Anemia aplastyczna

Co każdy lekarz powinien wiedzieć:

Tło

Aplastyczna niedokrwistość (AA) może być dziedziczna lub nabyta. Postacie dziedziczne zwykle pojawiają się w pierwszej dekadzie życia, ale w rzadkich przypadkach mogą ujawnić się w wieku dorosłym. Te dwie formy powinny być rozróżniane we wczesnym okresie życia pacjenta.

Nabyta niedokrwistość aplastyczna, będąca przedmiotem tego rozdziału, jest potencjalnie śmiertelnym zaburzeniem niewydolności szpiku kostnego, charakteryzującym się pancytopenią i hipokomórkowym szpikiem kostnym. Większość przypadków jest spowodowana autoimmunologicznym atakiem przeciwko komórkom macierzystym/progenitorowym szpiku kostnego. Niedokrwistość aplastyczna jest częstsza u dzieci i młodych dorosłych, ale może wystąpić w każdej grupie wiekowej. Chociaż u wszystkich pacjentów występują cytopenie i hipokomórkowy szpik kostny, to stopień pancytopenii ma największy wpływ na przeżycie.

Aplastyczna niedokrwistość jest charakteryzowana jako nieciężka (nSAA), ciężka (SAA) lub bardzo ciężka (vSAA) w zależności od głębokości pancytopenii. SAA i vSAA charakteryzują się wysoką śmiertelnością, jeśli nie są odpowiednio leczone. NSAA zwykle nie zagraża życiu i może nie wymagać leczenia.

Szpiku kostny hipokomórkowy (mniej niż 25% komórkowości) i co najmniej dwa z trzech następujących wyników morfologii krwi:

– bezwzględna liczba neutrofilów mniejsza niż 0.5 x 109/L

– Bezwzględna liczba retikulocytów mniejsza niż 60 k/mm3

– Liczba płytek krwi mniejsza niż 20 x 109/L

VSAA

Takie same jak SAA, z wyjątkiem bezwzględnej liczby neutrofilów mniejszej niż 0,2 x 109/L.

NSAA

Typokomórkowe cytopenie szpiku kostnego i krwi obwodowej, które nie spełniają kryteriów dla SAA.

Etiologia i leczenie

Nabyta niedokrwistość aplastyczna może być czasami powiązana z wyraźnym czynnikiem poprzedzającym, takim jak zapalenie wątroby (prawie zawsze seronegatywne zapalenie wątroby), leki, toksyny (benzen) lub ciąża, ale przeważająca większość przypadków jest idiopatyczna.

Allogeniczne przeszczepienie krwiotwórczych komórek macierzystych (HSCT) od dopasowanego dawcy z rodzeństwa pozostaje leczeniem z wyboru dla dzieci i młodych dorosłych (wiek poniżej 30 lat) z SAA lub vSAA. Uważa się, że w niedokrwistości aplastycznej najlepszym źródłem komórek macierzystych jest szpik kostny. Leczenie immunosupresyjne (zwykle globulina antytymocytarna i cyklosporyna) jest leczeniem z wyboru u osób starszych (zwykle powyżej 40 roku życia) oraz u tych, którzy nie mają dopasowanego dawcy z rodzeństwa.

Przeszczepy od dawców alternatywnych (niespokrewnionych i niedopasowanych) są zwykle zarezerwowane dla pacjentów z SAA i vSAA, którzy nie odpowiedzieli na leczenie immunosupresyjne.

Czy jesteś pewien, że Twój pacjent ma niedokrwistość aplastyczną? Czego powinieneś się spodziewać?

Różnicowanie pancytopenii jest szerokie; jednak różnicowanie pancytopenii z hipokomórkowym szpikiem jest bardziej ograniczone (patrz poniżej). Ważne jest, aby rozpoznać, że komórkowość szpiku kostnego normalnie zmniejsza się z wiekiem. Szacunkowa ocena, co stanowi normalną komórkowość może być obliczona przez odjęcie wieku pacjenta od 100. Tak więc, 25-letni pacjent powinien mieć szpik kostny o 75% komórek, podczas gdy 60-letni pacjent będzie miał szpik kostny o 40% komórek. Dlatego postawienie diagnozy nabytej niedokrwistości aplastycznej u 80-latka może być trudne.

