Chronic Obstructive Pulmonary Disease Nursing Assessment Approach

DEVELOPING ADULT NURSING CARE

W przypadku tego eseju, nazwiska i ustawienie nie zostaną ujawnione w celu ochrony poufności. Treść w tym eseju jest uogólniona w całej grupie pacjentów i nie odnosi się do żadnego konkretnego pacjenta, członka personelu lub zaufania (NMC, 2018). Celem tego eseju jest zidentyfikowanie grupy pacjentów ze specyficzną potrzebą zdrowotną związaną z długotrwałym stanem, z którym żyją. Będzie on priorytetyzował tę potrzebę zdrowotną ze szczególnym uwzględnieniem holistycznego podejścia do oceny pielęgniarskiej, podczas oceny pacjentów z przewlekłą obturacyjną chorobą płuc, znaną jako POChP. Zlokalizuje punkt trajektorii choroby, jak również środowisko opieki, w którym odbywa się ocena, i dlaczego są one ważne w odniesieniu do znaczenia wybranej oceny. POChP jest jedną z chorób układu oddechowego, która wymaga paliatywnego łagodzenia objawów, wiadomo, że ma cztery etapy w trajektorii choroby, zaczynając od łagodnego, umiarkowanego i postępującego do umiarkowanie ciężkiego (Currie, 2017). Termin „trajektoria zdrowia” opisuje zmiany w stanie zdrowia w danym okresie czasu, określenie etapu, na którym znajduje się pacjent w trajektorii zdrowia pozwala na skuteczną interwencję i planowanie opieki (Seamark i in., 2007). Grupa pacjentów dla celów tego zadania znajduje się w ciężkim stadium choroby z długotrwałym ograniczeniem funkcji i dobrego samopoczucia z przerywanymi poważnymi epizodami progresji POChP. Trajektoria choroby podczas trzeciego stadium POChP pacjenci doświadczają zaostrzenia, które może mieć duży wpływ na jakość życia (ograniczenie) i często wymaga przyjęcia do szpitala (Curie, 2017). Badanie przeprowadzone przez Lunney i wsp. (2002) wprowadzają End of Life jako własną fazę, podzieloną na cztery odrębne trajektorie różniące się długością i tempem spadku funkcjonalności. Lunney i inni (2002) wyróżniają cztery różne etapy końca życia: terminalny, kruchości, nagłej śmierci i niewydolności narządów. W eseju zostaną przedstawione i opisane narzędzia oceny stosowane w odniesieniu do indywidualnych potrzeb zdrowotnych oraz zbadana potrzeba holistycznej oceny opartej na czynnościach życia codziennego, z wykorzystaniem modelu Roper, Tierney, Logan „Czynności życia codziennego” (Activities of Daily Living – ALD’s). ADL to czynności, z których ludzie korzystają w życiu codziennym, np. kąpiel, ubieranie się, praca (Roper i in., 2000). Dwanaście czynności życia codziennego jest wykorzystywanych do pomiaru zdolności pacjenta, są to: „utrzymywanie bezpiecznego otoczenia, komunikowanie się, oddychanie, jedzenie i picie, eliminacja, mycie osobiste i ubieranie się, kontrolowanie temperatury ciała, mobilizacja, praca i zabawa, wyrażanie seksualności, sen i umieranie”. Wykonywanie ADL może pomóc w zebraniu jak największej ilości informacji, np. czy pacjent mieszka sam, czy jest w stanie wykonać podstawowe czynności (mycie, ubieranie, itp.). Pomaga to zidentyfikować obszary ryzyka, jak również podkreślić indywidualny stan zdrowia danej osoby, potrzeby w celu wsparcia podróży pacjenta. „Zrozumienie szerokiego zakresu potrzeb pacjentów w zakresie wsparcia jest ważne dla zapewnienia opieki dostosowanej do ich indywidualnych potrzeb, szczególnie w przypadku postępujących chorób długoterminowych, takich jak przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP). Istniejące przeglądy wskazują na ważne aspekty zarządzania życiem z POChP, w których pacjenci mogą potrzebować wsparcia”. POChP może się nadal pogarszać pomimo leczenia, co w końcu może mieć znaczący wpływ na jakość życia i prowadzić do prognozy ograniczającej życie. Chociaż POChP jest nazwą zbiorczą wielu chorób płuc, takich jak rozedma i przewlekłe zapalenie oskrzeli, te dwa schorzenia są bardzo podobne i często dają podobne objawy. (Ashelford i in., 2016). POChP ma szeroki wpływ na organizm skutkujący utratą wagi, nietolerancją wysiłku fizycznego i obrzękami obwodowymi, Szacuje się, że około trzech milionów ludzi w Wielkiej Brytanii (UK) żyje z POChP, ale National Institute for health and care excellence raportuje, że tylko 900 000 z nich zostało oficjalnie zdiagnozowanych (NICE, 2010).

