,01 mL/kg ze stężenia podstawowego 1:1000) przez 15 minut z maksymalną dawką 0,3 mg.
• W leczeniu krupu stosuje się ją w postaci inhalacji w dawce 0,25-0,50 mg 2,25% roztworu racemicznego zmieszanego z normalną solą fizjologiczną. 3 mL epinefryny miesza się w 3 mL normalnej soli fizjologicznej w celu uzyskania 0,25 mL roztworu racemicznego epinefryny i stosuje się przez inhalację.
• W leczeniu anafilaksji u dzieci ważących mniej niż 30 kg stosuje się 0,3 mg przez wstrzykiwacz automatyczny IM, a u dzieci ważących 10-30 kg stosuje się 0,15 mg przez wstrzykiwacz automatyczny IM junior. Stosuje się go w dawce 0,01 mg/kg (0,01 ml/kg ze stężenia 1:1000) IV/IO przez 15 minut lub w zależności od potrzeb z pojedynczą dawką maksymalną 0,3 mg.
• Jeśli u dziecka występuje niedociśnienie tętnicze, stosuje się 0,01 mg/kg (0,1 ml/kg ze stężenia standardowego 1:10000) IV/IO przez 3-5 minut z dawką maksymalną 1 mg. Jeśli pomimo zastosowania wstrzyknięcia IM utrzymuje się niedociśnienie i płyny, stosuje się wlew 0,1-1,0 mcg/kg na minutę IV/IO.

#5: Leki stosowane w PALS (ciąg dalszy)

W tym algorytmie przedstawiono dawki i wskazania do stosowania różnych leków stosowanych w leczeniu dzieci.

Etomidat: jest wskazany w leczeniu urazów związanych z powtarzanym napięciem (RSI). Stosuje się go w postaci infuzji 0,2-0,4 mg/kg IV/IO w okresie 30-60 sekund z maksymalną dawką 20 mg. Dawka ta jest wystarczająco dobra do wywołania efektu sedatywnego trwającego 10-15 minut.

Hydrokortyzon: jest wskazany w niewydolności kory nadnerczy i jest stosowany jako bolus w dawce 2 mg/kg IV z maksymalną dawką 100 mg.

Bromek ipratropium: jest wskazany w leczeniu astmy w dawce 250-500 mcg przez inhalację przez 20 minut lub w razie potrzeby do 3 dawek.

Lidokaina: jest wskazana w częstoskurczu komorowym/bez tętna oraz w częstoskurczu z szerokimi zespołami w bolusie 1 mg/kg IV/IO. Podtrzymanie powinno być wlewem 20-50 mcg/kg IV/IO na minutę; dawkę bolusa można powtórzyć, jeśli wlew rozpoczyna się po 15 minutach od początkowego bolusa. W przypadku intubacji dawka powinna wynosić 3-5 mg/kg ET.

Siarczan magnezu: jest wskazany w astmie (oporny na leczenie stan astmatyczny), hipomagnezemii i torsades de pointes. W leczeniu częstoskurczu komorowego bez tętna można podać dawkę 25-50 mg/kg IV/IO w bolusie do maksymalnej dawki 2 g; leczenie powinno trwać 10-20 minut w przypadku częstoskurczu komorowego z tętnem; w leczeniu astmy należy stosować powolny wlew przez 15-30 minut.

Metyloprednizolon: jest wskazany w astmie (status asthmaticus) i wstrząsie anafilaktycznym. Dawka powinna wynosić 2 mg/kg IV/IO/IM do maksymalnie 60 mg, podczas gdy octan metyloprednizolonu powinien być podawany wyłącznie IM; podtrzymanie wynosi 0,5 mg/kg IV/IO przez 6 godzin trwania do maksymalnie 120 mg.

Milrinon: jest wskazany w przypadku zwiększonego SVR/PVR i zaburzenia czynności mięśnia sercowego. Dawka nasycająca powinna wynosić 50 mcg/kg IV/IO w ciągu 10-60 minut, po czym może nastąpić wlew 0,25-0,75 mcg/kg na minutę IV/IO.

