Abstract
Purpose. Wodobrzusze, żylaki przełyku i ostre krwawienie z przewodu pokarmowego są nietypowe w obrazie klinicznym przewlekłego zapalenia trzustki, jednak objawy te są często obserwowane u chorych z marskością wątroby. Co więcej, w obu przypadkach mało prawdopodobne jest wystąpienie wodobrzusza z chylami. Metodyka. Przedstawiamy przypadek pacjenta, u którego wystąpiło przewlekłe zapalenie trzustki z zakrzepicą żył śledzionowych, martwicą szyi i ogona trzustki, żylakami przełyku z wcześniejszym krwawieniem oraz wodobrzuszem żylnym. Po częściowej pankreatektomii zastosowano doustną dietę niskotłuszczową z dodatkiem średniołańcuchowych trójglicerydów, uzyskując wyraźne ustąpienie wodobrzusza żółciowego. Po 3 latach wystąpiło zdekompensowane przewlekłe zapalenie trzustki, po którym wykonano alkoholizację splotu żółciowego i odchylenie żółciowo-jelitowe, a przebieg pooperacyjny był bez zmian. Wnioski. Wodobrzusze rzadko towarzyszy przewlekłemu zapaleniu trzustki, a jeszcze rzadziej występuje w nim wodobrzusze chylosowe. Leczenie atraumatycznego wodobrzusza chylosowego opiera się na usunięciu przyczyn obturacyjnych i powinno obejmować drenaż oraz dietę niskotłuszczową z dodatkiem średniołańcuchowych trójglicerydów.
1. Wprowadzenie
Marskość wątroby zwykle prowadzi do niewydolności wątrobowokomórkowej i nadciśnienia wrotnego, a obraz kliniczny różni się w zależności od nasilenia tych czynników. Przewlekłe choroby wątroby i marskość wątroby stanowią łącznie 12. główną przyczynę zgonów w Stanach Zjednoczonych ze wskaźnikiem umieralności wynoszącym 9,7 na 100 000 mieszkańców. Żółtaczka i wodobrzusze są niezwykłe objawy kliniczne zdekompensowanej marskości wątroby, zwłaszcza jeśli są związane z wcześniejszym rozpoznaniem żylaków przełyku i krwawienia.
Przewlekłe zapalenie trzustki jest postępującym zaburzeniem zapalnym, w którym miąższ wydzielniczy trzustki jest niszczony i zastępowany przez tkankę włóknistą, co ostatecznie prowadzi do niedożywienia i cukrzycy. Kliniczna prezentacja jest zazwyczaj stały i upośledzający ból z przerywanymi atakami symulującymi ostre zapalenie trzustki . Jednakże, kliniczna prezentacja wodobrzusza w chorobach trzustki jest rzadkim zjawiskiem. Spośród rodzajów wodobrzusza, wodobrzusze chylosowe jest definiowane jako patologiczne nagromadzenie płynu chylosowego w jamie otrzewnej. Na ogół jest ono związane z nierozpoznanym śródoperacyjnym przerwaniem ciągłości głównych zaotrzewnowych naczyń limfatycznych w wyniku urazu chirurgicznego. Although the causes of chylous ascites without a history of previous surgery are rare in clinical practice, the presence of malignancy, trauma, cirrhosis, tuberculosis, and less frequently acute pancreatitis should be included among the differential diagnoses .
We report a patient who presented with chronic pancreatitis with acute decompensating associated with splenic vein thrombosis, esophageal varicose veins with previous bleeding, and chylous ascites caused by chronic pancreatitis. To było początkowo rozważane jako przypuszczalna przewlekła zdekompensowana dysfunkcja wątroby. Według naszej wiedzy, jest to pierwszy przypadek opisujący przewlekłe zapalenie trzustki symulujące marskość wątroby w początkowej prezentacji.