Główny nacisk w tym eseju będzie na potrzebę żywienia dla tych z długoterminowej choroby POChP, jak wielu pacjentów z POChP są niedowagę i niedożywionych (Currie, 2017).

Esej wprowadzi i opisze narzędzia oceny stosowane w odniesieniu do indywidualnych potrzeb, a także zbada wykorzystanie tej oceny jako integralnej części perspektywicznej, holistycznej oceny potrzeb wybranej grupy pacjentów, opracowanej poprzez stworzenie skutecznej relacji terapeutycznej pielęgniarka-pacjent, a także zaangażowanie rodzin, opiekunów, jak również zespołu wielodyscyplinarnego. W tym zadaniu podkreślone zostaną kluczowe objawy kliniczne ostrego zaostrzenia u chorego na POChP oraz omówione strategie postępowania. Zrozumienie sposobu postrzegania choroby przez pacjenta jest pierwszym ważnym krokiem do zapewnienia kompleksowej, wielopłaszczyznowej opieki nad pacjentami z długotrwałymi schorzeniami. Zdolność do samokontroli, nie tylko dlatego, że POChP jest specyficzna dla danej osoby i może zmieniać się każdego dnia, z tego powodu edukowanie pacjenta jest kluczowe. Każde schorzenie długoterminowe wiąże się z szeregiem wyzwań. Ten esej skupi się na grupie pacjentów w środowisku szpitalnym, którzy cierpią na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc (POChP) z priorytetową potrzebą odżywiania ciała i jakości życia pacjenta. Przewlekła obturacyjna choroba płuc jest postępującą chorobą płuc charakteryzującą się destrukcją przepływu powietrza i zniszczeniem miąższu płuc (GOLD, 2019). Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (2019) stwierdza, że POChP jest chorobą, której można zapobiegać i którą można leczyć. National Institute of Clinical Excellence (NICE, 2011) podkreśla „POChP jest czwartym co do wielkości wskaźnikiem śmiertelności i jednym z najkosztowniejszych schorzeń leczonych w ramach NHS, z całkowitym rocznym kosztem ponad 800 milionów w bezpośrednich kosztach opieki zdrowotnej. POChP często charakteryzuje się uporczywymi objawami ze strony układu oddechowego, które wpływają na ograniczenia przepływu powietrza spowodowane długotrwałym przewlekłym stanem zapalnym, który uszkadza układ oddechowy poprzez oddziaływanie na maleńkie woreczki powietrzne w płucach, powodując zwężenie i pogrubienie obwodowych dróg oddechowych, co skutkuje ograniczeniem przepływu powietrza, Cierpiący na POChP mają trudności z oddychaniem i opróżnianiem płuc, co powoduje trudności z oddychaniem i zadyszkę, często wiąże się z długotrwałym przewlekłym kaszlem i zwiększonym wydzielaniem śluzu” Według NICE, „choroba dotyka około trzech milionów ludzi w Wielkiej Brytanii, z czego dwa miliony pozostają niezdiagnozowane. Co roku powoduje 115 000 przyjęć do szpitala. Większość ludzi dowiaduje się, że ma POChP po pięćdziesiątce lub później, a choroba ta jest znacznie częstsza u osób palących. Problemy z oddychaniem mają tendencję do stopniowego pogarszania się z czasem, ale istnieje wiele różnych leków i terapii, które mogą pomóc ludziom utrzymać je pod kontrolą przez dłuższy czas” (NICE, 2016). Objawy obejmują zwiększoną zadyszkę, zwłaszcza gdy ludzie są aktywni, uporczywy kaszel z flegmą, częste infekcje klatki piersiowej i