Adekwatność próbki biopsyjnej może również utrudniać rozpoznanie. Kość podkorowa jest zwykle mniej komórkowa; dlatego konieczne jest wykonanie biopsji rdzeniowej o wielkości co najmniej 1-2 cm, aby ustalić rozpoznanie niedokrwistości aplastycznej.

Niedokrwistość aplastyczna może przebiegać z następującymi oznakami i objawami:

Zmęczenie
Dyspania przy wysiłku
Łatwe siniaczenie i krwawienie (na przykład, krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł, obfite miesiączki, krwotoki podspojówkowe, melena itp.)
Petechiae (najczęściej w jamie ustnej lub w okolicy przedpiersia)
Bladość
Ból głowy
Gorączka spowodowana zakażeniem

Uwaga na inne stany, które mogą naśladować niedokrwistość aplastyczną:

Diagnostyka różnicowa niedokrwistości aplastycznej obejmuje:

Zespoły mielodysplastyczne (MDS)

MDS zwykle ma hiperkomórkowy szpik kostny, ale około 15% przypadków ma hipokomórkowy szpik kostny. W literaturze jest to często nazywane hipoplastycznym MDS (hMDS). MDS występuje częściej u starszych pacjentów (mediana wieku ~60 lat), ale może wystąpić w każdym wieku.

Białaczka z dużych ziarnistych limfocytów (LGL)

LGL jest zaburzeniem klonalnych komórek T, które może objawiać się pancytopenią i może być trudne do odróżnienia od idiopatycznej niedokrwistości aplastycznej. Szpik kostny jest często zajęty przez śródmiąższowe nacieki limfocytarne. LGL jest najlepiej rozpoznawana za pomocą cytometrii przepływowej z krwi obwodowej (w przeciwieństwie do szpiku kostnego). Zwykle występuje również zajęcie śledziony, które jest odmienne od AA. Rearanżacje genów komórek T mogą również pomóc w postawieniu tej diagnozy.

Napadowa nocna hemoglobinuria (PNH)

PNH jest klonalną chorobą krwiotwórczych komórek macierzystych, która może przebiegać z pancytopenią.

Zespoły wrodzonej niewydolności szpiku kostnego (tj. niedokrwistość Fanconiego, dyskeratoza wrodzona i zespół Shwachmana-Diamonda)

Zaburzenia te zwykle występują w pierwszej dekadzie życia, ale rzadkie przypadki mogą wystąpić w wieku dorosłym. Dostępne są specyficzne testy pozwalające wykluczyć te zaburzenia.

Które osoby są najbardziej narażone na ryzyko rozwoju niedokrwistości aplastycznej:

Nabycie niedokrwistości aplastycznej jest niezwykle rzadkie. Szacowana częstość występowania wynosi od dwóch do pięciu na milion osób w Stanach Zjednoczonych. Choroba występuje najczęściej w wieku od 15 do 30 lat, ale drugi szczyt występuje po 60 roku życia. Toksyny środowiskowe, takie jak środki owadobójcze i benzen mogą nieznacznie zwiększać ryzyko rozwoju niewydolności szpiku kostnego, a niektóre leki (na przykład leki przeciwpadaczkowe) mogą rzadko prowadzić do niedokrwistości aplastycznej. Dzieci i młodzi dorośli, u których rozwinęło się zapalenie wątroby typu A do -G (seronegatywne) są w grupie zwiększonego ryzyka rozwoju niedokrwistości aplastycznej. W rzeczywistości, do 20% pacjentów, którym przeszczepiono wątrobę z powodu seronegatywnego zapalenia wątroby, rozwinie niedokrwistość aplastyczną, zwykle 1,5 do 3 lat później.

Jakie badania laboratoryjne należy zlecić, aby ułatwić postawienie rozpoznania i jak należy interpretować ich wyniki?

