Bookshelf

Treatment / Management

Urazy zagrażające życiu rozpoznane podczas wstępnej oceny urazu wymagają szybkiej interwencji. Nadal najczęstszymi obrażeniami spowodowanymi urazem klatki piersiowej są odma opłucnowa i odma opłucnowa z krwotokiem, które w 80% przypadków udaje się ostatecznie opanować za pomocą torakostomii rurowej. Rozmiar zastosowanej rurki piersiowej jest decyzją kliniczną opartą na patologii widocznej na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Jeśli obecna jest zarówno odma opłucnowa, jak i hemothorax, zwykle rozważa się zastosowanie rurki piersiowej o rozmiarze 28-Fr lub 32-Fr, ponieważ ułatwi to ewakuację zarówno powietrza, jak i krwi, minimalizując jednocześnie prawdopodobieństwo zablokowania rurki z powodu skrzepu. Jeśli nie ma wysięku, odpowiednie są cewniki o małej średnicy, chociaż wielu lekarzy specjalizujących się w leczeniu urazów nadal będzie wybierać formalne drenaże klatki piersiowej. Utajona odma opłucnowa to odma opłucnowa, która jest widoczna na tomografii komputerowej, ale nie na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Są one przypadkowo wykrywane u 2% do 10% pacjentów po urazie, u których wykonuje się TK klatki piersiowej. Pacjentów można obserwować, jeśli odma opłucnowa ma mniej niż 8 mm. Jednak utajone odmy opłucnowe wiążą się z 5% do 10% ryzykiem ekspansji i dlatego powinny być ściśle monitorowane. Urazy ściany klatki piersiowej są częste w tępych urazach klatki piersiowej, a zdecydowana większość z nich jest leczona nieoperacyjnie. Większość z tych obrażeń obserwuje się w przypadku MVC, zwłaszcza gdy pacjenci są przypięci pasami bezpieczeństwa lub doznają czołowego uderzenia w kierownicę. Złamania żeber stwierdza się u 10% wszystkich pacjentów z urazami i u 30% pacjentów z urazami klatki piersiowej. Złamania mostka i łopatki występują rzadziej, stanowiąc odpowiednio 8% i 3,5% pacjentów z tępym urazem klatki piersiowej. Złamania żeber są rozpoznawane klinicznie lub radiologicznie, zazwyczaj na wstępnym zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej. Pacjenci skarżą się na ból i duszność, a w badaniu fizykalnym mogą wykazywać tkliwość, krepitację lub osłabienie odgłosów oddechowych. Te ostatnie objawy powinny wzbudzić podejrzenie odmy opłucnowej. Pacjenci ze złamaniami mniej niż trzech żeber i bez towarzyszących urazów są odpowiednimi kandydatami do leczenia ambulatoryjnego z zastosowaniem doustnych leków przeciwbólowych. Jednakże, rozważania dotyczące postępowania ambulatoryjnego powinny być prowadzone indywidualnie dla każdego przypadku. Pacjenci w wieku powyżej 65 lat i ci, którzy nie są w stanie utrzymać saturacji tlenem na poziomie 92% lub u których objętość tlenu mierzona spirometrem bodźcowym jest mniejsza niż 15 mL/kg, powinni zostać przyjęci w celu monitorowania układu oddechowego. Wszyscy pacjenci ze złamaniami trzech lub więcej żeber lub ze złamaniami z przemieszczeniem są w grupie zwiększonego ryzyka powikłań płucnych, takich jak stłuczenia, zapalenie płuc i opóźniona odma opłucnowa i dlatego wymagają przyjęcia do szpitala. Wstępne postępowanie obejmuje zapewnienie odpowiedniej analgezji, drenaż torakostomii, jeśli jest wskazany, oraz opiekę oddechową, w tym spirometrię bodźcową. Wczesna i skuteczna kontrola bólu jest podstawą postępowania i jest osiągana poprzez zastosowanie podejścia multimodalnego. Leczenie bólu rozpoczyna się od podawania na stałe acetaminofenu i NLPZ z podawaniem leków narkotycznych w razie potrzeby. Analgezja sterowana przez pacjenta (PCA) z lekami narkotycznymi jest skuteczna, gdy ból jest silniejszy, ale pacjenci powinni być przestawiani na doustne leki narkotyczne w miarę poprawy stanu klinicznego. U chorych z mnogimi lub przemieszczonymi złamaniami żeber oraz u tych, u których ból nie poddaje się leczeniu farmakologicznemu, stosuje się techniki znieczulenia regionalnego. Obejmują one założenie cewników zewnątrzoponowych, blokady przestrzeni międzykręgowych i blokady nerwów międzyżebrowych. Wytyczne EAST dotyczące urazów zalecają stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego u pacjentów z więcej niż trzema złamaniami żeber lub u pacjentów z mniejszą liczbą złamań, ale w wieku powyżej 65 lat lub z istotną chorobą układu krążeniowo-oddechowego w wywiadzie. W porównaniu z innymi formami analgezji nie wykazano, aby ciągły wlew zewnątrzoponowy zmniejszał zapotrzebowanie na wentylację mechaniczną, długość pobytu na oddziale intensywnej opieki medycznej (OIT) lub śmiertelność, ale wykazano, że skraca czas trwania wentylacji mechanicznej. Cewniki przykręgowe podają środek znieczulenia miejscowego do przestrzeni przykręgowej i mają porównywalną skuteczność do cewników zewnątrzoponowych, ale rzadziej powodują niedociśnienie systemowe. Chirurgiczne zespolenie żeber jest zarezerwowane dla chorych, u których nie można uzyskać odpowiedniej analgezji z powodu ciężkości złamania oraz u tych, u których zbliża się niewydolność oddechowa. Idealnie jest wykonać ją w ciągu 48 do 72 godzin od urazu.

