Biomedical Journal of Scientific & Technical Research

Abstract

Przedstawiamy rzadki przypadek izolowanej sarkoidozy węzłów chłonnych podżuchwowych z zajęciem układu nerwowego. Omówiono diagnostykę różnicową obrzęków szyjnych. Przypadek ten zwraca uwagę na trudności diagnostyczne w izolowanej manifestacji sarkoidozy głowy i szyi. W takich przypadkach zalecana jest długoterminowa obserwacja, gdyż objawy te mogą być prekursorami sarkoidozy układowej.

Keywords: Sarcoidosis; Submandibular Swelling; Lymph Node; Neck Swelling

Clinical Presentation

Pacjent 53-letni skarżył się na obrzęk lewej szyi trwający od 6 miesięcy. Badanie fizykalne wykazało twardą, nie tkliwą masę o maksymalnej średnicy 3,5 cm, zlokalizowaną poniżej lewego korpusu i kąta żuchwy.(Ryc. 1) Masa była ruchoma w kierunku bocznym i pionowym. Skóra powyżej była prawidłowa, bez oznak zapalenia. Lewa ślinianka podżuchwowa była prawidłowa, a przepływ śliny z przewodu Whartona był niezakłócony.Badanie jamy ustnej i stan uzębienia były bez zmian. Badanie jamy ustnej i stan uzębienia były bez zmian, a fiberoskopia wykazała prawidłową ruchomość strun głosowych. Pacjent nie miał parestezji, problemów z nosem, otalgii, dysfagii, orodynofagii. Nie stwierdzono gorączki ani innych oznak lub objawów aktywnej infekcji.

Badanie neurologiczne nie wykazało deficytów nerwów czaszkowych.Badanie radiologiczne klatki piersiowej, elektrokardiogram, badania czynności płuc i tarczycy były w granicach normy. Wywiad lekarski był bez uwag. Skarżył się na zmęczenie, utratę wagi o 3 kg i nocne poty. W wywiadzie nie stwierdzono przedłużającego się kaszlu, trudności w oddychaniu, gorączki ani bólów stawów. W badaniach laboratoryjnych stwierdzono: OB: 50 mm/h, białko C-reaktywne: 14 mg/l, hemoglobinę: 9,1 g/dl, prawidłową liczbę krwinek czerwonych, krwinek białych i płytek krwi. Pozostałe rutynowe badania biochemiczne, w tym glikemia, próby nerkowe i wątrobowe, stężenie witaminy B12 i kwasu foliowego we krwi oraz proteinelektroforeza krwi i moczu były prawidłowe. Posiewy krwi, badanie moczu oraz badania bakteryjne (Mycobacterium tuberculae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Brucella), wirusowe (cytomegalowirus, humanpapilloma virus, Epstein-Barr virus, human immunodeficiencyvirus), grzybicze (Candida) i serologiczne (Toxoplasma gondii) były ujemne. Ujemne wyniki badań autoprzeciwciał uzyskano również dla: czynników reumatoidalnych, przeciwciał przeciwjądrowych i przeciw cytoplazmie neutrofilów, przeciwciał przeciw endomysium i przeciw transglutaminazie. Test Mantoux był ujemny.

Zlecono ultrasonografię okolicy podżuchwowej, która wykazała prawidłowy gruczoł podżuchwowy i powiększony podżuchwowy węzeł chłonny o wymiarach 3,55 x 1,62 cm. (Rycina 2) Ocena tomografii komputerowej z wzmocnieniem kontrastowym wykazała dobrze zdefiniowaną jednorodną masę w lewej okolicy podżuchwowej bez wychwytu naczyniowego. (Rycina 3) FNAC masy okazał się niejednoznaczny.

