Abstract
Objectives. Zbadanie wartości diagnostycznej cholesterolu w płynie opłucnowym w różnicowaniu wysiękowego i przesiękowego wysięku opłucnowego. Porównanie poziomu cholesterolu w płynie opłucnowym dla wysięków z kryteriami Lighta. Projekt. Przekrojowe badanie opisowe. Warunki. Oddziały medyczne szpitala Tribhuvan University Teaching Hospital. Metody. Sześćdziesiąt dwa przypadki wysięku opłucnowego z ustalonym rozpoznaniem klinicznym przyjęte w TUTH zostały zaklasyfikowane jako wysięki (19) i wysięki (43). Parametry: stosunek białka w płynie opłucnowym do białka w surowicy (pfP/sP), stosunek LDH w płynie opłucnowym do LDH w surowicy, LDH w płynie opłucnowym (pfLDH) i cholesterol w płynie opłucnowym (pCHOL) porównywano z rozpoznaniem klinicznym pod kątem ich przydatności w odróżnianiu wysięków i przesięków w opłucnej. Wyniki. Oznaczone wartości pCHOL dotyczyły wysięków, w przypadku przesięków różnice między nimi a pozostałymi są istotne statystycznie (). Zauważono, że stosunek pfP/sP ma czułość 81,4% i swoistość 82,6%; stosunek pfLDH/sLDH ma czułość 86% i swoistość 94,7%, a pCHOL z czułością 97,7% i swoistością 100% dla różnicowania wysiękowej i przesiękowej PE. Wnioski. Oznaczanie pCHOL ma dużą wartość w różnicowaniu wysięków i przesięków w opłucnej i powinno być włączone do rutynowej analizy laboratoryjnej wysięku w opłucnej.
1. Wprowadzenie
Light i wsp. w 1972 r. stwierdzili kryteria o czułości i swoistości odpowiednio 99% i 98% w różnicowaniu wysiękowego i przejściowego PE (stosunek białka w płynie opłucnowym i surowicy >0.5; stosunek LDH w płynie opłucnowym i surowicy >0,6; LDH w płynie opłucnowym >2/3 górnej granicy LDH w surowicy) .
Ale inni badacze mogli odtworzyć swoistość tylko 70-86% stosując kryteria Lighta. Stwierdzono również, że 25% pacjentów z przesiękowym wysiękiem opłucnowym jest mylnie identyfikowanych jako osoby z wysiękiem według kryteriów Lighta. W przypadkach niewydolności serca, u których stosuje się terapię diuretyczną, wysięk ma wysoką zawartość białka. Cholesterol w płynie opłucnowym może być użyty do klasyfikacji wysięków i przesięków, ponieważ błędnie klasyfikuje mniej przypadków niż inne parametry Lighta. Z meta-analizy, Heffner i wsp. 2002 zidentyfikowali wysięk opłucnowy typu wysiękowego z co najmniej jednym z następujących warunków .(i)Białko w płynie opłucnowym >2.9 gm/dL. (ii)Cholesterol w płynie opłucnowym >45 mg/dL (1,16 mmol/L). (iii)LDH w płynie opłucnowym >2/3 górnej granicy surowicy.
Uważa się, że cholesterol w płynie opłucnowym pochodzi ze zwyrodniałych komórek i przecieku naczyniowego spowodowanego zwiększoną przepuszczalnością. Chociaż przyczyna wzrostu poziomu cholesterolu w wysiękach opłucnowych nie jest znana, wysunięto dwa możliwe wytłumaczenia.
Drugim możliwym wyjaśnieniem jest to, że cholesterol w opłucnej pochodzi z osocza; około 70 procent cholesterolu w osoczu jest związane z lipoproteinami o małej gęstości i dużej masie cząsteczkowej (LDL), a reszta z HDL lub lipoproteinami o bardzo małej gęstości (VLDL), a zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych opłucnej u pacjentów z wysiękiem opłucnowym pozwoliłaby na wprowadzenie cholesterolu z osocza do jamy opłucnej.
Powodem wyboru wartości odcięcia cholesterolu w płynie opłucnowym jako 45 (1,16 mmol/L) jest to, że ta wartość odcięcia eliminuje możliwość bycia niejednoznacznym dla wysięków i przesięków, a pomiar cholesterolu w opłucnej >45 mg/dL (1,16 mmol/L) został wykorzystany do poprawy dokładności różnicowania wysięków przesiękowych i wysiękowych.
2. Metody
Próba 62 kolejnych przypadków wysięku opłucnowego, które spełniły kryteria włączenia i zostały przyjęte na Oddział Chorób Wewnętrznych TUTH. Badanie prowadzono przez jeden rok od lipca 2010 do sierpnia 2011 roku.