Flail chest występuje, gdy 3 lub więcej sąsiadujących żeber jest złamanych w co najmniej 2 miejscach. Prowadzi to do paradoksalnego ruchu segmentu flary podczas oddychania. Sam uraz nie jest zwykle przyczyną niewydolności oddechowej. Niewydolność oddechowa u tych pacjentów zazwyczaj wynika z obecności stłuczenia płuc. Samo stłuczenie płuc postępuje zwykle w ciągu pierwszych 12 do 24 godzin po urazie, w tym czasie pogarszająca się hipowentylacja i hipoksemia mogą wymagać intubacji. Początkowe zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej zwykle niedoszacowuje stopnia uszkodzenia miąższu płucnego, dlatego pacjenci ze stłuczeniami płuc powinni być przyjęci i seryjnie monitorowani pod kątem oznak zbliżającej się dekompensacji.

Odma opłucnowa jest przypuszczalnym rozpoznaniem, gdy pacjenci zgłaszają się z urazem klatki piersiowej, niewydolnością oddechową i hipotensją. Badanie fizykalne wykaże również specyficzne objawy kliniczne, takie jak odchylenie tchawicy od strony dotkniętej urazem, zmniejszone lub nieobecne odgłosy oddechowe po stronie dotkniętej urazem i odma podskórna po stronie dotkniętej urazem. W przypadku rozpoznania w terenie wskazana jest natychmiastowa dekompresja przy użyciu 14-igłowej igły umieszczonej w drugiej przestrzeni międzyżebrowej w linii środkowo-obojczykowej. Należy zauważyć, że ostatnie dane sugerują, że odbarczenie igłą przez piątą przestrzeń międzyżebrową w linii pachowej przedniej koreluje z mniejszym prawdopodobieństwem niepowodzenia (16,7%) z powodu budowy ciała w porównaniu z umieszczeniem igły w linii środkowo-obojczykowej (42,5%). Po przybyciu na oddział ratunkowy pacjenci, którzy zostali poddani dekompresji igłowej w terenie, muszą być natychmiast poddani torakostomii rurowej w celu uzyskania ostatecznego postępowania.