Diagnostyka różnicowa

Boczne masy szyi mogą być przypisane kilku zmianom chorobowym różnego pochodzenia. Diagnostyka różnicowa powinna obejmować zmiany nowotworowe (łagodne i złośliwe), naczyniowe, zakaźne i rozwojowe. Zmiany zapalne to zapalenie węzłów chłonnych podżuchwowych, gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych, mononukleoza zakaźna i ropnie. Rzadko, obrzęk gruczołów chłonnych może być spowodowany reakcjami na niektóre leki, chorobami spichrzeniowymi glikogenu, chorobą Kawasaki, sarkoidozą i niektórymi formami zapalenia stawów. Gruźlicze zapalenie węzłów chłonnych jest coraz częstsze na subkontynencie indyjskim i jest związane z objawami, takimi jak kaszel, niezamierzona utrata masy ciała, zmęczenie, gorączka, nocne poty, dreszcze i utrata apetytu. Mononukleoza zakaźna lub „choroba pocałunków” jest zakaźną, szeroko rozpowszechnioną chorobą wirusową wywoływaną przez wirus Epsteina-Barr (EBV), jeden z typów wirusa opryszczki, na który ponad 90% dorosłych prawdopodobnie nabyło odporność przed ukończeniem 40 roku życia. Objawy obejmują ból gardła, gorączkę i zmęczenie, ból głowy, ból brzucha, nudności i wymioty.

Powiększenie węzłów chłonnych powszechnie obejmuje tylną szyjną grupę węzłów chłonnych, a we krwi obwodowej obserwuje się atypowe limfocyty. Ropnie są zmiennymi, tkliwymi masami z odpowiednim wywiadem klinicznym, a w badaniu TK bez wzmocnienia kontrastowego mają małą gęstość centralnie i źle zdefiniowane brzegi. U tego pacjenta brak uchwytnej przyczyny, brak objawów i prawidłowa liczba białych krwinek mogą wykluczyć pochodzenie zapalne lub zakaźne. Zmiany naczyniowe w bocznym odcinku szyi to przede wszystkim tętniaki tętnicy szyjnej, wrodzone lub nabyte przetoki tętniczo-żylne oraz malformacje naczyniowe, takie jak naczyniaki. Tętniaki tętnicy podżuchwowej wywodzą się z tętnicy szyjnej wewnętrznej i są rzadkimi pulsującymi masami u starszych dorosłych. Nabyta przetoka tętniczo-żylna, taka jak shunt szyjno-jamisty, może wynikać z penetrującego urazu naczyniowego i produkuje bruit i nietypowy dreszcz. Malformacje naczyniowe, takie jak naczyniaki, mogą być czasami obecne przy urodzeniu i stają się klinicznie oczywiste w późnym niemowlęctwie lub dzieciństwie. Naczyniak jest identyfikowany przez jego czerwony lub niebieskawy kolor. W tym przypadku można wykluczyć zmiany naczyniowe, nawet przed badaniem ultrasonograficznym, ponieważ masa nie jest pulsująca i nie wykazuje tętnienia. Procesy nowotworowe w tej okolicy obejmują przerzuty do szyjki macicy, powiększone węzły chłonne z każdej postaci białaczki i chłoniaka, guzy ślinianek, paraganglioma szyi, guzy osłonek nerwowych, takie jak schwannoma i neurilemmoma, oraz rzadkie jednostki, takie jak oponiak pozaczaszkowy, hemangiopericytoma, mięsaki limfatyczne i naczyniowe.Przerzuty do szyjki macicy występują najczęściej u osób dorosłych z pierwotnymi przerzutami do tarczycy, krtani i jamy ustno-gardłowej oraz piersi. W przypadku rozpoznania raka przerzutowego należy przeprowadzić poszukiwanie miejsca pierwotnego. Jeśli nie zidentyfikowano miejsca pierwotnego, nadal skutecznym leczeniem może być wycięcie szyi.

Powiększenie węzłów chłonnych szyjnych występuje najczęściej w chłoniaku Hodgkina i w białaczkach zlokalizowanych. W tych przypadkach może dojść do szybkiego powiększenia węzłów, które nie są tkliwe i twarde, a choroba ma charakter uogólniony. U pacjentów z białaczką występują częste infekcje, gorączka i dreszcze, niedokrwistość, łatwe krwawienie lub siniaki, obrzęk i krwawienie dziąseł, osłabienie i zmęczenie, utrata wagi, nocne poty, bóle kości i stawów. Pacjenci z Hodgkin’s Lymphomapresent z gorączką, nocne poty, swędzenie skóry i niewyjaśnione odchudzanie . Nowotwory ślinianek, takie jak gruczolak pleomorficzny i rak śluzowo-naskórkowy, są mało prawdopodobne ze względu naindolentny przebieg kliniczny i fakt, że masa brakowało ciągłości z podżuchwową . Neural sheath tumours likechwannoma or neurilemmomas are usually found in womenbetween 30 and 60 years of age, however, male could be affected in any age group.