Kompletna morfologia krwi z różnicowaniem leukocytów

Wykazuje ona pancytopenię. Zazwyczaj stosunek liczby neutrofilów do limfocytów (normalnie 3 do 4:1) jest odwrócony. Obecność zarodkowanych krwinek czerwonych, blastów lub neutrofili o wyglądzie dysplastycznym jest nietypowa i powinna wzbudzić podejrzenie MDS lub białaczki.

Liczba retikulocytów

Absolutna lub skorygowana liczba retikulocytów jest zawsze niska w niedokrwistości aplastycznej.

Profil biochemiczny i dehydrogenaza mleczanowa

Znacznie podwyższone stężenie bilirubiny i transaminaz powinno wzbudzić podejrzenie zespołu zapalenia wątroby/aplazji. Łagodne podwyższenie dehydrogenazy mleczanowej (LDH) (półtora do dwóch razy powyżej górnej granicy normy) może sugerować obecność małego lub umiarkowanie dużego klonu napadowej nocnej hemoglobinurii (PNH).

Cytometria przepływowa krwi obwodowej w celu wykrycia komórek, w których brakuje białek zakotwiczonych w glikozylofosfatydyloinozytolu

Niedobór białek zakotwiczonych w glikozylofosfatydyloinozytolu (GPI-AP) jest cechą charakterystyczną PNH; jednak małe lub umiarkowane populacje komórek z niedoborem GPI-AP (zwykle od 0,1 do 15%) można znaleźć podczas diagnozy nawet u 70% pacjentów z nabytą niedokrwistością aplastyczną. Znalezienie klonu PNH u pacjentów z anemią aplastyczną może być pomocne w wykluczeniu wrodzonych postaci choroby. Ważne jest zlecenie badania zarówno na krwinkach czerwonych, jak i granulocytach. Cytometria przepływowa PNH na granulocytach jest znacznie bardziej czuła, szczególnie u pacjentów, którzy otrzymali transfuzje krwi.

Badanie przesiewowe niedokrwistości Fanconiego we krwi obwodowej

Powiększone pękanie chromosomów w odpowiedzi na czynniki klastogenne (diepoksybutan lub mitomycyna C) jest diagnostyczne dla niedokrwistości Fanconiego. Pacjenci z nabytą niedokrwistością aplastyczną nie wykazują wzrostu liczby pęknięć chromosomalnych. Pacjenci z vSAA czasami nie mają wystarczającej liczby komórek do wykonania tego badania.

Apirat szpiku kostnego, biopsja, barwienie żelazem i cytometria przepływowa

Do rozpoznania niedokrwistości aplastycznej wymagana jest hipokomórkowa biopsja szpiku kostnego. Jednakże, komórkowość może być niejednorodna. Wypustki z aspiratu mogą być zaskakująco komórkowe pomimo ogólnej hipokomórkowości szpiku, ponieważ niektórzy pacjenci będą mieli resztkowe kieszonki trwającej hematopoezy. Dlatego biopsja rdzeniowa o wielkości 1 do 2 cm jest niezbędna do oceny komórkowości.

Łagodna dyserytropoeza nie jest rzadka w niedokrwistości aplastycznej, zwłaszcza w przypadkach z jednoczesną małą lub umiarkowaną populacją PNH; jednak obecność niewielkiego odsetka blastów mieloidalnych lub cech dysplastycznych w linii mieloidalnej lub megakariocytach przemawia za rozpoznaniem hMDS. Stainable żelaza jest zwykle zwiększona; jednak obecność zwiększonej pierścieniowej sideroblastów sugeruje rozpoznanie MDS. Odsetek komórek progenitorowych CD34+ w aspiracie szpiku kostnego może być przydatny w różnicowaniu pomiędzy niedokrwistością aplastyczną a MDS. Odsetek komórek CD34+ jest znacznie zmniejszony w niedokrwistości aplastycznej (zwykle mniej niż 0,2%) i normalny lub podwyższony (większy niż 0,5%) w MDS. Powtórna ocena szpiku kostnego może być wymagana w wyspecjalizowanych ośrodkach w celu wykonania badań pomocniczych i pewnego ustalenia rozpoznania.