Masywna odma opłucnowa jest definiowana jako więcej niż 1500 mL krwi w populacji dorosłych. Chociaż objętość krwi w przestrzeni opłucnowej może być oceniona na zdjęciu radiologicznym klatki piersiowej, najbardziej wiarygodnym sposobem oceny ilościowej jest wykonanie torakostomii rurowej. W tępych urazach najczęściej jest ono wynikiem złamania wielu żeber z towarzyszącym uszkodzeniem tętnic międzyżebrowych. Krwawienie może być jednak również spowodowane uszkodzeniem miąższu płuca, w którym to przypadku zwykle występuje towarzyszący mu przeciek powietrza. W przypadku urazu penetrującego należy podejrzewać uszkodzenie wielkiego naczynia lub naczyń wnęki płucnej. Niezależnie od etiologii masywna odma opłucnowa jest wskazaniem do interwencji chirurgicznej, ale stan pacjenta powinien być najpierw ustabilizowany za pomocą torakostomii rurowej w celu ułatwienia ponownego rozprężenia płuc.

Tamponada serca jest najczęstsza po urazie penetrującym, ale może również wystąpić w wyniku tępego pęknięcia mięśnia sercowego, szczególnie przedsionka. W ostrym okresie mniej niż 100 mL krwi w przestrzeni osierdzia może spowodować tamponadę. Wraz ze wzrostem ciśnienia w osierdziu do wartości odpowiadającej ciśnieniu w uszkodzonej komorze, ciśnienie w prawym przedsionku zostaje pokonane, co prowadzi do zmniejszenia napełniania i zmniejszenia obciążenia wstępnego prawej komory. Klasyczna triada Becka, na którą składają się stłumione tony serca, żylna dystonia szyjna i hipotensja, może nie zostać doceniona w warunkach urazowych ze względu na często głośne otoczenie i obecność hipowolemii. Dlatego do pacjentów z hipotensją i urazem klatki piersiowej należy podchodzić z dużą dozą podejrzliwości. W przypadku niestabilnego hemodynamicznie pacjenta, dren osierdziowy jest zakładany w sali urazowej pod kontrolą ultrasonograficzną. Procedura ta jest skuteczna u około 80% pacjentów i zapewnia wystarczającą stabilizację do transportu na salę operacyjną w celu wykonania sternotomii.

Uraz penetrujący powoduje ponad 90% uszkodzeń wielkich naczyń w porównaniu z urazem tępym. Częstość występowania tępego uszkodzenia aorty (BAI) waha się od 1,5% do 2% pacjentów, którzy są zaangażowani w wysokoenergetyczny tępy uraz, szczególnie MVC z gwałtownym opóźnieniem, który stanowi 80% tępych urazów aorty. Większość pacjentów, którzy doznają BAI umiera na miejscu z powodu przecięcia aorty. Pacjenci, którzy przeżyją transport do szpitala to ci, u których doszło do pęknięcia lub rozwarstwienia aorty. Nierozpoznany uraz w momencie zgłoszenia się do szpitala znacznie zwiększa prawdopodobieństwo pęknięcia w ciągu pierwszych 24 godzin. Objawy kliniczne nie są ani czułe, ani swoiste dla rozpoznania BAI u stabilnego hemodynamicznie pacjenta. Dlatego do chorych zgłaszających się w mechanizmie wysokiego ryzyka należy podchodzić z wysokim indeksem podejrzliwości. Wstępna ocena obejmuje RTG klatki piersiowej, które może wykazać poszerzone śródpiersie, niewyraźną gałkę aorty, nieprawidłowy kontur aorty, krew w opłucnej powyżej szczytu lewego płuca, określaną jako „apical capping”, lub przemieszczenie lewego oskrzela głównego w prawo. Wyniki te nie są patognomoniczne, ale wskazują na potrzebę wykonania dalszych badań angiografii TK. Echokardiogram przezprzełykowy (transesophageal echocardiogram, TEE) również stanowi ważną metodę obrazowania, szczególnie u pacjentów, którzy są zbyt niestabilni, aby przetransportować ich na tomografię komputerową. TEE charakteryzuje się czułością i swoistością porównywalną z CTA, a jego dodatkową zaletą jest możliwość wykonania na stole operacyjnym. Wstępne postępowanie w przypadku uszkodzenia aorty polega na ścisłej kontroli ciśnienia tętniczego i częstości akcji serca z docelowym SBP poniżej 100 mm Hg i HR poniżej 100 na minutę z dożylną beta-blokadą w oczekiwaniu na operację. Ostateczna naprawa jest wykonywana metodą otwartej operacji przez lewą torakotomię lub metodą wewnątrznaczyniową. Techniki wewnątrznaczyniowe w BAI stają się coraz bardziej popularne, a stentowanie jest obecnie głównym sposobem postępowania z odsetkiem powodzenia wynoszącym od 80% do 100%.