świszczący oddech. Problemy z oddychaniem mają tendencję do stopniowego pogarszania się z czasem, ograniczając codzienne czynności, chociaż leczenie może pomóc w utrzymaniu stanu pod kontrolą. Pacjent może doświadczać zaostrzeń, gdy objawy stają się bardziej dotkliwe (NICE, 2018). W ciągu ostatnich kilku dekad badanie POChP stało się jedną z najbardziej dynamicznie rozwijających się dziedzin w medycynie (Lee, 2017). Zaostrzenia często mogą być spowodowane przez wirusy i infekcje bakteryjne, pacjenci z częstymi zaostrzeniami mają zwiększone ryzyko spadku funkcji płuc, co w konsekwencji pogarsza jakość ich życia, jak również wywiera presję na rodzinę, opiekunów (Lung Institute,2017). Ponadto, dowody pokazują, że POChP stopniowo pogarsza się w czasie, jednak dla wielu osób można zaoferować leczenie w celu lepszego zarządzania POChP, co poprawia jakość życia i zmniejsza ograniczenia w codziennych czynnościach życiowych (British Lung Foundation, 2019). POChP jest często błędnie diagnozowana jako astma z powodu podobnych objawów, prezentacji, braku wiedzy, szkolenia i zrozumienia wokół choroby jej objawów i przyczyn badania pokazują, że ci, którzy są niezdiagnozowani lub błędnie zdiagnozowani często powodują opóźnienie w leczeniu na najwcześniejszym etapie trajektorii choroby. (Fromer,2011)

W dodatku, patrząc na skutki odżywiania, ważne jest również, aby rozważyć skutki zaangażowania przyjaciół, rodziny i opiekunów pacjentów podczas oceny i planowania przyszłej opieki. Niektórym pacjentom może być trudno dzielić się z pracownikami służby zdrowia osobistymi informacjami na temat swojego stanu zdrowia w obecności bliskich, ze względu na wrażliwe informacje, które mogą być ujawnione, lub poczucie winy związane z historią palenia tytoniu lub brakiem wcześniejszego leczenia (Fromer, 2011). Podczas dokonywania oceny i planowania opieki dla pacjentów ważne jest, aby rozważyć i zachować poufność pacjenta, ważna zgoda musi być uzyskana od pacjenta przed udostępnieniem jakichkolwiek informacji poza relacją pielęgniarka-pacjent. (MNC, 2018)

NUTRITION

Zły wzrok prognostyczny w POChP to fakt, że wielu pacjentów z POChP ma niedowagę. Według Currie (2017) niedożywienie jest związane z nasileniem obturacji przepływu powietrza. Dobra ocena, uzyskanie podstawowych informacji na temat duszności pacjenta, jego codziennej aktywności jest ważne dla utrzymania dobrego stanu odżywienia. Brak informacji w ocenie stanu pacjenta zwiększa ryzyko szybkiego niedożywienia z powodu braku energii wynikającego z nieprawidłowego odżywiania. Wszystkie te aspekty będą miały wpływ na stan skóry, jak również na słabą mobilność z powodu braku energii. Te czynniki przy wczesnej ocenie pomogą poprawić jakość życia pacjenta i pomogą zapobiec pogorszeniu się jego stanu (Były, 2011). Dodatkowo, patrząc na odżywianie, ważne jest również wybranie odpowiedniego narzędzia do przesiewowej oceny stanu odżywienia, na przykład uniwersalnego narzędzia do przesiewowej oceny stopnia niedożywienia, znanego jako MUST (BAPEN, 2011). Innym, mniej znanym narzędziem jest Mini Assessment Tool, znane jako MNA, powszechnie stosowane w ocenie stanu zdrowia starszych