Kariotypowanie szpiku kostnego (cytogenetyka) i hybrydyzacja fluorescencyjna in situ w celu wykluczenia MDS

Nieprawidłowe badania cytogenetyczne w warunkach hipokomórkowego szpiku kostnego sugerują rozpoznanie hMDS (de novo lub MDS, które rozwijają się z niedokrwistości aplastycznej). Najczęstszą i najgorzej rokującą nieprawidłowością cytogenetyczną rozwijającą się z niedokrwistości aplastycznej jest monosomia 7. Nieprawidłowości trisomii 8 i 13q mają korzystniejsze rokowanie i czasami odpowiadają na leczenie immunosupresyjne.

Badania mutacji somatycznych były wykonywane w kontekście retrospektywnych przeglądów i pojedynczych prospektywnych badań klinicznych. Badanie to nie jest obecnie standardem postępowania w SAA, ale jest rozwijającym się obszarem badań, w miarę jak uczymy się, jak wykorzystywać tę metodę badawczą. Panele te są częściej wysyłane w przypadku spodziewanego MDS, gdzie dowody mutacji w niektórych ustawieniach są uważane za diagnostyczne dla MDS.

Jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) będą pomocne w postawieniu lub wykluczeniu diagnozy niedokrwistości aplastycznej?

Badania obrazowe nie są rutynowo konieczne do ustalenia rozpoznania niedokrwistości aplastycznej.

Jeśli zdecydujesz, że pacjent ma niedokrwistość aplastyczną, jakie terapie powinieneś natychmiast rozpocząć?

Pacjenci, u których rozpoznano SAA, będą mieli znaczne wymagania dotyczące opieki wspomagającej. Wymagania poszczególnych osób w zakresie opieki wspomagającej będą zależały od nasilenia objawów i stopnia pancytopenii. Pacjenci z ciężką cytopenią wymagają pilnego wsparcia preparatami krwiopochodnymi, takimi jak koncentrat krwinek czerwonych, w celu poprawy lub uniknięcia powikłań sercowo-płucnych. Celem terapii płytkowej powinno być utrzymanie liczby płytek krwi na takim poziomie, aby zapobiec samoistnemu krwawieniu. Produkty krwiopochodne powinny być napromieniowane, aby zapobiec chorobie przeszczep przeciwko gospodarzowi (GVHD) u pacjentów, którzy mogą być poddani transplantacji. Produkty krwiopochodne powinny być również filtrowane w celu zmniejszenia częstości występowania zakażeń wirusowych i zapobiegania alloimmunizacji. Należy unikać transfuzji od członków rodziny, aby zmniejszyć uczulenie na potencjalnych dawców szpiku kostnego.

More definitive therapies?

Wybór początkowej terapii definitywnej będzie zależał od wieku pacjenta. HSCT jest metodą potencjalnie leczniczą. Powinna to być terapia pierwszego wyboru u pacjentów poniżej 30 roku życia z SAA, którzy mają znanego, zgodnego w HLA dawcę szpiku kostnego (BMT). Zaletą tego podejścia jest znaczne zmniejszenie ryzyka nawrotu choroby i rozwoju późnych zaburzeń klonalnych, takich jak MDS/AML lub PNH. Jednak większość pacjentów nie będzie miała zgodnego w HLA dawcy z rodzeństwa.

Wyniki HSCT od dawcy niespokrewnionego lub niedopasowanego ulegają poprawie, ale obecnie HSCT od dawcy niespokrewnionego i niedopasowanego powinny być zarezerwowane dla pacjentów z SAA, którzy nie odpowiadają na leczenie immunosupresyjne lub u których nastąpił nawrót choroby. Należy zauważyć, że istnieje możliwość wyleczenia autologicznego po HSCT dla AA.

