PRECAUTIONS
(SEE BOX WARNING.)
Ogólne
Gdy sukcynylocholina jest podawana przez dłuższy czas, charakterystyczny blok depolaryzacji złącza mioelektrycznego (blok fazy I) może zmienić się w blok o cechach powierzchownie przypominających blok niedepolaryzacji (blok fazy II). U pacjentów przejawiających przejście do bloku fazy II można zaobserwować przedłużające się porażenie lub osłabienie mięśni oddechowych. Przejście z fazy I do fazy II bloku odnotowano u siedmiu z siedmiu pacjentów badanych w znieczuleniu halotanem po podaniu skumulowanej dawki 2 do 4 mg/kg sukcynylocholiny (podawanej w powtarzanych, podzielonych dawkach). Początek bloku II fazy zbiegł się z początkiem tachyfilaksji i wydłużeniem czasu samoistnego powrotu do zdrowia. W innym badaniu, w którym stosowano znieczulenie zrównoważone (N2O/O2/narkotyk-tiopental) i wlew sukcynylocholiny, przejście było mniej gwałtowne, z dużą indywidualną zmiennością dawki sukcynylocholiny wymaganej do wywołania bloku II fazy. Spośród 32 badanych pacjentów, u 24 wystąpił blok II fazy. Tachyfilaksja nie była związana z przejściem do bloku II fazy, a 50% pacjentów, u których rozwinął się blok II fazy, doświadczyło przedłużonego powrotu do zdrowia.
Gdy podejrzewa się blok II fazy w przypadku przedłużającej się blokady nerwowo-mięśniowej, przed podaniem jakiegokolwiek leku antycholinesterazowego należy postawić pozytywną diagnozę za pomocą stymulacji nerwów obwodowych. Odwrócenie bloku II fazy jest decyzją medyczną, która musi być podjęta na podstawie indywidualnego przypadku, farmakologii klinicznej oraz doświadczenia i osądu lekarza. Na obecność bloku II fazy wskazuje zanik odpowiedzi na kolejne bodźce (najlepiej „ciąg czterech bodźców”). Stosowaniu leku antycholinesterazowego w celu odwrócenia bloku II fazy powinny towarzyszyć odpowiednie dawki leku antycholinergicznego, aby zapobiec zaburzeniom rytmu serca. Po odpowiednim odwróceniu bloku II fazy za pomocą leku antycholinesterazowego, pacjent powinien być stale obserwowany przez co najmniej 1 godzinę w poszukiwaniu oznak powrotu zwiotczenia mięśni. Nie należy podejmować próby odwrócenia bloku, chyba że: (1) zastosowano stymulator nerwów obwodowych w celu stwierdzenia obecności bloku II fazy (ponieważ środki antycholinesterazowe będą nasilać blok I fazy wywołany sukcynylocholiną) oraz (2) przez co najmniej 20 minut obserwowano spontaniczny powrót skurczu mięśni i osiągnięto plateau, przy czym dalszy powrót skurczu postępuje powoli; opóźnienie to ma na celu zapewnienie całkowitej hydrolizy sukcynylocholiny przez cholinesterazę osoczową przed podaniem środka antycholinesterazowego. W przypadku błędnego rozpoznania rodzaju bloku, depolaryzacja typu początkowo wywołanego przez sukcynylocholinę (tj, blok fazy I) zostanie przedłużona przez środek antycholinesterazowy.
Sukcynylocholinę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze złamaniami lub skurczami mięśni, ponieważ początkowe powięzi mięśni mogą powodować dodatkowe urazy.
Sukcynylocholina może powodować przejściowe zwiększenie ciśnienia wewnątrzczaszkowego; jednak odpowiednia indukcja znieczulenia przed podaniem sukcynylocholiny zminimalizuje ten efekt.
Sukcynylocholina może zwiększać ciśnienie wewnątrzżołądkowe, co może powodować regurgitację i ewentualną aspirację treści żołądkowej.
Blokada nerwowo-mięśniowa może być przedłużona u pacjentów z hipokaliemią lub hipokalcemią.
Ponieważ w tej klasie preparatów zgłaszano alergiczną reaktywność krzyżową, należy poprosić pacjentów o informacje dotyczące wcześniejszych reakcji anafilaktycznych na inne środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe. Ponadto należy poinformować pacjentów, że zgłaszano ciężkie reakcje anafilaktyczne na środki blokujące przewodnictwo nerwowo-mięśniowe, w tym ANECTINE (chlorek sukcynylocholiny).
Zmniejszona aktywność cholinesterazy osoczowej
Sukcynylocholinę należy stosować ostrożnie u pacjentów ze zmniejszoną aktywnością cholinesterazy osoczowej (pseudocholinesterazy). U takich pacjentów należy rozważyć prawdopodobieństwo wystąpienia przedłużonego bloku nerwowo-mięśniowego po podaniu sukcynylocholiny (patrz: DAWKOWANIE I ADMINISTRACJA).
Aktywność cholinoesterazy osoczowej może być zmniejszona w obecności genetycznych zaburzeń aktywności cholinoesterazy osoczowej (np., pacjenci heterozygotyczni lub homozygotyczni dla atypowego genu cholinesterazy osoczowej), ciąży, ciężkiej choroby wątroby lub nerek, nowotworów złośliwych, zakażeń, oparzeń, niedokrwistości, zdekompensowanej choroby serca, choroby wrzodowej lub obrzęku śluzowatego. Aktywność cholinesterazy osoczowej może być również zmniejszona przez przewlekłe podawanie doustnych środków antykoncepcyjnych, glikokortykoidów lub niektórych inhibitorów monoaminooksydazy oraz przez nieodwracalne inhibitory cholinesterazy osoczowej (np, insektycydy fosforoorganiczne, echotiofan i niektóre leki przeciwnowotworowe).