Nalokson: jest stosowany w odwracaniu działania środków odurzających (opiatów). W celu całkowitego odwrócenia działania (tj. wtórnego do toksyczności przedawkowanego narkotyku), podaje się podskórną dawkę bolusową 0,1 mg/kg IV/IO/IM przez 2 minuty do maksymalnej dawki 2 mg. Jeśli nie jest konieczne całkowite odwrócenie działania (tj. terapeutyczna depresja oddechowa wywołana przez narkotyk), podaje się podskórnie dawkę 1-5 mcg/kg IV/IO/IM i miareczkuje się ją do pożądanego efektu. W celu utrzymania odwracania działania stosuje się wlew 0,002-0,16 mg/kg na godzinę IV/IO.

Nitrogliceryna: jest wskazana we wstrząsie kardiogennym i zastoinowej niewydolności serca. Lek podaje się we wlewie dożylnym początkowo w dawce 0,25-0,5 mcg/kg na minutę IV/IO i w zależności od tolerancji miareczkuje się dawką 1 mcg/kg na minutę przez okres 15-20 minut. Zazwyczaj zakres dawek wynosi 1-5 mcg/kg na minutę, a maksymalna dawka wynosi 10 mcg/kg na minutę. U młodzieży dawkę należy rozpocząć od 5-10 mcg na minutę, a dawka maksymalna powinna wynosić 200 mcg na minutę.

Nitroprusydek: jest wskazany w ciężkim nadciśnieniu tętniczym i wstrząsie kardiogennym (związanym z wysokim SVR). Dawkę początkową należy podawać w ilości 0,3-1,0 mcg/kg na minutę i miareczkować w miarę potrzeby do 8 mcg/kg na minutę.

Norepinefryna: jest wskazana we wstrząsie hipotensyjnym (tj, opornym na płyny i niskim SVR) i stosowana jako infuzja 0,1-2 mcg/kg na minutę, miareczkowana do pożądanego efektu.

Prokainamid: jest wskazany w VT (z pulsami), SVT i trzepotaniu przedsionków; i podawany w dawce 15 mg/kg IV/IO w ciągu 30-60 minut. Nie powinien być jednak rutynowo stosowany w połączeniu z amiodaronem.

Prostaglandyna E1 (PGE1): jest stosowana we wszystkich postaciach wrodzonych wad serca zależnych od przewodu i podawana początkowo we wlewie dożylnym w dawce 0,05-0,1 mcg/kg na minutę, a następnie w dawce 0,01-0,05 mcg/kg na minutę IV/IO.

Dwuwęglan sodu: jest wskazany w hiperkaliemii i ciężkiej kwasicy metabolicznej. Podaje się go jako powolny bolus 1 mEq/kg IV/IO; w przedawkowaniu blokera kanału sodowego (np. trójpierścieniowego leku przeciwdepresyjnego) stosuje się dawkę bolusową 1-2 mEq/kg IV/IO, aż do uzyskania pH surowicy większego niż 7,45 (w przypadkach ciężkiego zatrucia powinno ono wynosić 7,5-7,55). Następnie podaje się wlew 150 mEq IV/IO roztworu NaHCO3/L i miareczkuje w celu utrzymania alkalozy.

Terbutalina: jest wskazana w hiperkaliemii i astmie (status asthmaticus). Dawka infuzji wynosi 0,1-10 mcg/kg na minutę IV/IO, przy czym należy rozważyć podanie bolusa 10 mcg/kg IV/IO w ciągu 5 minut. Do czasu rozpoczęcia infuzji IV/IO, dawka podskórna 10 mcg/kg przez 10-15 minut z maksymalną dawką 0,4 mg.

Wazopresyna: jest wskazana w zatrzymaniu krążenia i niedociśnieniu opornym na działanie katecholamin. W zatrzymaniu krążenia stosuje się dawkę bolusową 0,4-1,0 jednostek/kg, maksymalnie do 40 jednostek; w opornym na katecholaminy niedociśnieniu podaje się wlew ciągły 0,0002-0,002 jednostek/kg na minutę (0,2-2,0 milijednostek/kg na minutę).

#6: Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci

Algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci przedstawia etapy opieki i postępowania u niemowląt z zatrzymaniem krążenia.