osób dorosłych (Nestle Nutrition Institute, 2009). Bardzo ważne jest poinformowanie pacjenta o przyczynie takiego postępowania, jak również uzyskanie zgody i zastosowanie odpowiednich metod komunikacji. Pielęgniarka i inni pracownicy służby zdrowia powinni być świadomi, że skuteczna ocena stanu odżywienia rozpoczyna się w momencie pierwszego kontaktu z pacjentem. Może to być przyjęcie do szpitala itp. Wspieranie potrzeb żywieniowych pacjenta jest podstawowym aspektem opieki pielęgniarskiej. Podczas wstępnej oceny stanu odżywienia należy określić wzrost i wagę pacjenta przy użyciu kalibrowanej wagi i wzrostomierza; informacje te pozwolą na wypełnienie wybranego narzędzia do przesiewowej oceny stanu odżywienia. Jeśli nie jest to możliwe, należy obliczyć obwód śródręcza pacjenta, mierząc długość kości łokciowej i obwód ramienia za pomocą taśmy mierniczej, jak opisano w MUST (BAPEN, 2011). Ważne jest, aby pielęgniarki i opiekunowie pamiętali, że pacjenci z niedowagą lub nadwagą mogą być niedożywieni. Jednak niedożywienie pacjentów z otyłością jest raczej związane z dietą ubogą w niezbędne składniki odżywcze, takie jak witaminy i minerały, niż z niedożywieniem białkowo-energetycznym. Niedożywienie białkowo-energetyczne rozwija się, gdy spożycie składników odżywczych nie jest wystarczające do zaspokojenia zapotrzebowania; na przykład, gdy pacjenci mają utrudniony dostęp do pożywienia. W tym scenariuszu stan ten może rozwinąć się podczas ostrej lub krytycznej choroby z powodu zapotrzebowania metabolicznego (Price, 2008). Rada Europy (2003) opracowała rezolucję w sprawie żywności i opieki żywieniowej w szpitalach, która określiła dziesięć cech optymalnej opieki żywieniowej w szpitalu, w tym wymóg badań przesiewowych w kierunku niedożywienia przy przyjęciu, a następnie co tydzień, oraz opracowanie planu opieki, który podkreśla wymagania żywieniowe pacjenta i sposób ich realizacji. Ludzie, którzy są na wysokie ryzyko rozwoju niedożywienia rozciąga się poza tych z przewlekłymi, postępującymi warunkami w tym przypadku jego POChP. Ryzyko rozwoju niedożywienia można określić ilościowo za pomocą narzędzia MUST (BAPEN 2011), które może wskazać na konieczność skierowania chorego do innej części zespołu wielodyscyplinarnego, na przykład do dietetyka, oraz zająć się realizacją zindywidualizowanych potrzeb i pomóc w stworzeniu planu opieki. Dodatkowo, patrząc na efekty odżywiania, ważne jest również, aby rozważyć efekty zaangażowania przyjaciół, rodziny i opiekunów pacjenta podczas oceny i planowania przyszłej opieki. Niektórzy pacjenci mogą mieć trudności z dzieleniem się swoimi osobistymi informacjami z pracownikami służby zdrowia w obecności bliskich na temat ich stanu zdrowia, ze względu na wrażliwe informacje, które mogą być narażone z powodu historii palenia lub nie szukania leczenia wcześniej (Fromer,2011). Willis (2017) zaobserwował i zauważył, że w istotnym elemencie każdej oceny, zdolność pielęgniarki do identyfikacji sings i objawów niedożywienia będzie rozwijać się wraz ze wzrostem interakcji z pacjentem. The MUST (BAPEN, 2011) identyfikuje niezamierzoną utratę masy ciała jako wskaźnik ryzyka; jednak