Armstrong Institute for Patient Safety and Quality

A Systemic Approach to Preventing Harmful Blood Clots

Dostarczenie pacjentom hospitalizowanym profilaktyki dostosowanej do ryzyka może zapobiec nawet 70 procentom przypadków żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (VTE), zgodnie z opublikowanymi badaniami. Jednak duża liczba badań wskazuje, że pacjenci nie otrzymują tych zabiegów w sposób wiarygodny, w postaci leków przeciwzakrzepowych, takich jak heparyna, oraz urządzeń mechanicznych, które ograniczają tworzenie się skrzepów krwi. W jednym z międzynarodowych badań stwierdzono na przykład, że 58,5% pacjentów chirurgicznych i 39,5% pacjentów medycznych otrzymało odpowiednią profilaktykę VTE.

Blisko dziesięć lat temu wyniki szpitala Johns Hopkins Hospital w zakresie środków zapobiegających VTE odzwierciedlały wyniki innych szpitali. W 2005 r. kontrola kart pacjentów z grupy wysokiego ryzyka wykazała, że tylko 32% z nich otrzymywało profilaktykę VTE dostosowaną do ryzyka. Jednak z czasem szpital stopniowo zwiększył te wyniki do ponad 90 procent i nadal dąży do osiągnięcia 100 procent. Poniżej przedstawiono kilka kluczowych strategii, które pomogły nam osiągnąć tę poprawę.

Zestawy zleceń VTE specyficzne dla danego oddziału

W przypadku każdego pacjenta świadczeniodawcy muszą zrównoważyć ryzyko krwawienia i krzepnięcia. Muszą oni brać pod uwagę czynniki ryzyka, takie jak złamania kości i poważne zabiegi chirurgiczne, oraz przeciwwskazania, takie jak krwawienie z przewodu pokarmowego, a ich zalecenia dotyczące leczenia powinny być oparte na dowodach medycznych. Podawanie wszystkim pacjentom tej samej profilaktyki VTE bez uwzględnienia ich indywidualnych czynników może w rzeczywistości przynieść więcej szkody niż korzyści.

Jako wstępną interwencję, szpitalna organizacja VTE Collaborative opracowała zestawy zleceń, które zostały dostosowane do 16 różnych typów pacjentów, takich jak pacjenci urazowi, chirurgiczni i medyczni. W przypadku każdego zestawu zleceń algorytmy pomagają lekarzom przypisać pacjentów do różnych kategorii ryzyka. Na podstawie poziomu ryzyka każdego pacjenta świadczeniodawcy otrzymują wskazówki, które zlecenia profilaktyczne są najbardziej odpowiednie.

Początkowo te zestawy zleceń były dostępne tylko w formie papierowej. Po ich wprowadzeniu skuteczność profilaktyki VTE dostosowanej do poziomu ryzyka osiągnęła 65% – co stanowiło dwukrotny wzrost w stosunku do poprzedniego wskaźnika. Jednak wyniki nadal nie były wystarczające do osiągnięcia celu szpitala. Brakowało „twardych punktów”, aby zapewnić, że ryzyko zakrzepów u pacjentów zostało uwzględnione przez lekarzy, którzy często uważali, że wypełnianie formularzy jest uciążliwe.

Obligatoryjna ocena ryzyka VTE i komputerowe wspomaganie decyzji klinicznych

Aby włączyć ocenę profilaktyki VTE do przepływu pracy klinicystów, szpital wbudował zestawy zleceń specyficznych dla danej usługi do komputerowego systemu wprowadzania zleceń dla świadczeniodawców. Obowiązkowy ekran prowadzi klinicystów do wyboru czynników ryzyka i przeciwwskazań, podczas gdy system pobiera również dane z kartoteki elektronicznej w celu dokonania oceny ryzyka i wydania zalecanych zleceń. Ocena ryzyka jest wymagana, ale lekarze nadal mogą zdecydować się na odstępstwo od zaleceń w oparciu o inne względy kliniczne. Po dodaniu komputerowego wsparcia decyzji klinicznych, wydajność szpitala w zakresie zamawiania odpowiedniej profilaktyki znacznie wzrosła, z odsetkami ogólnie między 80 a 90 procent.

Te wysiłki na rzecz poprawy zostały szczegółowo opisane w artykule BMJ z czerwca 2012 r., a ostatnio zaktualizowane w Journal of Hospital Medicine.

Systemy monitorowania wydajności

Współpraca VTE Collaborative współpracowała z ekspertami w dziedzinie technologii informacyjnej w celu stworzenia szeregu miar, takich jak odsetek pacjentów, u których w ciągu 24 godzin od przyjęcia dokonano oceny ryzyka wystąpienia VTE i zamówiono profilaktykę dostosowaną do ryzyka. Miesięczne raporty były dystrybuowane do liderów oddziałów i pracowników zajmujących się poprawą jakości. Zespół zbudował również bazę danych online, aby ocenić wydajność na poziomie instytucji, oddziału, wydziału, usługi i indywidualnego świadczeniodawcy.