Po znalezieniu dziecka z zatrzymaniem krążenia należy krzyczeć o pomoc i natychmiast aktywować zespół ratownictwa medycznego. W tym czasie należy rozpocząć resuscytację, podłączyć elektrody AED i podać tlen. Jeśli rytm to migotanie komór (VF)/tachykardia komorowa (VT), zastosuj defibrylację, a następnie resuscytację przez 2 minuty i zapewnij dostęp do przewodu pokarmowego/żylnego. Na tym etapie może być podany drugi wstrząs, a następnie kolejna tura resuscytacji przez 2 minuty wraz z podawaniem epinefryny co 3-5 minut. Można również rozważyć zastosowanie zaawansowanych metod udrożnienia dróg oddechowych. Ponownie, jeśli rytm nadaje się do defibrylacji, można podać kolejny wstrząs, po którym następuje resuscytacja przez 2 min wraz z podaniem amiodaronu.

Jednakże, jeśli rytm jest asystolią lub aktywnością elektryczną bez tętna (PEA), nie należy podawać wstrząsu. Zamiast tego należy prowadzić resuscytację krążeniowo-oddechową przez 2 min wraz z podawaniem IO/IV. Epinefryna może być podawana co 3-5 min i można rozważyć zastosowanie zaawansowanych metod udrożniania dróg oddechowych. Jeśli po tym etapie rytm staje się wydolny, należy zastosować defibrylację, a następnie CPR. Jeśli ten sam rytm utrzymuje się, należy kontynuować resuscytację przez 2 min.

Ocena powinna być dokonana na podstawie wykrytego rytmu. Jeśli AED pokazuje rytm zorganizowany, należy sprawdzić tętno. Jeśli tętno jest obecne, należy zapewnić opiekę po zatrzymaniu krążenia.

#7: Szczegóły i dawki algorytmu postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci

Jakość resuscytacji: uciśnięcia powinny wynosić co najmniej 1/2 przednio-tylnej średnicy klatki piersiowej, aby umożliwić całkowite zwinięcie klatki piersiowej. Przerwy między uciskami powinny być jak najmniejsze, przy jednoczesnym unikaniu nadmiernej wentylacji. W odstępach co 2 minuty można rotować kompresor. W przypadku braku drożności dróg oddechowych stosunek uciśnięć do wentylacji wynosi 15:2, natomiast w przypadku obecności zaawansowanych dróg oddechowych należy utrzymywać ciągłe uciskanie klatki piersiowej i 8-10 oddechów na minutę.

Defibrylacja (niesynchronizowana kardiowersja – wstrząs wysokoenergetyczny): pierwszy wstrząs o energii 2 J/kg, a następnie 4 J/kg (drugi wstrząs). Kolejne wstrząsy powinny być większe niż 4 J/kg, ale nie większe niż 10 J/kg.

Leczenie farmakologiczne: epinefryna IO/IV dawka: Można podać 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg o stężeniu 1:10000); powtarzać po każdych 3-5 minutach. Można podać dawkę ET (0,1 mg/kg), jeśli dostęp IO/IV jest niedostępny, a rurka dotchawicza jest założona.

Amiodaron IO/IV dawkowanie: podczas zatrzymania krążenia podaje się 5 mg/kg w bolusie, który można powtórzyć w przypadku częstoskurczu komorowego bez tętna lub opornego na leczenie do 2 razy.

Zapewnienie drożności zaawansowanych dróg oddechowych: uzasadnione może być zastosowanie zaawansowanych dróg oddechowych nadgłośniowych lub dotchawiczych. Kapnometr lub kapnografia falowa mogą być użyte do potwierdzenia i monitorowania umieszczenia rurki intubacyjnej. Po założeniu zaawansowanych dróg oddechowych należy podawać jeden oddech co 6-8 sekund (tj. 8-10 oddechów na minutę).

Postanowienia dotyczące ROSC (powrotu spontanicznego krążenia): tętno i ciśnienie krwi są obecne. Monitorowanie wewnątrztętnicze wykazuje obecność spontanicznych fal ciśnienia tętniczego.

Odwracalne przyczyny obejmują: kwasicę (jony wodorowe), hipoksję, hipowolemię, hipotermię, hipo/hiperkaliemię, hipoglikemię, toksyny, tamponadę serca, napięcie opłucnej, zakrzepicę naczyń wieńcowych i zakrzepicę płuc.