Torakotomia na sali operacyjnej ma kilka wskazań w urazach klatki piersiowej. Najczęściej operacji wymagają chorzy z masywną odmą opłucnową powyżej 1500 mL oraz chorzy, u których w ciągu 3 kolejnych godzin z klatki piersiowej wydostaje się ponad 200 mL na godzinę. Operacji wymagają również chorzy z tamponadą serca, uszkodzeniem wielkich naczyń, masywnym przeciekiem powietrza po założeniu torakostomii, zdiagnozowanym uszkodzeniem tchawicy i otwartą odmą opłucnową. Jednak techniki minimalnie inwazyjne z wykorzystaniem torakoskopii wspomaganej wideo (VATS) są coraz częściej stosowane u stabilnych hemodynamicznie pacjentów po tępych i penetrujących urazach klatki piersiowej. Kilka serii badań wykazało korzystne wyniki przy zastosowaniu VATS, z mniejszym bólem pooperacyjnym w porównaniu z torakotomią i krótszym czasem drenażu torakostomii. Najczęstszym wskazaniem jest zatrzymana odma opłucnowa po torakostomii, ale VATS była również stosowana w leczeniu przetrwałej odmy opłucnowej, jak również urazowego uszkodzenia przepony.

Przydatność torakotomii resuscytacyjnej na oddziale ratunkowym jest od wielu lat przedmiotem kontrowersji. Badania wykazały, że wyniki zależą od lokalizacji poważnego urazu i od tego, czy oznaki życia są obecne w momencie przybycia na miejsce. Ogólnie rzecz biorąc, wskaźnik przeżycia po torakotomii resuscytacyjnej w urazach penetrujących wynosi 8,8% w porównaniu z zaledwie 1,4% w urazach tępych. Najbardziej korzystne wyniki obserwuje się u pacjentów z penetrującym urazem serca, u których występują oznaki życia, z ogólnym odsetkiem przeżycia wynoszącym 19,4%. I odwrotnie, u pacjentów, którzy doznali tępego urazu klatki piersiowej, całkowity wskaźnik przeżycia wynosi 4,6%, jeśli oznaki życia są obecne w momencie przybycia na miejsce, w porównaniu z 0,7% bez oznak życia. Dlatego też torakotomia resuscytacyjna jest uzasadniona u pacjentów, u których w chwili przybycia na miejsce zdarzenia występują oznaki życia lub u których w wywiadzie stwierdzono oznaki życia. Ogólne wskazania są następujące:

• Widoczny penetrujący uraz klatki piersiowej z mniej niż 15 minutami resuscytacji przedszpitalnej
• Widoczny tępy uraz klatki piersiowej z mniej niż 10 minut resuscytacji krążeniowo-oddechowej
• Świadomy uraz penetrujący szyi lub kończyn trwający krócej niż 5 minut resuscytacji krążeniowo-oddechowej
• Utrzymanie, utrzymujące się, ciężkie niedociśnienie po urazie (skurczowe ciśnienie krwi poniżej 60 mm Hg) spowodowane tamponadą serca lub masywnym krwotokiem wewnątrz klatki piersiowej, wewnątrzbrzusznym, z kończyn lub szyjnym.