nie wszystkie kwestie, które wpływają lub mogą wpływać na zdolność pacjenta, osoby do utrzymania zdrowia żywieniowego zostaną zidentyfikowane przy użyciu narzędzia przesiewowego. W przypadku dokładnej identyfikacji ryzyka można również oprzeć się na wcześniejszej wiedzy (jeśli jest obecna) o pacjencie i informacjach uzyskanych od pacjenta oraz informacjach uzyskanych od pacjenta lub jego opiekuna. Booker i wsp. (2011) omówili znaczenie podjęcia wstępnej oceny pielęgniarskiej w celu określenia historii żywieniowej pacjenta i zmian w apetycie, a także zastanowienia się nad indywidualnymi kwestiami dotyczącymi stylu życia, takimi jak zdolność pacjenta do zrobienia zakupów, odległość, jaką musi pokonać, a także gdzie mieszka, z kim mieszka lub czy ma jakąkolwiek pomoc i najważniejszy wpływ ograniczonego budżetu na odżywianie (Wills, 2017). Wills (2017) podkreślił, że słabość osób starszych i izolacja społeczna również muszą być brane pod uwagę, ponieważ będą miały wpływ na spożycie składników odżywczych. Należy jednak pamiętać, że kruchość nie jest nieuniknioną konsekwencją starzenia się, a dobra ocena ryzyka żywieniowego może poprawić wyniki zdrowotne, ponieważ umożliwia pracownikom służby zdrowia wdrożenie interwencji dietetycznych, które mogą poprawić spożycie składników odżywczych (Wallington,2016). Jak wspomniano wcześniej, niezamierzona utrata masy ciała wiąże się ze zwiększonymi wskaźnikami śmiertelności i zachorowalności; nie zawsze jednak możliwe jest zidentyfikowanie wyraźnej przyczyny patofizjologicznej (Gaddey i wsp. 2014).

(Hodson i Blimires, 2015) Sugeruje, czy pacjent z POChP stracił ostatnio jakąkolwiek wagę lub nieumyślnie zyskał, holistycznie oceniając pacjentów pod kątem zmęczenia mięśni, obrzęku, hipersekrecji i skurczu oskrzeli, Zmęczenie mięśni oddechowych może prowadzić do hipoksemii, hiperkapnii i kwasicy oddechowej, Hipoksja i kwasica mogą prowadzić do obrzęku obwodowego.(Currie,2017) Podczas badań przesiewowych z użyciem narzędzia MUST może nadal wykazywać zdrową wagę, nie wykaże czynników takich jak niewyjaśniony przyrost masy ciała, duszność, czy dana osoba jest w stanie nadal wykonywać swoje normalne czynności przy normalnym poziomie wysiłku, MUST nie identyfikuje również czynników takich jak zmiany postawy związane z wiekiem, stosunek wskaźnika masy ciała (BMI) i duszność. Szacuje się, że 10-45% osób z POChP w społeczności jest zagrożonych niedożywieniem (Stratton i in., 2003). Niedożywienie można często zidentyfikować za pomocą uniwersalnego narzędzia do pomiaru wskaźnika masy ciała (BMI) i uniwersalnego narzędzia do badania przesiewowego niedożywienia (MUST) (Stratton i in., 2003). Natomiast narzędzie oceny, takie jak BORG, identyfikuje zdolność danej osoby do wykonywania pewnych zadań i czynności w ramach czynności życia codziennego, jednocześnie oceniając poziom duszności przy wysiłku. Chociaż to narzędzie oceny jest powszechnie stosowane u osób z POChP, nie określa ono, czy dana osoba straciła lub przybrała na wadze i czy stała się niedożywiona. Poprzez połączenie kilku narzędzi, takich jak MUST i MNA (Instytut Żywienia Nestle, 2009). Przy rozważaniu, czy pacjent