Neurilemmomas parapharyngeal arise from the last 4cranial nerves and the cervical sympathetic chain. Na ogół występują jako pojedyncze, rozsiane lub twarde, gumowate, obwiedzione guzki w bocznej części szyi. Ból lub parestezja mogą być obecne z powodu ucisku węzłów na nerw wyjściowy lub nerwy sąsiednie. W tych przypadkach można zaobserwować porażenie twarzy, zawroty głowy, utratę słuchu, kaszel, duszność i upośledzenie języka. Neural sheath tumours presenton contrast-CT scan as vascular enhancement that is less intenseegenerally than enhancement of glomus tumours. Mięsak limfatyczny jest szybko rosnącym guzem z powiększeniem wielu gruczołów i śmiertelną progresją, niezbyt częstym u dorosłych. Mięsak limfatyczny, wywodzący się z tunelu środkowego naczyń krwionośnych lub komórek pluripotencjalnych, jest klinicznie agresywnym nowotworem o złym rokowaniu. Regionalne zajęcie węzłów chłonnych w przypadku mięsaków limfatycznych występujących w jamie ustnej występuje tylko w 15% przypadków, częściej opisywane są przerzuty odległe. Powolny wzrost masy, brak utrwalenia i zajęcia nerwów czaszkowych, brak poszerzenia wewnątrzczaszkowego w tomografii komputerowej i brak powiększenia węzłów chłonnych, wraz z prawidłowym badaniem jamy ustnej, laryngoskopią światłowodową i prawidłowym badaniem krwi obwodowej wykluczają możliwość zmiany złośliwej.

Przyczyny rozwojowe mogą obejmować torbiel rozszczepu gałęzi (limfoepitelialną), torbiel przewodu tarczowo-gardłowego, ranulę wgłębną, naczyniaka jamistego, naczyniaka śródmięśniowego i torbielakogruczolaka. Te zmiany o charakterze torbielowatym są zwykle fluktuacyjne, swobodnie ruchome, miękkie i łatwo ulegające kompresji. Wyniki badania klinicznego oraz fakt, że zmiana wystąpiła u starszego mężczyzny, wykluczają taką możliwość w omawianym przypadku.

Diagnostyka

Wycinanie masy przeprowadzono w znieczuleniu ogólnym.(Rycina 4 & 5) Była ona nieprzylegająca do gruczołu podżuchwowego.Badanie histologiczne próbki wykazało liczne nieserowaciejące ziarniniaki epitelioidalne, które składały się z histiocytów i komórek olbrzymichanghans lub komórek olbrzymich z ciałami obcymi. (Ryc. 6) Posiewy próbek biopsyjnych były negatywne dla gatunków prątków i grzybów; łańcuchowa reakcja polimerazy dla kompleksu Mycobacteriumtuberculosis również okazała się negatywna. Test tuberkulinowy skórny był negatywny; dalsze badania mikrobiologiczne (barwienie Ziehl-Neelsena i posiewy) plwociny i moczu były również negatywne dla pałeczek kwasoopornych. Tomografia komputerowa klatki piersiowej i jamy brzusznej była prawidłowa. Wydalanie moczu i analiza moczu były prawidłowe. Stwierdzono podwyższenie stężenia enzymu konwertującego angiotensynę w surowicy: 77 IU/l (18-55 U/l), stężenia wapnia w surowicy 16.83 mEq/L (9-11 mEq/L) i 24-godzinne stężenie wapnia w moczu 600 mg (

Postępowanie

Po konsultacji z lekarzem, z powodu hiperkalcemii i hiperkalciurii, przepisano mu 20 mgprednizolonu dziennie przez 3 miesiące. Zalecono mu unikanie ekspozycji na światło dzienne, zmniejszenie spożycia wapnia i odpowiednie nawodnienie. Po 3 miesiącach wykonano powtórne badanie wielonarządowe oraz tomografię komputerową klatki piersiowej i jamy brzusznej. Nie znaleziono dowodów na obecność choroby. Stężenie wapnia w surowicy wróciło do normy i nie stwierdzono hiperkalciurii. Dawkę kortykosteroidów zmniejszano przez miesiąc, a następnie odstawiono. Po 2 latach od zaprzestania steroidoterapii pacjent pozostaje wolny od choroby. Zalecono mu okresową kontrolę co 3 miesiące.

