Brown Emergency Medicine

Pacjent:

28-letni, uprzednio zdrowy mężczyzna zgłasza się na oddział ratunkowy z obawami dotyczącymi pogarszającego się bólu pleców, który występuje głównie po lewej stronie i wzdłuż kręgosłupa lędźwiowego. Dwa dni przed wizytą wspomina trening, który składał się z wielu martwych ciągów. Następnego dnia grał również w koszykówkę i jeździł rowerem do pracy, co stanowi dla niego większą aktywność niż zwykle. Próbował przyjmować NLPZ w celu kontroli bólu, ale jego ból jest bardziej intensywny i zauważył, że jego mocz ma dziś brązowy kolor. Zaprzecza gorączce, IVDU w wywiadzie, przyrostowi lub utracie wagi, infekcjom dróg moczowych lub STD, immunosupresji, niedawnemu złamaniu kręgosłupa lub zabiegowi, nietrzymaniu moczu lub retencji.

BADANIE FIZYCZNE:

144/83, 82, 37.1, 18, 98%

Gen: dobrze wyglądający, bez ostrego niepokoju

HENT: normocefaliczny, MMM

CV: RRR

Pulm: CTAB

Abd: miękki, nie tkliwy, nie rozciągnięty

MSK: skurcze mięśni wzdłuż lewego mięśnia lędźwiowego, brak tkliwości linii pośrodkowej przy palpacji, przedziały mięśniowe w kończynach górnych i dolnych są miękkie

Neuro: L1-S5 siła 5/5 i czucie lekkiego dotyku jest nienaruszone

Skóra: różowa, ciepła, sucha

KURS:

Jako doświadczony klinicysta jesteś w stanie szybko postawić diagnozę rabdomiolizy na podstawie krótkiego wywiadu i badania fizykalnego, ale co jeszcze należy zrobić? Na oddziale ratunkowym musimy zainicjować badania diagnostyczne, aby ocenić ciężkość choroby i pomóc zaplanować odpowiednie postępowanie. Na szczęście wywiad i badanie nie ujawniły żadnych nieprawidłowości wskazujących na bardziej niepokojącą etiologię bólu pleców, więc Twoja ocena może być dość skoncentrowana. Pacjentowi wysłano wyniki badań laboratoryjnych, podano mu bolusy dożylne i analgezję, uzyskując wyraźną poprawę objawów. Został przyjęty na oddział medyczny w celu kontynuacji opieki przez następne kilka dni.

PRACA GÓRNA:

CK >20 000 IU/L (labs górna granica raportowania bez dalszej analizy i oceny ilościowej, normalny zakres 20-210, pozostawał >20 000 przez 5 kolejnych dni) ostatecznie w 6. dobie CK 10, 933 IU/L

BMP: Glu 113, BUN 19, Cr 1.0 (przy wypisie było 0,84), Na 139, K 3,8, Cl 104, CO2 29, Ca 8,9

Urinalysis: Brązowy, mętny, śladowe ketony, ciężar właściwy >1,03, krew 3+, białko >300

Analiza mikroskopowa moczu: RBC brak widocznych, WBC 3, amorficzne kryształy obecne

Mioglobina w moczu: >8,750 mcg/ml (normalny zakres < 28mcg/ml)

DYSCYPLINA:

Kluczowe kliniczne manifestacje rabdomiolizy obejmują triadę tkliwości i osłabienia mięśni, a także ciemny mocz, więc notatka triage już miała to ustawione na srebrnej tacy dla Ciebie. Pamiętaj jednak, że jak w przypadku każdej triady w medycynie, ta klasyczna prezentacja jest rzadka. Niektóre badania wykazały, że ponad połowa pacjentów nie zgłasza bólu lub osłabienia mięśni. Do rabdomiolizy dochodzi w wyniku martwicy mięśni i uwolnienia zawartości wewnątrzkomórkowej do krążenia. Pacjenci mogą prezentować szeroki zakres objawów, a do najbardziej niepokojących powikłań należą hiperkaliemia, niewydolność nerek i rzadko rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Pacjenci z towarzyszącym ostrym uszkodzeniem nerek mają gorsze wyniki leczenia, a mechanizm uszkodzenia jest związany przede wszystkim z nefrotoksycznym działaniem mioglobiny. W kwaśnym środowisku mioglobina może wytrącać się, a następnie uszkadzać nerki przez niedrożność kanalików nerkowych, powodować uszkodzenie oksydacyjne i skurcz naczyń.