2.1. Kryteria włączenia
(1)wiek ≥ 16 lat,(2)pacjenci wyrażający zgodę,(3)pacjenci z ustalonym rozpoznaniem klinicznym i wysiękiem w opłucnej potwierdzonym w badaniach radiologicznych.
2.2. Kryteria wykluczenia
(1)pacjenci nie wyrażający chęci udziału w badaniu, (2)wiek < 16 lat,(3)pacjenci bez ostatecznego rozpoznania klinicznego,(4)pacjenci z zatorowością płucną lub niewydolnością nerek z wysiękiem opłucnowym,(5)pacjenci wcześniej zdiagnozowani i już leczeni.
2.3. Procedura badania
Po przeprowadzeniu szczegółowego wywiadu i badania klinicznego wykonywano zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej w celu zlokalizowania wysięku w opłucnej. W każdym przypadku wykonano diagnostyczne pobieranie płynu z opłucnej, a w niektórych przypadkach skorzystano z pomocy ultrasonografii klatki piersiowej w celu zlokalizowania płynu. Wszystkie próbki płynu opłucnowego były badane pod kątem liczby komórek, białka, glukozy, LDH, pCHOL, barwienia metodą Grama, posiewu bakteryjnego, szybkiego barwienia kwasem oraz cytologii. Równocześnie pobierano próbkę krwi, w której oznaczano liczbę komórek i parametry biochemiczne, takie jak białko i LDH. W razie potrzeby wykonywano również dalsze badania, takie jak tomografia komputerowa klatki piersiowej, bronchoskopia i cytologia aspiracyjna cienkoigłowa (FNAC), w celu ustalenia etiologii wysięku opłucnowego.
Do analizy brano pod uwagę pierwszą próbkę płynu z opłucnej uzyskaną u każdego pacjenta. Białko oznaczano metodą biuretową, LDH metodą spektrofotometrii UV przy 37°C i 340 nm, a cholesterol metodą enzymatyczną Boehringer-Mannheim CHOD PAP (cholesterol oxidase peroxidise).
Postawiono rozpoznanie kliniczne (tj. etiologiczne), a wraz z nim analizowano parametry płynu opłucnowego. W celu włączenia lub wykluczenia przypadków posłużono się następującymi dowodami. (1)Zastoinowa niewydolność serca: obecność klinicznych cech (zwiększone tętno w żyle szyjnej, tachykardia i galop komorowy) z kardiomegalią lub echokardiograficznymi dowodami dysfunkcji serca.(2)Choroby nerek: podwyższony mocznik (>20 mmol/l) lub kreatynina > 167 mikomoli/l z lub bez oznak lub objawów przeciążenia płynami. (3)Nowotwór złośliwy: potwierdzony cytologicznie lub histologicznie dowód nowotworu złośliwego i przy braku wszystkich innych stanów związanych z wysiękiem opłucnowym.(4)Marskość wątroby: dodatni wynik ultrasonografii lub tomografii komputerowej z klinicznymi i laboratoryjnymi dowodami zaburzeń czynności wątroby i nadciśnienia wrotnego. (5)Wysięk infekcyjny: wyraźne dowody infekcji (dodatni wynik posiewu mikrobiologicznego), podwyższone CRP lub leukocytoza, lub dodatnie wybarwienie plwociny.(6)Hipoalbuminemia: stężenie albuminy w surowicy < 20 gm/L.
Wysięki w jamie brzusznej związane z zastoinową niewydolnością serca, hipoalbuminemią i marskością wątroby były klasyfikowane jako wysięki, a wszystkie inne jako wysięki. Przypadki chorób nerek i zatorowości płucnej zostały wykluczone.
Tak więc, płyn opłucnowy został sklasyfikowany jako wysiękowy i przesiękowy wysięk opłucnowy na podstawie etiologii, która została wniesiona przez kliniczne, obrazowe i patologiczne oceny. Wysięki opłucnowe sklasyfikowano jako wysiękowe i przesiękowe na podstawie rozpoznania etiologicznego, kryteriów Lighta i pCHOL (przyjęto wartość odcięcia 1,16 mmol/L lub 45 mg/dL, podaną przez Heffnera i wsp. 2002).
Quiroga i wsp. , stosując 45 mg/dl cholesterolu jako wartość odcięcia u 80 pacjentów, również odnotowali czułość 83% i swoistość 100%. Statystyczna istotność parametrów dla rozpoznania etiologicznego została zmierzona w celu ustalenia ich przydatności.
3. Obserwacje i wyniki
Do badania włączono łącznie 62 pacjentów z ustalonym rozpoznaniem klinicznym, w tym 30,6% (19) przypadków stanowiły wysięki, a 69.4% (43) przypadków stanowiły wysięki (Rycina 1).
