by Grant A. Justin, MD w dniu 14 maja 2020 r.
Rozszczep cyklodializacyjny jest oddzieleniem ciała rzęskowego od ostrogi twardówkowej, tworząc bezpośrednie połączenie między komorą przednią a przestrzenią nadpajęczynówkową. Wiele z nich zamyka się samoistnie, ale te, które tego nie robią, mogą powodować przewlekłą hipotonię, skutkującą makulopatią hipotoniczną, obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego i obniżeniem ostrości wzroku. Leczenie rozpoczyna się od zachowawczej terapii medycznej, ale gdy ta zawodzi, skuteczna okazuje się szeroka gama zabiegów laserowych i chirurgicznych.
Etiologia/Patofizjologia
Rozszczep cyklodializy powstaje, gdy włókna podłużne mięśnia rzęskowego oddzielają się od ostrogi twardówkowej, tworząc bezpośrednie połączenie między komorą przednią a przestrzenią nadpajęczynówkową. Powoduje to gwałtowne zwiększenie odpływu cieczy wodnistej i predysponuje oko do hipotonii. Najczęstszą przyczyną rozszczepów cyklodializy jest uraz lub następstwa różnych operacji wewnątrzgałkowych, takich jak trabekulektomia, trabekulektomia, goniotomia, zewnątrztorebkowe usunięcie zaćmy, fakoemulsyfikacja, wszczepienie wtórnej soczewki wewnątrzgałkowej (IOL), usunięcie soczewki fakijnej (IOL) oraz przemieszczenie przednio-komorowej IOL (1-3). We współczesnej praktyce chirurgicznej wytworzenie szczeliny cyklodializacyjnej jest rzadko celowe; było jednak kiedyś akceptowaną interwencją w przypadku jaskry z otwartym kątem przesączania i jaskry afakijnej (4).
Epidemiologia
Powstanie rozszczepu cyklodializy jest dość rzadkie, nawet po tępym urazie. W jednej retrospektywnej serii przypadków 145 oczu, 6,9% rozwinęło hipotonię po tępym urazie, ale rozszczep cyklodializy był obecny tylko w 3 oczach (2%). Inne przyczyny hipotonii w tej serii obejmowały urazowe odwarstwienie siatkówki i przednią proliferacyjną witreoretinopatię. Spośród 3 oczu z rozszczepem cyklodializy, w 2 rozwinęła się klinicznie istotna hipotonia (5). Częstość powstawania rozszczepu cyklodializy po zabiegach chirurgicznych nie jest znana, ale prawdopodobnie jest niezwykle rzadka w przypadku większości procedur.
Prezentacja
Hipotonia (IOP ≤ 5 mmHg) po zabiegu chirurgicznym lub tępym urazie oka, szczególnie związana z hipemią lub rozdarciem zwieracza tęczówki, powinna wzbudzić podejrzenie rozszczepu cyklodializy. W niektórych przypadkach wcześniej rozwiązany rozszczep może się ponownie otworzyć podczas operacji, dlatego nawet odległy wywiad dotyczący urazu oka uzyskany przed operacją jest godny uwagi (6). Wtórne efekty hipotonii mogą obejmować makulopatię hipotonii, obrzęk tarczy nerwu wzrokowego i obrzęk rogówki, z których wszystkie mogą przyczynić się do utraty ostrości wzroku (1, 7-9). Niewyraźne widzenie może być również wynikiem nieregularnego astygmatyzmu spowodowanego mruganiem na hipotonicznej soczewce. Rozszczepy, z definicji, powodują powstawanie płynu nadtwardówkowego w wyniku zwiększonego odpływu cieczy wodnistej do przestrzeni nadtwardówkowej (5). Jednak widoczne odwarstwienie naczyniówki i spłycenie komory przedniej nie są rzadkimi objawami, pomimo zwiększonego odpływu cieczy wodnistej przez rozszczep.