Etiologie rabdomiolizy można podzielić na cztery szerokie kategorie: upośledzenie wytwarzania lub wykorzystania ATP, zaburzenia w dostarczaniu tlenu lub składników odżywczych, zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne przekraczające możliwości oraz bezpośrednie uszkodzenie miocytów. Ostatnio w EM: RAP dr DeLaney przekonywał, że można to jeszcze bardziej uprościć, dzieląc na dwie szerokie kategorie: wysiłkową i niewysiłkową. Klasyczne przypadki obejmują pacjentów po urazach, którzy doznali urazu zmiażdżeniowego, ale mogą również wystąpić w przypadku chorób związanych z wysoką temperaturą, takich jak wyczerpanie cieplne lub udar, a także w przypadku stanów hiperkinetycznych. Leki biorące udział w tym procesie chorobowym to leki przeciwpsychotyczne i statyny, a także inne, takie jak nielegalne narkotyki, np. kokaina.

CK poziomy klasycznie rosną w ciągu dwóch do dwunastu godzin po rozpoczęciu urazu i szczyt w ciągu trzech dni. Poziom powinien powrócić do poziomu wyjściowego w ciągu dziesięciu dni. Diagnoza jest często brana pod uwagę, jeśli poziom CK przekracza pięciokrotnie górną granicę normy przy prezentacji, około 1000 IU/L. W celu zróżnicowania przypadków łagodnych i ciężkich na podstawie poziomu CK można stosować bardziej dyskretne kategorie, jednak to stopień upośledzenia funkcji nerek ma prawdopodobnie największy wpływ na wynik leczenia. Postępowanie na oddziale ratunkowym obejmuje agresywne nawadnianie dożylne z docelowym wydalaniem moczu około 250 ml/godzinę oraz próby identyfikacji i korekty patologii leżącej u podstaw choroby. Niektórzy opowiadają się za alkalizacją moczu, jednak literatura jest ograniczona, jeśli chodzi o mocne zalecenia w tym zakresie. Do częstych zaburzeń elektrolitowych należą: hiperkaliemia, hiperfosfatemia, hiperurykemia i hipokalcemia. Rzadko może wystąpić rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, które jest wynikiem uwalniania tromboplastyny i czynników prozakrzepowych z uszkodzonych miocytów. Ostre uszkodzenie nerek jest częstsze, jeśli w prezentacji występuje CK >5,000 IU/L oraz w przypadkach z sepsą, kwasicą lub odwodnieniem. Ostatecznie większość pacjentów radzi sobie dobrze podczas pobytu w szpitalu i rzadko wymaga istotnych interwencji, ale śmiertelność może wynosić ponad 20% u tych, którzy występują z istotnym uszkodzeniem nerek odnotowanym w czasie prezentacji, dlatego staranna ocena badań laboratoryjnych pacjenta i przyjęcie go na ścisłą obserwację pozostaje podstawą leczenia.

Recenzent Wydziału: Dr. Gita Pensa

Źródła:

1. DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Część 1 Diagnoza i leczenie.” www.emrap.org marzec 2018, 18 (3)

2. DeLaney, M. „Rhabdomyolysis: Część 2 Dyspozycja.” www.emrap.org marzec 2018, 18 (3)

3. Majoewsky, M. „Rhabdomyolysis: Projekt C3.” www.emrap.org czerwiec 2012, 2 (6)

4. Sauncy, H. (2017). Nie daj się złamać o rozpadaniu się mięśni. In Mattu, A. Marcucci, L. et al (Eds.), Avoiding Common Errors in the Emergency Department: Second Edition (pp. 414-16). Philadelphia: Wolters Kluwer.

.