Terapia immunosupresyjna (IST) z zastosowaniem globuliny antytymocytarnej i cyklosporyny (ATG/CsA) (a w niektórych przypadkach w połączeniu z eltrombopagiem) jest leczeniem pierwszego rzutu u pacjentów z SAA, którzy są w wieku powyżej 30 lat, nie mają zgodnych w HLA dawców spośród rodzeństwa lub nie są kandydatami do HSCT z innych powodów. Odsetek odpowiedzi na leczenie po ATG/CsA wynosi 60% do 70%, a prawdopodobieństwo przeżycia 5 lat od 60 do 85%. Jednakże u 40% pacjentów dochodzi do nawrotu choroby po IST. Występuje również częstość występowania wtórnych chorób klonalnych. W ciągu 5 lat u 10 do 15% pacjentów rozwinie się MDS lub PNH. Najczęstszą nieprawidłowością chromosomalną wynikającą z niedokrwistości aplastycznej jest monosomia 7.

Cyklofosfamid w dużej dawce (CY) jest kolejną terapią, która została uznana za skuteczną u pacjentów z SAA. Wysoka dawka CY jest podawana w dawce 50mg/kg/dzień przez 4 dni. Odsetek odpowiedzi po podaniu wysokiej dawki CY wynosi 70% i wydaje się, że istnieje nieco niższe ryzyko nawrotu i wtórnych chorób klonalnych, ale nie zostało to udowodnione w randomizowanym badaniu kontrolowanym. Wysoki CY jest mniej skuteczny u pacjentów z opornym SAA, ale około 25% pacjentów nadal odpowiada z trwałą remisją hematopoetyczną.

W ciągu ostatnich 30 lat w leczeniu nawrotowego SAA zatwierdzono jeden nowy lek: eltrombopag. Niestety lek ten ma ograniczenia. Odsetek odpowiedzi wynosi tylko 20% (przy zastosowaniu tradycyjnych kryteriów odpowiedzi), a nawet u chorych, u których uzyskano odpowiedź, pozostaje związek z nawrotem i wtórną chorobą klonalną, podobny do IST. Jest to obecnie opcja dla pacjentów, u których HSCT może nie być możliwe, aby spróbować zmniejszyć głębokość cytopenii. W niedawno opublikowanym badaniu prospektywnym dodano ją u chorych nienawykłych do leczenia. Dodanie eltrombopagu może zwiększyć odpowiedź o ~10%, ale pozostaje obawa o ewolucję klonalną.

Jakie inne terapie są pomocne w zmniejszaniu powikłań?

Infekcje grzybicze i bakteryjne są główną przyczyną zgonów u pacjentów z SAA. Nie ma standardowego podejścia do antybiotykoterapii, ale u pacjentów z bezwzględną liczbą neutrofilów (ANC) mniejszą niż 500 należy zastosować środki ostrożności związane z neutropenią. U tych pacjentów konieczna jest czujność i proaktywne przepisywanie odpowiednich antybiotyków, leków przeciwwirusowych i przeciwgrzybiczych. Pierwsza gorączka powinna być leczona empirycznie antybiotykami o szerokim spektrum działania, a następnie dostosowywana do wyników hodowli. Druga gorączka ma często podłoże grzybicze i również powinna być leczona empirycznie lekami przeciwgrzybiczymi o szerokim spektrum działania, łącznie z leczeniem Aspergillus.

Stosowanie hematopoetycznych czynników wzrostu w celu zwiększenia liczby krwinek ma ograniczoną wartość u tych pacjentów, z wyjątkiem ewentualnego podawania G-CSF (czynnik stymulujący tworzenie kolonii granulocytów) w celu pobudzenia odpowiedzi neutrofilowej w obecności ciężkiego zakażenia.

ATG może powodować chorobę posurowiczą. Aby zmniejszyć częstość jej występowania, wraz z ATG należy podać metyloprednizolon w dawce 1 mg/kg, a następnie kontynuować podawanie steroidów i zmniejszać ich dawkę w ciągu kolejnych 1 do 2 miesięcy tak szybko, jak pozwalają na to objawy pacjenta.

Co należy powiedzieć pacjentowi i rodzinie na temat rokowania?

Ryzyko śmiertelności związane z AA najlepiej koreluje z liczbą krwinek obwodowych.

