Treatment
Gdy rozważa się grupę leków o działaniu przeciwwymiotnym (patrz Tabela 80-1), grupa antagonistów serotoniny, do której należą ondansetron, granisetron i dolasetron, ma potencjał oddziaływania na większość szlaków; to częściowo wyjaśnia ich względnie wysoką skuteczność. Aprepitant, pierwszy z antagonistów receptora neurokininowego typu 1 wprowadzony do obrotu w Stanach Zjednoczonych, jest unikalny pod względem mechanizmu działania wśród tych leków przeciwwymiotnych.2, 3 Biorąc pod uwagę skuteczność antagonistów receptora serotoninowego i antagonistów receptora neurokininowego typu 1, pozostałe środki wymienione w tabeli 80-1 można uznać za leki adiuwantowe. Leki adiuwantowe mogą być stosowane w połączeniu z antagonistami receptora serotoninowego w celu optymalizacji kontroli wymiotów, gdy skuteczność jest mniejsza niż pożądana. W populacji dziecięcej unika się stosowania kilku z tych leków ze względu na ich profil działań niepożądanych. Przede wszystkim wśród fenotiazyn i metoklopramidu obserwuje się pobudzenie, sedację i reakcje pozapiramidowe; w szczególności obserwuje się kryzys okulogiryczny.1, 4 Podobnych działań można się spodziewać u dzieci po środkach z grupy butyrofenonu i benzamidu na podstawie ich właściwości farmakologicznych i ustalonych profili działań niepożądanych. W jednym opisie przypadku sugeruje się, że metoklopramid może zwiększać ciśnienie wewnątrzczaszkowe u pacjentów po urazie głowy5 , co dodatkowo ogranicza stosowanie tego środka w populacji pediatrycznej. Dlatego leki przeciwhistaminowe, benzodiazepiny, kortykosteroidy i antagoniści serotoniny pozostają lekami najbardziej odpowiednimi w pediatrii.6 Chociaż aprepitant nie jest zatwierdzony do stosowania w populacji pediatrycznej, może przynieść ulgę pacjentom, którzy są trudni do opanowania,2 zwłaszcza pacjentom otrzymującym chemioterapię. Na przykład, po chemioterapii dużymi dawkami cisplatyny, dodanie aprepitantu do schematu przeciwwymiotnego poprawiło skuteczność o około 20% do 45%, z największym wpływem na opóźnione nudności i wymioty, które wystąpiły w dniach od 2 do 5 po chemioterapii.3
Ondansetron, granisetron i dolasetron były badane w populacji dziecięcej w celu zapobiegania i leczenia nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią z porównywalną skutecznością.7-12 Zgłaszane wskaźniki skuteczności wahają się od około 60% do ponad 90% w ciągu pierwszych 24 godzin leczenia, w zależności od emetogenności chemioterapii i jednocześnie podawanych leków przeciwwymiotnych. Istnieją dowody wskazujące na skuteczność przeciwwymiotną alternatywnego antagonisty serotoniny, gdy wymioty są oporne na inne środki z tej grupy.13 Środki te wydają się być najbardziej skuteczne w przypadku nudności i wymiotów występujących w ciągu pierwszych 24 godzin od podania chemioterapii. Zastosowanie deksametazonu w połączeniu z antagonistami receptora serotoninowego poprawia ogólną odpowiedź, zwłaszcza w przypadku opóźnionych wymiotów, które definiuje się jako występujące po upływie pierwszych 24 godzin.14-16
Antagoniści receptora serotoninowego byli również badani w populacji dziecięcej w celu zapobiegania i leczenia pooperacyjnych nudności i wymiotów,14, 17-29 i wykazują podobną skuteczność. Wszystkie badano po operacjach zeza z porównywalną skutecznością.22, 26, 27 Ondansetron porównywano z lekami przeciwwymiotnymi z grupy leków przeciwhistaminowych, uzyskując sprzeczne wyniki.19, 20 Wydaje się, że dodanie deksametazonu przed operacją przedłuża efekt przeciwwymiotny w porównaniu z samymi antagonistami serotoniny.28 U pacjentów leczonych wstępnie deksametazonem dolasetron i ondansetron zapewniają równoważną kontrolę wymiotów pooperacyjnych.29 Wydaje się, że dodanie droperidolu do granisetronu również zwiększa skuteczność przeciwwymiotną22, 30; jednak odradza się stosowanie droperidolu u pacjentów pediatrycznych ze względu na możliwość wystąpienia działań niepożądanych, w tym wydłużenia odstępu QT, torsades de pointes, hipotensji, dysforii, senności, nadpobudliwości, działań pozapiramidowych i lęku.