Dyskusja

Sarkoidoza jest rzadką przewlekłą chorobą ziarniniakową o nieznanej etiologii, która dotyka głównie osoby między 30. a 50. rokiem życia. Charakteryzuje się ona zwykle obecnością nieserowaciejącej, ziarniniakowej, nabłonkowatej tkanki w miejscach zmienionych chorobowo z zajęciem tkanki limfoidalnej. Sarkoidoza ograniczona do węzłów chłonnych, ślinianek i innych tkanek głowy i szyi jest rzadka (30%) i zwykle wskazuje na bardziej uogólniony proces systemowy. W diagnostyce różnicowej izolowanych mas związanych z głową i szyją sarkoidoza jest rzadka. Sarkoidoza jest chorobą układową, zwykle obejmującą zmiany płucne. Poza płucami, w tym skóry, wątroby, oczu, węzłów chłonnych, śledziony, ośrodkowego układu nerwowego, mięśni i kości jest powszechne .

Najczęstszym objawem głowy i szyi sarkoidozy jest limfadenopatia szyjna. Jednak prezentacja ziarniniaka sarkoidalnego w szyjnych węzłach chłonnych bez typowych objawów sarkoidozy układowej stwarza trudności diagnostyczne. Rozpoznanie sarkoidozy jest ustalone, gdy cechy kliniczne są poparte histopatologicznymi dowodami typowych niekazeinizujących ziarniniaków nabłonkowych i innymi badaniami laboratoryjnymi. Kortykosteroidoterapia jest pierwszą linią sprawdzonego leczenia w tym schorzeniu. Kortykosteroidy działają głównie poprzez represję genów zapalnych, w tym interferonu-gamma (IFN-γ) i czynnika martwicy nowotworów (TNF)-alfa, które są ważnymi cytokinami w rozwoju ziarniniaka sarkoidalnego. Szereg dodatkowych cytokin zapalnych, które biorą udział w tworzeniu i utrzymaniu ziarniniaka, reaguje na przeciwzapalne właściwości kortykosteroidów. Ogólnie rzecz biorąc, bezobjawowa sarkoidoza nie powinna być leczona. Istnieją jednak pewne wyjątki od zasady unikania leczenia bezobjawowej sarkoidozy. Zmiany patologiczne w sarkoidozie to ziarniniak, który zawiera komórki prezentujące antygen (APCs), takie jak makrofagi.

Te APCs zawierają enzym, 1-alfa hydroksylazę, która hydroksyluje 25-hydroksy witaminę D do 1, 25-dihydroksy witaminyD, aktywnej postaci witaminy, która może prowadzić do hiperkalciurii, hiperkalcemii, kamicy nerkowej i niewydolności nerek.Łagodna hiperkalcemia, która nie powoduje żadnych objawów, powinna być leczona, chociaż często wapń w surowicy powróci do normalnego zakresuewith odpowiednie nawodnienie i unikanie diety o wysokiej zawartości wapnia.Niektórzy autorzy sugerują chirurgiczne wycięcie w leczeniu tkanek miękkich jamy ustnej, szyjnych węzłów chłonnych lub zmian szczęki . W opisywanym przypadku biopsja wycinająca posłużyła również jako ostateczne leczenie chirurgiczne zmiany. Ziarniniak sarkoidalny w węzłach chłonnych może być prekursorem sarkoidozy układowej, nawet przy braku zajęcia płuc lub innych układów; w takich przypadkach zalecana jest regularna obserwacja.

Wnioski

Zmiany w jamie ustnej mogą być pierwszym lub jedynym objawem sarkoidozy u zdrowego pacjenta. Zajęcie jamy ustnej przez chorobę jest bardzo rzadkie. Rokowanie w sarkoidozie zależy od sposobu pojawienia się choroby, początkowego przebiegu klinicznego, cech gospodarza i rozległości choroby. U pacjentów, u których zmiany w jamie ustnej są pierwszą i jedyną manifestacją choroby, ważne jest egzekwowanie okresowej obserwacji w celu oceny przebiegu choroby.

Deklaracja

Ethical clearance: Uzyskano zgodę IRB

Źródło finansowania: Self funded.