Badanie fizykalne
W gonioskopii rozszczep cyklodializy jest widoczny jako nieprawidłowy obszar za ostrogą twardówkową, przesuwający korzeń tęczówki i ciało rzęskowe ku tyłowi. Wygląd obszaru rozszczepu może się znacznie różnić i może wyglądać biało (jak twardówka), czarno lub szaro (rysunek 1(a) & (b)). Ocena kliniczna za pomocą gonioskopii jest często trudna w miękkim oku z płaską komorą przednią, a może być dodatkowo utrudniona przez obrzęk rogówki lub hiphema po urazie. Wstrzyknięcie wiskoelastyku do komory przedniej, z lub bez zastosowania miejscowej pilokarpiny w celu maksymalnego otwarcia kąta, może poprawić widoczność. Czasami rozszczep może być ukryty w sąsiedztwie rozległej obwodowej synechii przedniej; takie obszary powinny być dokładnie zbadane podczas gonioskopii. W wielu przypadkach konieczne jest uzupełniające zastosowanie badań obrazowych (patrz punkt 2.3 Obrazowanie, poniżej) w celu potwierdzenia rozpoznania i określenia wielkości rozszczepu (1).
Obrazowanie
Nieinwazyjne techniki obrazowania, które pomagają w ocenie rozszczepów cyklodializacyjnych, obejmują biomikroskopię ultradźwiękową (UBM) i optyczną koherentną tomografię przedniego odcinka oka (AS-OCT).
UBM wykorzystuje wysokiej częstotliwości przetwornik B-scan (50-100 MHz) do obrazowania struktur przedniego odcinka z bardzo wysoką (25 do 50 mikronów) rozdzielczością (Rycina 2). Wytwarza on niezwykle szczegółowe obrazy komory przedniej, kąta i ciała rzęskowego, a zatem jest najlepszym urządzeniem do określania obecności i wielkości rozszczepów cyklodializy i związanego z nimi płynu nadtwardówkowego. W serii sześciu oczu z pourazową hipotonią i podejrzeniem cyklodializy, gonioskopia ujawniła rozszczep tylko w jednym, podczas gdy UBM zidentyfikowała rozszczepy we wszystkich sześciu (10). UBM ułatwia również wykrywanie rozszczepów w obecności zmętniałej rogówki, gdzie gonioskopia nie jest pomocna. Technologia UBM jest jednak nieco niewygodna dla pacjenta; starsze modele wymagały zanurzenia globusa w kąpieli wodnej przy ułożeniu pacjenta w pozycji leżącej, natomiast nowsze modele zawierają kąpiel wodną w sondzie, ale nadal wymagają bezpośredniego kontaktu oka z żelem sprzęgającym.
AS-OCT, z drugiej strony, obrazy są szybko i łatwo pozyskiwane bez kontaktu z oczami (11). Technologia OCT, która wykorzystuje światło o długości fali 830nm do obrazowania siatkówki, jest zmodyfikowana do wizualizacji przedniego odcinka oka poprzez wykorzystanie światła o dłuższej fali (1310nm) i daje rozdzielczość od 18 do 100 mikronów. Nadaje się ono dobrze do analizy kąta, ale niestety pigmentacja tylnej tęczówki w większości przypadków uniemożliwia transmisję światła, więc ciało rzęskowe i przestrzeń nadpajęczynówkowa nie są dobrze widoczne (12). Co więcej, zmętniała rogówka pogarsza jakość obrazów AS-OCT. Te ograniczenia ograniczają jego przydatność do oceny rozszczepów cyklodializy.
Wreszcie, endoskop może być stosowany śródoperacyjnie w celu ułatwienia wizualizacji rozszczepów cyklodializy i ma tę potencjalną zaletę, że nie ma na niego wpływu zmętniała rogówka.
Diagnoza różnicowa
Wiele mechanizmów może powodować lub przyczyniać się do hipotonii po urazie oka. Zmniejszona produkcja cieczy wodnistej przez uszkodzone ciało rzęskowe może być czynnikiem, ale to często ustępuje z czasem. Inne następstwa urazu, które mogą powodować hipotonię, obejmują przewlekłe odwarstwienie siatkówki i przednią proliferacyjną witreoretinopatię (np. tworzenie się błony cyklicznej) (5).