Pacjenci homozygotyczni dla atypowego genu cholinesterazy osoczowej (1 na 2500 pacjentów) są wyjątkowo wrażliwi na działanie blokujące neuromięśnie sukcynylocholiny. U tych pacjentów można podać dawkę testową 5 do 10 mg sukcynylocholiny w celu oceny wrażliwości na sukcynylocholinę lub można wywołać blokadę nerwowo-mięśniową przez ostrożne podanie 1-mg/ml roztworu sukcynylocholiny w powolnym wlewie dożylnym. Bezdech lub przedłużające się porażenie mięśni należy leczyć za pomocą kontrolowanego oddychania.
Karcynogeneza, mutageneza, upośledzenie płodności
Nie przeprowadzono długoterminowych badań na zwierzętach w celu oceny potencjału rakotwórczego.
Ciąża
Działanie teratogenne – Kategoria ciążowa C
Nie przeprowadzono badań dotyczących reprodukcji zwierząt z zastosowaniem chlorku sukcynylocholiny. Nie wiadomo również, czy sukcynylocholina może powodować uszkodzenie płodu po podaniu kobiecie w ciąży lub wpływać na zdolność reprodukcji. Sukcynylocholina powinna być podawana kobiecie w ciąży tylko w przypadku zdecydowanej konieczności.
Działanie nieteratogenne
Stężenie cholinoesterazy we krwi jest zmniejszone o około 24% w czasie ciąży i przez kilka dni po porodzie. Dlatego też można oczekiwać, że większy odsetek pacjentek wykaże zwiększoną wrażliwość (przedłużony bezdech) na sukcynylocholinę w ciąży niż w okresie nieciężarnym.
Praca i poród
Sukcynylocholina jest powszechnie stosowana w celu zapewnienia zwiotczenia mięśni podczas porodu przez cesarskie cięcie. Chociaż wiadomo, że niewielkie ilości sukcynylocholiny przekraczają barierę łożyskową, w normalnych warunkach ilość leku, która dostaje się do krążenia płodowego po podaniu matce pojedynczej dawki 1 mg/kg, nie powinna stanowić zagrożenia dla płodu. Jednakże, ponieważ ilość leku, która przekracza barierę łożyskową zależy od gradientu stężeń między krążeniem matczynym i płodowym, szczątkowa blokada nerwowo-mięśniowa (bezdech i zwiotczenie) może wystąpić u noworodka po wielokrotnym podaniu dużych dawek lub w obecności nietypowej cholinesterazy osoczowej u matki.
Matki karmiące
Nie wiadomo, czy sukcynylocholina jest wydzielana do mleka ludzkiego. Ponieważ wiele leków jest wydzielanych do mleka ludzkiego, należy zachować ostrożność po podaniu sukcynylocholiny kobietom karmiącym piersią.
Stosowanie u dzieci
Są rzadkie doniesienia o komorowych zaburzeniach rytmu i zatrzymaniu akcji serca wtórnym do ostrej rabdomiolizy z hiperkaliemią u pozornie zdrowych dzieci otrzymujących sukcynylocholinę (patrz punkt OSTRZEŻENIE w ramce). U wielu z tych dzieci stwierdzono następnie miopatię mięśni szkieletowych, taką jak dystrofia mięśniowa Duchenne’a, której objawy kliniczne nie były oczywiste. Zespół ten często objawia się nagłym zatrzymaniem krążenia w ciągu kilku minut po podaniu sukcynylocholiny. Dzieci te to zwykle, choć nie wyłącznie, mężczyźni, najczęściej w wieku 8 lat lub młodsi. Opisywano również przypadki u nastolatków. Może nie być żadnych oznak ani objawów, które mogłyby ostrzec lekarza, którzy pacjenci są narażeni na ryzyko. Dokładny wywiad i badanie przedmiotowe mogą ujawnić opóźnienia rozwojowe sugerujące miopatię. Przedoperacyjne oznaczenie kinazy kreatynowej może zidentyfikować niektórych, ale nie wszystkich zagrożonych pacjentów. Ze względu na nagły początek tego zespołu, rutynowe działania resuscytacyjne mogą okazać się nieskuteczne. Dokładne monitorowanie elektrokardiogramu może zwrócić uwagę lekarza na szczytowe załamki T (wczesny objaw). Podanie dożylne wapnia, wodorowęglanu i glukozy z insuliną oraz hiperwentylacja doprowadziły do skutecznej resuscytacji w niektórych opisanych przypadkach. Nadzwyczajne i długotrwałe wysiłki resuscytacyjne były skuteczne w niektórych przypadkach. Ponadto, w przypadku wystąpienia objawów hipertermii złośliwej, należy jednocześnie rozpocząć odpowiednie leczenie (patrz OSTRZEŻENIA). Ponieważ trudno jest określić, którzy pacjenci są narażeni na ryzyko, zaleca się, aby stosowanie sukcynylocholiny u dzieci było zarezerwowane do intubacji w nagłych przypadkach lub w przypadkach, gdy konieczne jest natychmiastowe zabezpieczenie dróg oddechowych, np. skurcz krtani, trudne drogi oddechowe, pełny żołądek, lub do stosowania domięśniowego, gdy odpowiednia żyła jest niedostępna.
Tak jak u dorosłych, częstość występowania bradykardii u dzieci jest większa po podaniu drugiej dawki sukcynylocholiny. Częstość występowania i nasilenie bradykardii jest większe u dzieci niż u dorosłych. Wstępne leczenie środkami przeciwcholinergicznymi, np. atropiną, może zmniejszyć występowanie bradyarytmii.
.