Widać, że wysięk gruźliczy był najczęstszym PE w badaniu. Stanowił on 21 z 62 przypadków (33,9%). Drugą najczęstszą przyczyną był rak płuca (14,5%) (9), następnie wysięk parapneumoniczny (11,3%) (7), obrzęk płuc (empyema thoracis) 8,1% (5), wodniak wątroby (hydrothorax) 4,8% (3), hipoalbuminemia (2 przypadki) oraz po jednym przypadku niedodmy i ropnia śledziony. Wysięki stanowiły 21% (13 przypadków) (patrz Rycina 2).
W niniejszym badaniu stwierdzono, że średni poziom pCHOL (mmol/L) wynosił dla wysięków, dla wysięków przejściowych, dla wysięków parapneumonicznych, dla wysięków gruźliczych i dla złośliwych, co przedstawiono odpowiednio na rycinach 3 i 4.
Widać, że z 62 przypadków (wysięki 43 i wysięki 19), stosunek białka, jako parametr Lighta, zidentyfikował 39 przypadków jako wysięki i 23 przypadki jako wysięki; stosunek LDH zidentyfikował 38 przypadków jako wysięki i 24 przypadki jako wysięki, podczas gdy pCHOL zidentyfikował 42 przypadki jako wysięki i 20 przypadków jako wysięki (patrz Rycina 5).
Widać, że stosunek pfP/sP ma czułość 81.4% i swoistość 82,6%; stosunek pfLDH/sLDH ma czułość 86% i swoistość 94,7%, a pCHOL z czułością 97,7% i swoistością 100% dla różnicowania wysiękowego i przesiękowego PE. Wszystkie te parametry mają wartość istotną, czyli <0,0001 (patrz tab. 1).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Także na podstawie testu korelacji Pearsona, korelacja pCHOL wynosi 0.963, a stosunek białek (pfP/sP) wynosi 0,591, co sugeruje, że pCHOL jest silniej skorelowany niż stosunek białek z rozpoznaniem klinicznym wysięku, co jest istotne na poziomie 0,01.
4. Dyskusja
W badaniu wzięto pod uwagę 62 pacjentów, 19 z wysiękiem i 43 z wysiękiem, zgodnie z rozpoznaniem klinicznym. Najczęstszą przyczyną wysięków opłucnowych jest gruźlica, a następnie rak płuca, co jest podobne do wyników badań przeprowadzonych w Malezji, gdzie częstość występowania gruźlicy jest wysoka. Stosunek białek identyfikował wysięki z czułością 81,4% i specyficznością 82,6%. Stosunek LDH w płynie opłucnowym do LDH w surowicy ma czułość i swoistość odpowiednio 86% i 94,7%. Również w teście korelacji Pearsona, korelacja pCHOL i stosunek białek (pfP/sP) wynoszą odpowiednio 0,963 i 0,591. Sugeruje to, że pCHOL jest silnie skorelowany niż stosunek białek z rozpoznaniem klinicznym wysięku, co jest istotne na poziomie 0,01.
Stwierdzono, że w wysiękach przesiękowych, parapneumonicznych, gruźliczych i nowotworowych opłucnej poziomy pCHOL wynosiły odpowiednio mmol/L, mmol/L, mmol/L i mmol/L. Przy progu klasyfikacyjnym wynoszącym 1,16 mmol/l, pCHOL ma czułość 97,7 procent i swoistość 100 procent dla rozpoznania wysięku z PPV wynoszącym 100 procent w tym badaniu.
Stwierdzono, że kryterium pCHOL błędnie sklasyfikowało tylko jeden przypadek złośliwego wysięku jako wysięku przejściowego, a to zdarzyło się również z proporcją białka kryteriów Lighta. Podobne wyniki zostały przedstawione przez innych, którzy sugerowali, że błędnie sklasyfikowane wysięki miały niskie stężenie składników komórkowych, ponieważ opłucna dopiero niedawno została dotknięta przez nowotwór.
Inni autorzy uważają, że bardziej prawdopodobnym wyjaśnieniem jest to, że patogeneza wysięków nowotworowych obejmuje więcej niż jeden mechanizm częściej niż w przypadku innych rodzajów wysięków.
5. Wnioski
Wnioskuje się, że pCHOL ma lepszą czułość, swoistość i PPV w różnicowaniu przesięków i wysięków niż parametry kryteriów Lighta. Pozwala to również uniknąć oznaczania białka osocza, sLDH i białka płynu opłucnowego oraz LDH. Jest to zatem skuteczniejsza, łatwiejsza i bardziej opłacalna metoda różnicowania wysięków od przesięków. Badanie to sugeruje również, że oznaczanie pCHOL powinno być rutynowo stosowane w przypadkach wysięku w opłucnej.