• Ertas U, Tozoglu S, Uyanik MH (2006) Submandibular tuberculous lymphadenitis after endodontic treatment of the mandibular first premolar tooth: report of a case. J Endod 32(11): 1107-1109.
• Kojima M, Nakamura S, Sugihara S, Sakata N, Masawa N (2002) Lymph node infarction associated with infectious mononucleosis: report of a case resembling lymph node infarction associated with malignant lymphoma. Int J Surg Pathol 10(3): 223-226.
• Boscolo Rizzo P, Da Mosto MC (2009) Submandibular space infection: a potentially lethal infection. Int J Infect Dis 13(3): 327-333.
• Raymond J, Metcalf SA, Robledo O, Gevry G, Roy D, et al. (2004) Lingual Artery Bifurcation Aneurysms for Training and Evaluation of Neurovascular AJNR 25(8): 1387-1390.
• Ezemba N, Ekpe EE, Ezike HA, Anyanwu CH (2006) Traumatic Common Carotid-Jugular Fistula. Tex Heart Inst J 33(1): 81-83.
• Cho JH, Nam IC, Park JO, Kim MS, Sun DI (2012) Clinical and radiologic features of submandibular triangle haemangioma. J Craniofac Surg 23(4): 1067-1070.
• Kupferman ME, Patterson M, Mandel SJ, LiVolsi V, Weber RS (2004) Patterns of lateral neck metastasis in papillary thyroid carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 130(7): 857-860.
• Billström R, Ahlgren T, Békássy AN, Malm C, Olofsson T, et al. (2002) Acute myeloid leukemia with inv(16)(p13q22): involvement of cervical lymph nodes and tonsils is common and may be a negative prognostic sign. Am J Hematol 71(1): 15-19.
• Asai S, Miyachi H, Kawakami C, Kubota M, Kato Y, et al. (2001) Infiltration of cervical lymph nodes by B- and T-cell non-Hodgkin’s lymphoma and Hodgkin’s lymphoma: preliminary ultrasonic findings. Am J Hematol 67(4): 234-239.
• Speight PM, Barrett AW (2002) Salivary gland tumours. Oral Dis 8(5): 229-240.
• Sato J, Himi T, Matsui T (2001) Parasympathetic schwannoma of the submandibular gland. Auris Nasus Larynx 28(3): 283-285.
• Kozakiewicz J, Slipczyńska Jakóbek E, Motyka M, Grodowski M (2006) A case of parapharyngeal schwannoma (neurilemmoma) with thrombophlebitis coexisting. Otolaryngol Pol 60(6): 943-946.
• Yamazaki H, Nakatogawa N, Ota Y, Karakida K, Otsuru M, et al. (2012) Development of follicular lymphoma of the cervical lymph nodes in a postoperative patient with tongue cancer. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 113(6): e35-39.
• Fujii H, Barnes L, Johnson JT, Kapadia SB (1995) Post-radiation primary intranodal leiomyosarcoma. J Laryngol Otol 109(1): 80-83.
• Sheikhi M, Jalalian F, Rashidipoor R, Mosavat F (2011) Plunging ranula of the submandibular area. Dent Res J 8(1): S114-118.
• Celeketić D, Nadaskić R, Krotin M, Cemerikić V, Stojković A, et al. (2006) Cervical lymphodenopathy-a single presentation of sarcoidosis? Vojnosanit Pregl 63(3): 309-312.
• Suresh L, Radfar L (2005) Oral sarcoidosis: a review of literature. Oral Dis 11(3): 138-145.
• Yates JM, Dickenson AJ (2006) Sarcoidosis presenting as an isolated facial swelling-an unexpected diagnosis? Dent Update 33(2): 112-114.
• Chen HC, Kang BH, Lai CT, Lin YS (2005) Sarcoidal granuloma in cervical lymph nodes. J Chin Med Assoc 68(7): 339-342.
• Grutters JC, van den Bosch JM (2006) Corticosteroid treatment in sarcoidosis. Eur Respir J 28(3): 627-636.
• Iannuzzi MC, Rybicki BA, Teirstein AS (2007) Sarcoidosis. N Engl J Med 357(21): 2153-2165.
• Rosen Y (2007) Pathology of sarcoidosis. Semin Respir Crit Care Med 28(1): 36-52.
• Burke RR, Rybicki BA, Rao DS (2010) Calcium and vitamin D in sarcoidosis: how to assess and manage. Semin Respir Crit Care Med 31(4): 474-484.
• Piattelli A, Favia GF, DiAlberti L (1998) Oral ulceration as a presenting sign of unknown sarcoidosis mimicking a tumour: report of 2 cases. Oral Oncol 34(5): 427-430.

.