Terapia medyczna
Leki cykloplegiczne są podstawą terapii medycznej. Leki te powodują rozluźnienie napięcia mięśni rzęskowych i rozszerzenie pierścienia ciała rzęskowego oraz pomagają przylegać oderwanym włóknom mięśniowym do twardówki. Miejscowy siarczan atropiny 1% stosuje się zwykle dwa razy dziennie przez okres 6-8 tygodni (2, 7). Rola miejscowych steroidów jest mniej jasna: niektórzy świadczeniodawcy zwiększają ich użycie, podczas gdy inni zalecają ich ograniczenie, aby celowo promować zapalenie i zrost rzęsistkowo-twardówkowy (1).
Terapia laserowa
Kilka technik laserowych zostało zasugerowanych w przypadku, gdy terapia medyczna nie zdołała zamknąć rozszczepu cyklodializacyjnego. Laseroterapia funkcjonuje poprzez wywoływanie miejscowego stanu zapalnego i uszczelnia szczelinę poprzez promowanie adhezji pomiędzy naczyniówką a twardówką.
Podejścia chirurgiczne – zewnątrzgałkowe
Krioterapia przezspojówkowa jest kolejną nieinwazyjną metodą ab externo w przypadku mniejszych rozszczepów cyklodializy i była stosowana zarówno samodzielnie, jak i w połączeniu z innymi technikami chirurgicznymi (patrz punkt 3.4. Podejścia chirurgiczne – wewnątrzgałkowe). Po wstrzyknięciu wiskoelastyku w celu utrzymania komory przedniej, goniopryzmat (zwykle bezpośredni, taki jak Koeppe lub Swan-Jacobs) jest używany do określenia granic rozszczepu. Następnie używa się sondy krioterapeutycznej 3 mm za limbusem, aby ręcznie wgłębić i zamknąć szczelinę, jednocześnie zamrażając tkankę w podwójnej lub potrójnej sekwencji zamrażania-rozmrażania (temperatura -85 stopni Celsjusza, czas trwania 30 sekund). W niedawno opublikowanej retrospektywnej serii przypadków 18 oczu, 1/3 była początkowo poddana zabiegowi kriopeksji. Żadne z nich nie miało więcej niż 3 ciągłe lub 4 całkowite godziny zegarowe cyklodializy. W innej serii przypadków 50% osiągnęło sukces chirurgiczny po 1 zabiegu (19). W nowszej serii obejmującej 17 oczu stwierdzono, że 36% początkowych kriopeksji zakończyło się sukcesem w oczach, w których cyklodializa trwała nie dłużej niż 3 godziny zegarowe (20). Jednakże opublikowano jeden przypadek, w którym 360-stopniowy rozszczep został pomyślnie zamknięty za pomocą 270-stopniowej krioterapii, poprawiając ciśnienie wewnątrzgałkowe z 0 mmHg do 9 mmHg i ostrość wzroku z 20/200 do 20/20 (21).
Diatermia przeztwardówkowa jest stosowana od lat 50. XX wieku i może pomóc w zmniejszeniu rozmiaru chirurgicznie utworzonych rozszczepów cyklodializacyjnych powodujących hipotonię, gdy inne techniki zawodzą (4). Najnowsza wersja tej techniki polega na wytworzeniu płata twardówkowego o częściowej grubości, pod którym umieszcza się trzpień diatermiczny. Zgłaszano przypadki ektazji twardówki i uszkodzenia soczewki przy tej technice, dlatego zaleca się, aby leczenie nie przekraczało 4 godzin zegarowych (7, 22).