Ondansetron okazał się skuteczny po zabiegach neurochirurgicznych, takich jak kraniotomia31, 32 i zabiegi neurochirurgiczne w tylnym dole czaszki33. Określono jego rolę w operacjach czaszkowo-twarzowych u dzieci, stosując pojedynczą dawkę 0,15 mg/kg34 (tab. 80-2). Ondansetron stosowano z powodzeniem w kontrolowaniu wymiotów rzutowych u pacjentów z urazami neurochirurgicznymi,35 u dzieci poddawanych radioterapii w leczeniu guzów mózgu,36 oraz u dzieci i młodzieży poddawanych ablacji cewnika o częstotliwości radiowej w znieczuleniu ogólnym z użyciem propofolu lub izofluranu.37 Dodanie leków przeciwwymiotnych, w tym ondansetronu i droperidolu, do roztworu morfiny w analgezji kontrolowanej przez pacjenta nie wydaje się kontrolować pooperacyjnych nudności i wymiotów po appendektomii u dzieci.38
Antagoniści receptora serotoninowego wydają się również optymalni w leczeniu nudności i wymiotów związanych z zatruciem acetaminofenem (patrz również rozdziały 98 i 99).39 Chociaż leczenie N-acetylocysteiną (NAC) drogą dożylną jest znacznie mniej emetogenne niż doustne, stosowanie antagonistów receptora serotoninowego będzie prawdopodobnie nadal konieczne, ponieważ wymioty często występują w wyniku toksycznego stężenia acetaminofenu w surowicy.40
Ondansetron, granisetron i dolasetron są zatwierdzone do zapobiegania i leczenia nudności i wymiotów wywołanych chemioterapią zarówno u dorosłych, jak i u dzieci. Dawka ondansetronu w tym wskazaniu wynosi 0,15 mg/kg (maksymalnie 32 mg), rozpoczynając 30 minut przed podaniem chemioterapii i powtarzana po 4 i 8 godzinach od podania pierwszej dawki (patrz Tabela 79-2).41 Ondansetron może być podawany doustnie, jeśli jest to możliwe. W przypadku nudności i wymiotów występujących lub utrzymujących się ponad 24 godziny po podaniu pierwszej dawki chemioterapii, dla poprawy skuteczności można dodać deksametazon. Dawka dożylna powszechnie stosowana w tym wskazaniu wynosi 10 mg/m2 (maksymalnie 20 mg) jako pierwsza dawka, a następnie 5 mg/m2 (maksymalnie 10 mg) co 6 godzin. Pomimo większego prawdopodobieństwa wystąpienia działań niepożądanych, w niektórych ośrodkach nadal stosuje się metoklopramid. Częstość występowania pozapiramidowych działań niepożądanych można zmniejszyć lub złagodzić ich nasilenie, stosując w skojarzeniu difenhydraminę. Difenhydramina może być podawana dożylnie (IV) lub doustnie, w dawce 5 mg/kg/dobę lub 150 mg/m2/dobę, w dawkach podzielonych co 6 do 8 godzin u dzieci, z maksymalną dawką równoważną dawce dla dorosłych 50 mg co 4 godziny. Deksametazon może być dodany do tego połączenia w celu zwiększenia skuteczności.
Zarówno ondansetron, jak i dolasetron są wskazane do zapobiegania i leczenia pooperacyjnych nudności i wymiotów u dzieci. Granisetron jest zatwierdzony do stosowania w tym wskazaniu u dorosłych. Dawka ondansetronu u dzieci ważących mniej niż 40 kg wynosi 0,1 mg/kg mc. dożylnie jako pojedyncza dawka przed rozpoczęciem znieczulenia lub po znieczuleniu, jeśli wystąpią nudności lub wymioty. U dzieci i dorosłych ważących więcej niż 40 kg zaleca się dawkę 4 mg.
Lorazepam może być stosowany wspomagająco u pacjentów z wyprzedzającymi nudnościami i wymiotami, u pacjentów ze znacznym udziałem wymiotów powstających na drodze mózgowej oraz jako lek ratunkowy, gdy inne leki przeciwwymiotne wykazują niewystarczającą odpowiedź. Zalecana dawka lorazepamu w tym wskazaniu to 0,04 do 0,08 mg/kg mc. na dawkę (maksymalnie 4 mg), podawana dożylnie co 6 godzin w zależności od potrzeb.
.