Provider-Level Dashboards and Pay-for-Performance

Choć wspomaganie decyzji za pomocą komputera poprawiło zamawianie profilaktyki odpowiedniej do ryzyka do ponad 80 procent, potrzebne są dodatkowe środki, aby zbliżyć się do 100 procent zgodności. Jednym z kroków, który okazał się obiecujący, jest dystrybucja pulpitów nawigacyjnych na poziomie świadczeniodawcy, pozwalających lekarzom zobaczyć ich wskaźniki zamawiania profilaktyki VTE i porównać je z innymi wzorcami. W szpitalu Johns Hopkins, miesięczne wskaźniki zgodności z profilaktyką VTE wzrosły z 86% przed wprowadzeniem internetowych pulpitów nawigacyjnych do 90% w pierwszym miesiącu ich stosowania. W kolejnym miesiącu szpitalnicy jeszcze bardziej zachęcali do stosowania profilaktyki VTE poprzez wewnętrzny program pay-for-performance. Po dodaniu miar VTE do tablicy rozdzielczej, zgodność osiągnęła 94 procent. Zostało to opublikowane w artykule Journal of Hospital Medicine z marca 2015 r.

Tracking and Improving VTE Prophylaxis Administration

Nawet w przypadku zlecenia odpowiedniej profilaktyki VTE nie ma gwarancji, że pacjenci otrzymają te zabiegi za każdym razem, kiedy powinni. W jednym z badań naukowcy z Johns Hopkins odkryli, że prawie 12 procent z 103 000 zamówionych dawek profilaktyki nie zostało podanych. Badanie to, opublikowane w artykule PLOS ONE z czerwca 2013 r., oraz badanie uzupełniające w Journal of Patient Safety z marca 2014 r. odkryły również, że:

• Tylko 20 procent pacjentów, którzy pominęli co najmniej dwie zamówione dawki, stanowiło 80 procent wszystkich pominiętych dawek.
• Niemal 60 procent pominiętych dawek wynikało z odmowy pacjentów lub członków rodziny.
• Pielęgniarki na oddziałach o niskich wynikach częściej zgadzały się, że profilaktyka VTE jest przepisywana pacjentom, którzy jej nie potrzebują.

Wyniki te przemawiają za strategią ukierunkowaną na stosunkowo niewielką grupę pacjentów i klinicystów w celu podjęcia interwencji, a nie za podejściem ogólnym, takim jak edukowanie wszystkich pacjentów.

Educating Nurses on Medication Administration Practice

Jako część wieloaspektowego podejścia mającego na celu poprawę profilaktyki VTE i bezpośrednie zajęcie się pominiętymi dawkami w celu zmniejszenia możliwych do uniknięcia szkód spowodowanych VTE, pielęgniarki zostały wybrane do otrzymania jednego z dwóch modułów edukacyjnych online. Te moduły internetowe zostały przydzielone poprzez klaster randomizowanych badań klinicznych i zaprojektowane w celu edukacji pielęgniarek na temat szkód VTE, korzyści płynących z profilaktyki VTE i strategii lepszego przekazywania tych informacji pacjentom. Badania te opublikowane w artykule PLOS ONE z sierpnia 2017 r. wykazały, że:

• Ogółem edukacja pielęgniarek zmniejszyła częstość niepodawania profilaktyki VTE.
• Pielęgniarki uznały interaktywny moduł dynamiczny za bardziej angażujący, przyjemny i umożliwiający lepsze zaangażowanie pacjentów.

Wyniki te wskazują, że interaktywna, skoncentrowana na uczniu edukacja może być najbardziej odpowiednia do zmiany praktyki i powinna być dalej stosowana w innych domenach edukacji klinicznej. Dowiedz się więcej na stronie Patient-Centered Outcomes Research Institute (PCORI).

Moduły edukacyjne dla pielęgniarek: Znajdź ten kurs, o nazwie „Venous Thromboembolism Prevention: The Nurse’s Perspective”, w systemie zarządzania nauczaniem Instytutu Armstronga. Użytkownicy programu Johns Hopkins mogą z niego korzystać bezpłatnie za pośrednictwem myLearning.

A Patient-Centered Approach Improves VTE Prophylaxis Administration

Aby poprawić wskaźniki podawania profilaktyki VTE i zmniejszyć liczbę przypadków VTE, którym można zapobiec, wdrożono interwencję ukierunkowaną na pacjentów, którzy odmówili przyjęcia dawki farmakologicznej profilaktyki VTE na oddziałach medycyny i chirurgii. Podczas tej interwencji wbudowaliśmy alarm do naszego systemu elektronicznej dokumentacji medycznej (EHR), umożliwiając naszemu zespołowi identyfikację pacjentów odmawiających podania profilaktyki VTE i podejmowanie działań w czasie rzeczywistym. Zaangażowaliśmy tych pacjentów za pomocą wiązki edukacyjnej skoncentrowanej na pacjencie (opracowanej przez nas wcześniej), aby pomóc im w podjęciu świadomej decyzji. Badanie to zostało opublikowane w artykule JAMA Network Open z listopada 2018 r. i stwierdzono, że:

• Interwencja dramatycznie zmniejszyła odsetek nie podanych dawek (43%) i odmówionych przez pacjentów dawek (47%) profilaktyki VTE na piętrach interwencyjnych w porównaniu z piętrami kontrolnymi.
• Te redukcje pominiętych dawek były związane z 40% redukcją zdarzeń VTE.

Nasze ustalenia wskazują, że ukierunkowany pakiet edukacyjny skoncentrowany na pacjencie poprawia jakość opieki zdrowotnej poprzez wykorzystanie danych elektronicznych do ukierunkowania interwencji w czasie rzeczywistym dla pacjentów z grupy ryzyka.

.