#8: Algorytm systematycznego podejścia PALS

Algorytm systematycznego podejścia PALS przedstawia kroki wymagane w opiece nad krytycznie rannym lub chorym dzieckiem.

Wstępna ocena obejmuje kolor, oddychanie i stan świadomości. Jeśli dziecko nie reaguje, tylko sapie i nie oddycha, opiekun powinien natychmiast krzyknąć o pomoc i uruchomić pogotowie. Jeśli jest tętno, należy udrożnić drogi oddechowe i zapewnić dziecku tlen i wentylację, jeśli to konieczne. Jeśli tętno wynosi <60/min, a pacjent wykazuje oznaki słabej perfuzji pomimo odpowiedniego utlenowania i wentylacji, należy natychmiast rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.

Jeżeli nie ma tętna, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową (C-A-B), a następnie zastosować algorytm postępowania w zatrzymaniu krążenia u dzieci. Po ROSC należy rozpocząć sekwencję ocena-identyfikacja-interwencja – etap oceny obejmuje ocenę pierwotną i wtórną oraz badania diagnostyczne. Jeśli dziecko wykazuje oznaki oddychania podczas oceny wstępnej, należy rozpocząć sekwencję ocena-identyfikacja-interwencja. Jeśli w dowolnym momencie tego procesu zostanie stwierdzone zatrzymanie krążenia, należy rozpocząć resuscytację krążeniowo-oddechową.

#9: Algorytm postępowania w bradykardii dziecięcej z tętnem i słabą perfuzją

Algorytm ten przedstawia ocenę i postępowanie w bradykardii u dzieci z tętnem i słabą perfuzją.

W takich przypadkach pierwszym krokiem powinna być identyfikacja przyczyny i jej leczenie. Należy utrzymywać drożność dróg oddechowych, a w razie potrzeby wspomagać oddychanie lub podawać tlen. Należy określić rytm serca oraz monitorować ciśnienie tętnicze i oksymetrię. Jeśli jest to możliwe, należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG, nie opóźniając terapii. Wymagany jest dostęp dożylny/dożylny.

Jeżeli dziecko nie jest już w stanie niewydolności krążeniowo-oddechowej (na co wskazują objawy wstrząsu, niedociśnienie tętnicze lub ostra zmiana stanu psychicznego), można je poddać obserwacji podtrzymującej i zaopatrzyć w tlen w oczekiwaniu na konsultację z lekarzem specjalistą.

Jeżeli jednak niewydolność krążeniowo-oddechowa utrzymuje się z częstością akcji serca większą niż 60/min, pomimo odpowiedniej wentylacji i natleniania, należy zastosować resuscytację krążeniowo-oddechową. Nawet po resuscytacji, jeśli bradykardia utrzymuje się, można podać epinefrynę lub atropinę (w przypadku pierwotnego bloku AV lub zwiększonego napięcia błędnika).

Podstawową ideą powinno być leczenie przyczyny podstawowej wraz z rozważeniem stymulacji przezżylnej/transtorakalnej. Jeżeli bradykardia nie utrzymuje się, wówczas pacjenta należy umieścić pod obserwacją i wspierać go za pomocą ABCs w oczekiwaniu na konsultację ze specjalistą.

Algorytm zatrzymania krążenia może być przestrzegany, jeżeli dojdzie do zatrzymania krążenia bez tętna.

Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania:

Dawka antropiny IV/IO: 0,02 mg/kg może być podana, co można powtórzyć jeszcze raz. Minimalna dawka wynosi 0,1 mg, natomiast maksymalna dawka wynosi 0,5 mg.

Epinefryna IO/IV dawkowanie: 0,01 mg/kg (0,1 mL/kg o stężeniu 1:10000) może być podana; powtarzana po każdych 3-5 minutach. Można podać dawkę ET (0,1 mg/kg), jeśli dostęp IV/IO jest niedostępny, a rurka dotchawicza jest na miejscu.

#10: Tachykardia dziecięca z tętnem i słabą perfuzją Algorytm

Podejście do oceny i opieki nad dziećmi z tachykardią z tętnem, ale słabą perfuzją jest następujące.

