Background: Podwójne leczenie przeciwpłytkowe z użyciem tienopirydyny (tiklopidyny lub klopidogrelu) i aspiryny jest stosowane w celu zmniejszenia ryzyka późnej zakrzepicy w stencie i powikłań (zawał serca i zgon) po wszczepieniu stentu uwalniającego lek (DES).
Cel: W artykule dokonano przeglądu dostępnych danych dotyczących skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa terapii przeciwpłytkowych w zapobieganiu zakrzepicy w stencie i zdarzeniom sercowym po wszczepieniu DES.
Metody: Przeszukano bazy MEDLINE, EMBASE i International Pharmaceutical Abstracts (1966-czerwiec 2010) w poszukiwaniu badań dotyczących skuteczności klinicznej i bezpieczeństwa terapii przeciwpłytkowej po wszczepieniu DES, używając terminów: antiplatelet therapy, thienopyridine, aspirin, clopidogrel, cilostazol, prasugrel, ticlopidine, paclitaxel-eluting stent, sirolimus-eluting stent, drug-eluting stent. Listy referencyjne zidentyfikowanych artykułów zostały przejrzane w poszukiwaniu dodatkowych istotnych publikacji.
Wyniki: Zidentyfikowano 10 badań, w których oceniano skuteczność terapii przeciwpłytkowej po wszczepieniu DES; spośród nich w 5 oceniano również bezpieczeństwo. W prospektywnym, obserwacyjnym badaniu kohortowym wczesne przerwanie stosowania klopidogrelu (w ciągu pierwszych 6 miesięcy po wszczepieniu DES) było głównym czynnikiem predykcyjnym zakrzepicy w stencie (hazard ratio = 13,74; 95% CI, 4,04-46,68; P < 0,001). W obserwacyjnym badaniu kohortowym, wczesne przerwanie stosowania klopidogrelu było związane z istotnie wyższymi wskaźnikami długoterminowych zdarzeń klinicznych (zgon i zgon lub MI) (przerwanie w ciągu 6 miesięcy: P = 0,004; przerwanie w 12 miesiącu: P < 0.001). W wieloośrodkowym, randomizowanym, podwójnie zaślepionym, prospektywnym badaniu stwierdzono zmniejszenie częstości występowania złożonego punktu końcowego, jakim jest zgon, MI i rewaskularyzacja naczynia docelowego w ciągu 30 dni po wszczepieniu DES, u pacjentów, którzy otrzymali dużą dawkę nasycającą klopidogrelu (600 mg) w porównaniu z konwencjonalną dawką nasycającą (300 mg) (odpowiednio 4% vs 12%; P = 0,041). W wieloośrodkowym, randomizowanym, prospektywnym badaniu z udziałem pacjentów z długimi zmianami w naczyniach wieńcowych, u których wszczepiono DES, potrójne leczenie przeciwpłytkowe (klopidogrel, cilostazol i aspiryna) wiązało się z istotnym zmniejszeniem po 6 miesiącach w porównaniu z podwójnym leczeniem przeciwpłytkowym (klopidogrel i aspiryna) późnej utraty w stencie (średnia , odpowiednio 0,22 vs 0,32 mm; P = 0,03) i późnej utraty w segmencie (0,34 vs 0,51 mm; P = 0,001). W podobnym badaniu u pacjentów z cukrzycą potrójna terapia wiązała się z istotnym zmniejszeniem po 6 miesiącach odsetka restenozy w danym segmencie (8,0% vs 15,6%; RR = 0,51; 95% CI, 0,27-0,96; P = 0,033), ponownej rewaskularyzacji tętnicy docelowej (2,5% vs 7,0%; RR = 0,36; 95% CI, 0,13-0,97; P = 0,034) i poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych (2,8% vs 7,6%; P = 0,016). W wieloośrodkowym, retrospektywnym badaniu porównującym potrójną i podwójną terapię przeciwpłytkową u pacjentów z MI z uniesieniem odcinka ST, u których wszczepiono DES, potrójna terapia wiązała się z istotnym zmniejszeniem po 8 miesiącach w porównaniu z podwójną terapią odsetka zgonów z przyczyn sercowych (2,0% vs 3,2%; P = 0,019), zgonów ogółem (3,1% vs 4,9%; P = 0,006) i poważnych niepożądanych zdarzeń sercowych ogółem (7,6% vs 9,3%; P = 0,049). Ogólnie rzecz biorąc, stosowanie potrójnej terapii nie wiązało się ze zwiększonym ryzykiem poważnych lub drobnych zdarzeń krwotocznych w porównaniu z podwójną terapią. 82; 95% CI, 0,69-0,97; P = 0,019) i późnej zakrzepicy w stencie (odpowiednio 0,42% vs 0,91%; P = 0,04). Jednak połączenie prasugrelu i aspiryny było związane ze znacznym zwiększeniem w porównaniu z klopidogrelem i aspiryną częstości występowania całkowitych zdarzeń krwawienia (5,0% vs 3,8%; P = 0,002), poważnych zdarzeń krwawienia (2,4% vs 1,8%; P = 0,03) i zdarzeń krwawienia zagrażających życiu (1,4% vs 0,9%; P = 0,01).
Wnioski: Połączenie klopidogrelu (dawka obciążająca, 300-600 mg; dawka podtrzymująca, 75 mg/d) i aspiryny w małej dawce (75-162 mg/d) przez 12 miesięcy jest preferowanym schematem zapobiegania zakrzepicy w stencie i powikłaniom sercowym po wszczepieniu DES. Połączenie prasugrelu i aspiryny może być odpowiednie u pacjentów z ACS, choć wiązało się z istotnie zwiększonym ryzykiem krwawienia. Potrójne leczenie przeciwpłytkowe może być korzystne u niektórych pacjentów z grupy wysokiego ryzyka.