Pacjenci z vSAA i SAA są najbardziej zagrożeni, jeśli nie są szybko leczeni. Śmiertelność u tych pacjentów (vSAA i SAA) może zbliżyć się do 50% w pierwszym roku bez terapii.

NSAA rzadko zagraża życiu i w niektórych przypadkach może nie wymagać terapii. Dla wskazówek, pacjenci mogliby przewidzieć , że jedna trzecia pacjentów z NSAA polepsza się spontanicznie, jedna trzecia kontynuuje z cytopeniami w zakresie NSAA i jedna trzecia postępuje do SAA w czasie.

Pacjenci , którzy są oporni na leczenie mogą rozwinąć komplikacje związane z transfuzjologicznym żelaznym przeciążeniem. Progresja do MDS, białaczki i PNH może również zagrażać życiu u pewnej podgrupy pacjentów.

Scenariusze wydarzeń.

Co jeśli mój pacjent z nabytym SAA nie odpowie na IST? Jak długo należy czekać na odpowiedź?

Większość pacjentów, u których wystąpi odpowiedź na ATG/CsA, zrobi to w ciągu 6 do 12 tygodni po leczeniu, chociaż u niektórych rzadkich pacjentów odpowiedź może pojawić się dopiero po 4 do 6 miesiącach. Tak więc, jeśli pacjent nie wykazuje dowodów odpowiedzi 3-4 miesiące po ATG/CsA, jest to czas, aby zacząć rozważać alternatywne terapie. Czas do uzyskania odpowiedzi jest jeszcze wolniejszy po podaniu dużych dawek CY. Mediana czasu do uzyskania odpowiedzi neutrofilowej wynosi 2 miesiące; mediana czasu do uzyskania niezależności od transfuzji płytek krwi i krwinek czerwonych wynosi odpowiednio 6 i 8 miesięcy.

Pamiętaj, że znalezienie alternatywnego dawcy szpiku poprzez rejestr może trwać do 3 miesięcy; dlatego wstępne wyniki typowania powinny być wysłane tak wcześnie, jak to możliwe, jeśli rozważa się HSCT od dopasowanego dawcy niespokrewnionego. Szansa na znalezienie dawcy w rejestrze może wynosić nawet 60% dla osób rasy kaukaskiej pochodzenia europejskiego, ale jest mniejsza niż 10% dla Afroamerykanów i innych grup mniejszościowych. Dawcy alternatywni, tacy jak dawcy niedopasowani, stają się coraz bardziej powszechni i mogą być zlokalizowani łatwiej, ponieważ często są to członkowie rodziny, tacy jak rodzice lub rodzeństwo.

Jak dostosować dawkę cyklosporyny?

Dawka cyklosporyny powinna być dostosowana na podstawie stężenia we krwi i toksyczności. Cyklosporyna jest zwykle dawkowana co 12 godzin. Podczas sprawdzania poziomu leku, pacjent powinien zostać poinstruowany, aby nie przyjmował porannej dawki, dopóki nie zostanie pobrany poziom leku we krwi. Docelowe stężenie we krwi wynosi od 200 do 300 ng/ml przez co najmniej 6 miesięcy, tak długo jak pacjent toleruje lek i odpowiada na leczenie. Nierzadko u pacjentów przyjmujących cyklosporynę obserwuje się łagodne zaburzenia aktywności transaminaz i wzrost poziomu kreatyniny. Łagodne drżenia, nadciśnienie tętnicze, przerost dziąseł, zaburzenia żołądkowo-jelitowe i hirsutyzm są również częstymi działaniami niepożądanymi.

Kiedy należy przerwać/zmniejszyć dawkę cyklosporyny?

Jeśli nie ma odpowiedzi na cyklosporynę po 4 do 6 miesiącach stosowania poziomów terapeutycznych, lek należy odstawić i rozważyć inne opcje leczenia. Jednakże, jeśli pacjent odpowiada na IST, cyklosporyna powinna być utrzymana przez co najmniej 6 do 12 miesięcy. W tym czasie lek powinien być zmniejszany (o około 25% co 1 do 2 miesięcy). Jeśli wyniki morfologii krwi obwodowej pozostają stabilne, lek można ostatecznie odstawić. Jeśli liczba krwinek spadnie, dawkę należy zwiększyć i utrzymać na najniższym poziomie, który zapewni niezależność od transfuzji.