jest niedożywiony, należy kierować się krajowymi wytycznymi i ścieżkami postępowania zawartymi w wytycznych National Institute Clinical Excellence (NICE, 2016) i Department of Health, (DOH, 2010). Przy przyjęciu pacjenci często mają zmniejszoną mobilność i ograniczenie codziennych czynności, co może prowadzić do nasilenia się powikłań, takich jak współwystępowanie zaburzeń ruchowych, obniżenie jakości życia, a także wpływać na ich dobrostan emocjonalny i trajektorię choroby (Collins i in., 2010). Podczas dokonywania oceny i planowania opieki dla pacjentów ważne jest, aby rozważyć i zachować poufność pacjenta, ważna zgoda musi być uzyskana od pacjenta przed udostępnieniem jakichkolwiek informacji poza relacją pielęgniarka-pacjent. (MNC, 2018). Zrozumienie postrzegania swojej choroby przez pacjenta jest ważnym pierwszym krokiem do zapewnienia kompleksowej, wieloaspektowej opieki pacjentom z długotrwałymi schorzeniami Ogólnie rzecz biorąc, dowody przemawiają za stosowaniem narzędzia przesiewowego podczas podejmowania oceny stanu odżywienia. Jednakże Young i wsp. (2013) stwierdzili również mało znaczące różnice pomiędzy narzędziami przesiewowej oceny stanu odżywienia, co wykazało, że żadne pojedyncze narzędzie nie jest ważniejsze, aby umożliwić dokładną ocenę stanu odżywienia pacjenta. Dlatego też można zalecić dalsze stosowanie MUST (BAPEN, 2011) w Wielkiej Brytanii, chociaż stosowanie alternatywnych metod, takich jak MNA (Nestle Nutrition Institute, 2009) lub BMI, może również odpowiednio identyfikować ryzyko żywieniowe. Ważne jest, aby wspierać dorosłych pacjentów w zakresie ich potrzeb żywieniowych; może to mieć miejsce w szpitalu lub w społeczności. Pielęgniarki powinny stosować ustrukturyzowane podejście do oceny stanu odżywienia pacjenta.

1. Ashelford S, Raynsford J, Taylor V. Pathophysiology and Pharmacology for Nursing Students. SAGE: London
2. Blamires S, Hodson M (2015) Malnutrition in COPD: meeting patients’ nutritional needs. General Practice of Nursing Vol 1, pp1-3
3. Booker, C. Nicol, M. and Alexander M.F (2011). Alexander Praktyka pielęgniarska. Fourth edition. Churchill Livingstone Elsevier, Edinburg.
4. British Association for Parental and Enteral Nutrition (2011). Malnutrition Universal Screening Tool. Dostępne pod adresem: https://www.bapen.org.uk/pdfs/must/must_full.pdf Pobrano 22st May, 2019.
5. British Lung Foundation (2019). What is COPD? Dostępne pod adresem: https://www.blf.org.uk/support-for-you/copd/what-is-copd. Dostęp 16 maja 2019.
6. Collins PF, Elia M, Stratton RJ (2013) Nutritional support and functional capacity in chronic obstructive pulmonary disease: A systemic review and meta- analysis. Respirology 18(4): 616-29
7. Currie, G.P. (2017). ABC Of COPD. 3rd Edition. West Sussex: John Wiley & Son Ltd.
8. Departament Zdrowia (2010). Essence of Care 2010. Benchmarks dla żywności i napojów. DH, Londyn
9. Former, L. Diagnoza i leczenie POChP: zrozumienie wyzwań i znalezienie rozwiązań. Int J Gen Med. 2011; 4:729-739. doi: 10.2147/IJGM.S21387
10. Gaddey, H.L Holder. K (2014). Niezamierzona utrata masy ciała u starszych dorosłych. American Family Physician. 89,9,718-722.
11. Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Dostępne na: https://goldcopd.org/wp-content/uploads/2018/11/GOLD-2019-v1.7-FINAL-14Nov2018-WMS.pdf Downloaded 22st May, 2019.
12. Health Improvement Scotland (2014). Żywność, płyny i opieka żywieniowa. Health Improvement Scotland, Edinburg.
13. Lee SD. COPD (2017). Heterogenność i spersonalizowane leczenie. Opublikowane przez Springer Nature. Germany.
14. Lung Institute (2017). Stage 3 COPD: Severe Stage COPD and You. Dostępne na: https://lunginstitute.com/blog/stage-3-copd-severe-copd. Dostęp 18 maja 2019.
15. Lunney J.R, Lynn J, Hogan C. (2002). Profile starszych osób zmarłych w Medicare. J Am Geriatr Soc. 2002;50(6):1108-12.
16. National Institute for Health and Care Excellence (2016). Chronic obstructive pulmonary disease in adult. Dostępne na: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10 Dostęp 21 maja, 2019
17. National Institute for Health and Care Excellence (2018). Chronic obstructive pulmonary disease in over 16s: diagnosis and management (Przewlekła obturacyjna choroba płuc u osób powyżej 16 roku życia: diagnostyka i postępowanie). Dostępne na: https://www.nice.org.uk/guidance/NG115 Dostęp 19 maja, 2019.
18. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE, 2011). Chronic obstructive pulmonary disease (Przewlekła obturacyjna choroba płuc). Costing Report. Implementing NICE guidance 101. 2011.
19. National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE, 2016), Pulmonary rehabilitation after an acute exacerbation. Dostępne na: https://www.nice.org.uk/guidance/qs10/chapter/Quality-statement-5-Pulmonary-rehabilitation-after-an-acute-exacerbation Accessed
20. Nestle Nutrition Institute (2009). Mini Nutritional Assessment (MNA). Dostępne na: https://www.mna-elderly.com/forms/mini/mna_english.pdf Pobrano 22st May, 2019.
21. Nursing and Midwifery Council (NMC), 2018. The Code: Professional standards of Practice and Behaviour for Nurses and Midwives (Profesjonalne standardy praktyki i zachowania dla pielęgniarek i położnych). Londyn: Nursing and Midwifery Council.
22. Price, D.M (2008). Niedożywienie białkowo-energetyczne wśród osób starszych: implikacje dla praktyki. Holistic Nursing Practice. 22,6,355-360.
23. Roper, N. Logan, W.W. i Tierney, A.J. (2002). The Roper-Logan-Tierney model for nursing: based on the activities of living. Edinburgh: Churchill Livingstone.
24. Seamark, D.A, Seamark, C.J, Halpin, D.M.G (2007). Palliative care in chronic obstructive pulmonary disease: a review for clinicians. (5): R Soc Med. 2007 May; 100225-233.
25. Stratton RJ, Green CJ, Elia M (2003) Disease related malnutrition and evidence-based approach to treatment. Cabi publishing, Oxford.
26. Wallington. SL (2016). Frailty: termin o wielu znaczeniach i rosnący priorytet dla pielęgniarek środowiskowych. British Journal of Community Nursing.
27. Wills. H (2017) Przyczyny, ocena i leczenie niedożywienia u osób starszych. Nursing Older People. 29,2,20-25.
28. Young, A.M, Kidstone, S, Banks, M.D et al (2013). Malnutrition Screening tools: comparison against two validated methods in older medical inpatient. Nutrition. 29,1,101-106.