Pierwszym krokiem jest identyfikacja przyczyny i jej późniejsze leczenie. Szybko należy utrzymać drożność dróg oddechowych, stosując oddychanie wspomagane lub tlen.

Należy określić rytm serca oraz monitorować ciśnienie tętnicze i oksymetrię. Należy zapewnić dostęp do kroplówki/żylnej. Jeśli jest to możliwe, należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG bez opóźniania terapii.

Następnie należy ocenić czas trwania zespołu QRS. Jeśli czas trwania jest wąski (≤ 0,09 s), należy wykonać 12-odprowadzeniowe EKG lub monitorować rytm serca.

Tachykardię sinusoidalną podejrzewa się, jeśli: jest zgodna ze znaną przyczyną; wywiad jest zgodny, PR jest stały, ale R-R zmienny, a fale P są prawidłowe lub obecne. U dzieci częstość ta jest zwykle większa niż 180/min, a u niemowląt większa niż 220/min. Jeśli obecny jest częstoskurcz zatokowy, należy znaleźć jego przyczynę, a następnie rozpocząć leczenie.

Tachykardię nadkomorową podejrzewa się, jeśli: w wywiadzie występują nagłe zmiany częstości rytmu lub zgodny wywiad (niespecyficzny, niejasny); HR nie jest zmienne; fale P są nieobecne lub nieprawidłowe; u dzieci częstość rytmu jest zwykle ≥ 180/min, a u niemowląt zwykle ≥ 220/min. Jeśli jest to częstoskurcz nadkomorowy, należy niezwłocznie rozważyć manewry wagalne. Adenozyna powinna być podawana w przypadku dostępu do kroplówki/IO. Jeśli jednak adenozyna okaże się nieskuteczna lub nie ma dostępu do kroplówki/IO, należy rozważyć synchroniczną kadiowersję.

Jeśli czas trwania zespołu QRS jest szeroki (> 0,09 s), należy podejrzewać częstoskurcz komorowy, który może być spowodowany niewydolnością krążenia. Jeśli jest to przyczyną, to wystąpią objawy wstrząsu, hipotensja i ostra zmiana stanu psychicznego. W takim przypadku należy rozważyć wykonanie kardiowersji synchronicznej. Jeśli jednak zespół QRS jest monomorficzny, a rytm serca regularny, można rozważyć podanie adenozyny.

Następnie należy skonsultować się ze specjalistą i rozważyć podanie amiodaronu lub prokainamidu.

Szczegółowe informacje dotyczące dawkowania, które należy podać:

Do kardiowersji synchronicznej (wstrząs niskoenergetyczny): można rozpocząć od dawki 0,5-1,0 J/kg i zwiększyć do 2 J/kg, jeśli dawka początkowa okaże się nieskuteczna. Można zastosować sedację, ale bez opóźnień w kardiowersji.

Dla dawkowania adenozyny IV/IO: należy rozpocząć od szybkiej dawki bolusowej 0,1 mg/kg i zwiększać do maksymalnej dawki 6 mg/kg. Następnie należy podać drugą dawkę bolusa 0,2 mg/kg i zwiększać ją do maksymalnej dawki 12 mg/kg.

Dawkowanie prokainamidu IV/IO: przez okres 30-60 min należy podawać 15 mg/kg.

Dawkowanie amiodaronu IV/IO: przez okres 20-60 min należy podawać 5 mg/kg. Jednak prokainamid i amiodaron nie powinny być rutynowo podawane razem.

#11: PALS Post-Resuscitation Care

Algorytm PALS management of shock after ROSC przedstawia etapy oceny i opieki po zatrzymaniu krążenia.

W zależności od stanu nawodnienia pacjenta i jego stanu klinicznego, skład i szybkość dożylnego podawania płynów można dostosować po początkowej stabilizacji.

W przypadku niemowląt, na ogół można zapewnić ciągły wlew roztworu zawierającego dekstrozę. U krytycznie chorych dzieci należy unikać podawania roztworów hipotonicznych. W przypadku wszystkich pacjentów, w zależności od stanu klinicznego dziecka, można podawać roztwory izotoniczne, takie jak laktowany roztwór Ringera z dekstrozą lub bez dekstrozy lub sól fizjologiczną (0,9% NaCl).

.