Co zrobić, jeśli u mojego pacjenta wystąpi nawrót choroby po początkowej odpowiedzi na leczenie immunosupresyjne?

Opcje obejmują przeszczep szpiku kostnego w celu potencjalnego wyleczenia lub ponowne zastosowanie immunosupresji.

Odsetek odpowiedzi na ponowne zastosowanie ATG/CsA jest mniejszy niż u pacjentów nie poddających się leczeniu – około 30% do 40%. U pacjentów z dobranym dawcą od rodzeństwa, którzy zdecydują się najpierw spróbować leczenia immunosupresyjnego, należy zdecydowanie rozważyć HSCT, jeśli stan zdrowia pacjenta jest dobry. Przeszczepienie od dawcy alternatywnego powinno być również zdecydowanie rozważone w momencie nawrotu choroby u osób, które nie mają dopasowanego dawcy, ale poza tym są w dobrym stanie zdrowia i nadają się do przeszczepienia.

Patofizjologia

Aplastyczna niedokrwistość może być dziedziczna lub nabyta. Formy dziedziczne mogą wynikać z defektów naprawy DNA (niedokrwistość Fanconiego), nieprawidłowo krótkich telomerów (dyskeratoza wrodzona) lub zaburzeń biogenezy rybosomów (zespół Shwachmana-Diamonda). Nabyte postacie niedokrwistości aplastycznej są najczęściej wynikiem autoimmunologicznego ataku skierowanego na krwiotwórcze komórki macierzyste/progenitorowe.

Atak immunologiczny jest głównie kierowany przez cytotoksyczne limfocyty T, które celują w krwiotwórcze komórki macierzyste (komórki CD34 dodatnie) i powodują apoptozę prowadzącą do niewydolności układu krwiotwórczego. Pozostaje niejasne, jaki antygen jest celem komórek T. Wydaje się, że rozpoznanie antygenu odgrywa pewną rolę, ponieważ HLA-DR2 ulega nadekspresji wśród pacjentów z SAA, a jego obecność jest czynnikiem predykcyjnym lepszej odpowiedzi na IST.

Jakie inne objawy kliniczne mogą pomóc w rozpoznaniu niedokrwistości aplastycznej?

Historia

Pytać pacjenta o narażenia i dokładnie przejrzeć historię przyjmowania leków
Pytać pacjenta, czy w rodzinie występują cytopenie, anomalie fizyczne lub zwłóknienie płuc. Występowanie w rodzinie innych zaburzeń krwi i/lub zwłóknienia płuc może sugerować dziedziczne zaburzenie niewydolności szpiku kostnego
Pytanie pacjenta, czy miał wcześniej sprawdzane morfologie krwi w celu ustalenia, jak długo mogło to trwać przed przejściem na SAA

Badanie przedmiotowe

Szukaj oznak bladości spojówek i łożysk paznokci
Petechiae mogą być widoczne w okolicy przedżuchwowej lub na tylnej ścianie gardła
Splenomegalia jest nietypowa
Utrata masy ciała, utrata masy ciała, powiększenie węzłów chłonnych, gorączka lub inne dolegliwości ogólnoustrojowe są nietypowe u AA
Poszukaj oznak dziedzicznych zaburzeń niewydolności szpiku kostnego (niski wzrost, nieprawidłowości skóry i paznokci, wczesne siwienie włosów, brakujące lub nieprawidłowe cyfry lub inne anomalie fizyczne.)

Jakie inne dodatkowe badania laboratoryjne mogą być zlecone?

Długość telomerów metodą hybrydyzacji przepływowej/fluorescencyjnej in situ (Flow-FISH), jeśli podejrzewa się dyskeratozę wrodzoną.

Określanie HLA.