2. Metoda
Pacjentem był 37-letni mężczyzna z cukrzycą nieinsulinozależną. Był palaczem tytoniu i przewlekle pił alkohol. Pierwszą ocenę kliniczną przeprowadzono u niego w 2008 roku. Pacjent zgłaszał się z utratą masy ciała (7 kg w ciągu 6 miesięcy), żylakami przełyku, przebytym krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego oraz postępującym zwiększeniem obwodu brzucha z powodu wodobrzusza. Na podstawie objawów nadciśnienia wrotnego skierowano go do ośrodka transplantacji wątroby z przypuszczalnym rozpoznaniem przewlekłej zaawansowanej choroby wątroby.
W badaniach laboratoryjnych przy przyjęciu nie stwierdzono nieregularnych enzymów wątrobowych. Wykonana po zabiegu paracenteza wykazała obecność nieprzezroczystego płynu z podwyższonym poziomem triglicerydów do 12,8 mmol/L (ponad 5,2 mmol/L), co potwierdziło obecność wodobrzusza chylosowego. Tomografia komputerowa wykazała obecność zbiorników zaotrzewnowych, częściową martwicę ogona trzustki oraz zakrzepicę żyły śledzionowej. Pacjent miał jednak prawidłowy wygląd wątroby, co potwierdzono również w rezonansie magnetycznym i przedstawiono na rycinie 1.
Przedoperacyjny obraz rezonansu magnetycznego przedstawiający kolekcję wsteczną trzustki, częściową martwicę trzonu trzustki, prawidłowy wygląd wątroby i wodobrzusze.
Poddano go dystalnej nekrosektomii trzustki (szyja i ogon) oraz splenektomii, a podczas operacji stwierdzono 3 litry wodobrzusza. Śledziona miała żyły boczne do żołądka i lewej wątroby, co znacznie utrudniało splenektomię. W trakcie operacji nie stwierdzono innych zmian. Wykonano drenaż jamy brzusznej, a po operacji wystąpiło wodobrzusze, które zmniejszało się z dnia na dzień i ustąpiło w ciągu 11 dni. Leczenie pooperacyjne polegało na kontroli procesu infekcyjnego oraz stosowaniu doustnej diety niskotłuszczowej z dodatkiem średniołańcuchowych triglicerydów. Po zakończeniu antybiotykoterapii pooperacyjnej (14 dni cefalosporyny III generacji i metronidazol) wykonano tomografię komputerową jamy brzusznej, która potwierdziła ustąpienie wodobrzusza. Wypisano go w 16. dobie pooperacyjnej. W kontrolnej endoskopii wykonanej po wypisie stwierdzono również zmniejszenie żylaków przełyku.
Po 6-miesięcznej obserwacji u chorego nie obserwowano objawów dekompensacji funkcji trzustki ani wodobrzusza. Jednakże, wznowił spożywanie alkoholu i po 3 latach pojawił się nawrót choroby. W 2011 r. stwierdzono u niego rozlany rozrost resztkowej trzustki (głowy) przebiegający z bólami brzucha i niedrożnością dróg żółciowych. Poddano go kolejnej operacji, podczas której wykonano zespolenie żółciowo-jelitowe i infuzję alkoholową splotu celiakalnego. Przebieg pooperacyjny był również niepowikłany, a chory został wypisany w 8. dobie po operacji. Po 4 latach od pierwszej operacji (10 miesięcy od drugiej) pacjent był w trakcie obserwacji. U chorego stwierdzono cukrzycę nieinsulinozależną, a po ostatniej operacji zaprzestał spożywania alkoholu.
3. Dyskusja
Przewlekłe zapalenie trzustki symulujące marskość wątroby z ostrym bólem brzucha, dużym krwawieniem z przewodu pokarmowego i wodobrzuszem jest niespodziewanym skojarzeniem. Według naszej wiedzy jest to pierwszy przypadek z taką prezentacją. Zakrzepica żyły śledzionowej wywołana zapaleniem trzustki jest zaburzeniem, które może wystąpić jako następstwo zarówno ostrego, jak i przewlekłego zapalenia trzustki, wahając się, odpowiednio, od 12,4% do 22,6%. W systematycznym przeglądzie atraumatycznego wodobrzusza, marskość wątroby uznano za odpowiedzialną za 11% przypadków, podczas gdy zapalenie trzustki, zarówno ostre jak i przewlekłe, stanowiło tylko 4%, a rozdęcie brzucha tylko 1%. Zakrzepica żyły śledzionowej jest związana z krwotokiem z górnego odcinka przewodu pokarmowego, ale rzadko wiąże się z wodobrzuszem. Biorąc pod uwagę obecność chylous wodobrzusza jako konsekwencję przewlekłego zapalenia trzustki z zakrzepicą żyły śledzionowej, jest to jeszcze bardziej nieoczekiwane i nie zostało zgłoszone w żadnym z ostatnich przeglądów systematycznych .
W tym przypadku uznano, że stan zapalny ostrego przebiegu przewlekłego zapalenia trzustki, prowadzący do martwicy trzustki, i zakrzepica żyły śledzionowej podniosły ciśnienie w jelitowym systemie drenażu limfatycznego, powodując jego wyciek. Wobec takiego scenariusza chory został skierowany do naszego ośrodka z typowymi objawami zdekompensowanej marskości wątroby (wodobrzusze, żylaki przełyku i wcześniejsze krwawienia żylakowe). Zakrzepicę żył śledzionowych i martwicę trzustki rozważaliśmy dopiero po wykonaniu przedoperacyjnych badań obrazowych i laboratoryjnych. Po zabiegu operacyjnym, obejmującym nekrosektomię, splenektomię i drenaż jamy brzusznej, zastosowano doustną dietę niskotłuszczową z średniołańcuchowymi trójglicerydami, uzyskując ustąpienie wodobrzusza. Ponieważ postępowanie z wodobrzuszem chylosowym pozostaje kontrowersyjne, opisano kilka skutecznych strategii.
Ale wcześniej sugerowane w literaturze, analogi somatostatyny i żywienie pozajelitowe nie były stosowane. Nasz pacjent miał udaną ewolucję przy użyciu tylko diety niskotłuszczowej i ta decyzja nie wpłynęła na pogorszenie przebiegu pooperacyjnego, w przeciwieństwie do innych raportów. Uważamy, że dieta powinna być pierwszą opcją terapeutyczną w atraumatycznym wodobrzuszu żylnym z powodu przypuszczalnie niewielkich uszkodzeń w jelitowym układzie limfatycznym, w przeciwieństwie do traumatycznego wodobrzusza żylnego, które zwykle występuje po operacjach zaotrzewnowych. Sześć miesięcy po operacji wznowił on spożywanie alkoholu. Po wyraźnym związku między spożywaniem alkoholu a przewlekłym zapaleniem trzustki proces włóknienia trzustki nadal rozwijał się w głowie, spowodował niedrożność przewodu żółciowego wspólnego i ponownie stał się bolesny, wymagając interwencji chirurgicznej. W konsekwencji konieczna była obserwacja psychologiczna w obliczu nawrotu alkoholizmu po sześciu miesiącach abstynencji.
Podsumowując, opisaliśmy ten przypadek, próbując zwrócić uwagę na rzadkie powiązanie między bólem brzucha, wodobrzuszem i żylakami przełyku. Te symptomy były wszystkie spowodowane przez chroniczne zapalenie trzustki i nie marskość wątroby, która byłaby bardziej zgodna z tym opisem. Zdekompensowane przewlekłe zapalenie trzustki powodujące atraumatyczne chylous wodobrzusze uczyniło ten przypadek jeszcze bardziej nieoczekiwanym. Jednak sugerujemy włączenie chylous wodobrzusza jako możliwego wydarzenia w pacjentach przedstawiających z zapaleniem trzustki indukowanym zakrzepicą żyły śledzionowej.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują , że oni nie mają żadnego konfliktu interesów.
.