Podejścia chirurgiczne – wewnątrzgałkowe
Bezpośrednia cyklopeksja jest najlepiej zbadanym wewnątrzgałkowym podejściem do opornych na leczenie rozszczepów spojówki. Chociaż jest to technika złożona, wymagająca dobrej znajomości anatomii kąta, procedura ta jest anatomicznie precyzyjna. Istnieje kilka technik wykorzystujących płaty twardówkowe pełnej grubości, częściowej grubości (z wejściem przez szczelinę) lub podwójne płaty twardówkowe w celu uzyskania dostępu do ciała rzęskowego i przyszycia go do spodniej powierzchni twardówki (19, 20). Płaty są zwykle przedłużane o ½ godziny zegarowej poza brzegi rozszczepu i otwierane 2-3 mm za limbusem, pod perytomią spojówkową. Opisywane są różne techniki szycia, w tym zakładanie 8-0 lub 9-0 nylonowych (niektórzy preferują Prolene) szwów materacowych (19, 20), nakładających się szwów bieżących (23) lub przerywanych 10-0 (24) pod bezpośrednią wizualizacją. Niektórzy dodają kauteryzację ciała rzęskowego, aby wzmocnić zamknięcie szwów.
Prostsza technika cyklopeksji poprzeczno-komorowej, opisana w opisie przypadku przez Metrikina i wsp. może być stosowana w oczach, które są pseudofakijne lub afakijne (25). Ta bezpłatkowa procedura jest luźno oparta na zasadach szycia tylnokomorowych soczewek wewnątrzgałkowych. W skrócie, oba końce podwójnego szwu polipropylenowego 10-0 na igle STC-6 są prowadzone 1 mm za limbusem chirurgicznym, w odległości 3 mm od siebie, do bruzdy rzęskowej przy użyciu zakrzywionej kaniuli 25-gauge. Ciało rzęskowe jest przylegające do twardówki za pomocą serii utworzonych w ten sposób pętli szwów. W opisywanym przypadku laser argonowy zastosowano na tęczówkę w 1. tygodniu po operacji w celu wywołania odpowiedzi naczyniówkowej; hipotonia pacjenta, przewlekła od 4-5 miesięcy, ustąpiła w 2. tygodniu po operacji.
Wskaźniki powodzenia bezpośredniej cyklopeksji są dobre, wahają się od 67% do 96% przy pierwszych zabiegach i poprawiają się do prawie 100% przy dwóch zabiegach (20, 26). Jedną z proponowanych metod zapewnienia śródoperacyjnego zamknięcia rozszczepu jest wstrzyknięcie fluoresceiny do komory przedniej: wyjście przez sklerostomię świadczy o nadal istniejącym rozszczepie. Alternatywą jest dożylne podanie fluoresceiny, która barwi twardówkę nad drożnym rozszczepem (27).
W literaturze opisano kilka innych udanych, nowatorskich technik. Należą do nich: 20% tamponada gazowa SF6 połączona z krioterapią, z lub bez witrektomii pars plana (9, 28), czasowe przednie podwiązanie twardówki krótkimi segmentami gąbki 3 mm za limbusem, również połączone z krioterapią (29). Inni donoszą o stosowaniu haptyki 3-częściowych IOLs w sulcusie (30, 31) lub pierścienia napinającego kapsulę zaszytego w sulcusie (32) (Zobacz wideo od Dr. Shareef Shakeel, MD tutaj) do mechanicznego zamknięcia do 3 godzin zegarowych cyklodializy.
Timing of Cyclodialysis Cleft Repair
While there are documented cases of restored vision after months to years of persistent hypotony, it is generally recommended that intervention take place within 3 months. Seria 9 pacjentów z makulopatią hipotoniczną po trabekulektomii została opublikowana w 1995 roku. W 6 z tych 9 oczu, pooperacyjne widzenie zostało przywrócone do poziomu nie przekraczającego 1 linii widzenia przedoperacyjnego z podwyższeniem IOP. Spośród 3 oczu, które nie powróciły do widzenia przedoperacyjnego, najkrótszy czas trwania hipotonii wynosił 3,5 miesiąca (33).
Powikłania
Więcej niż połowa oczu (12/18 i 13/17 w dwóch seriach przypadków) doświadcza okresu znacznego, często bolesnego podwyższenia IOP po skutecznym zamknięciu rozszczepu cyklodializy (19, 20). Zazwyczaj jest to zjawisko samoograniczające się i może być kontrolowane za pomocą miejscowych kropli obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe z doustnymi CAI lub bez nich, systemowych leków osmotycznych i doustnych leków przeciwbólowych. Rzadko pacjent będzie wymagał tradycyjnej operacji filtracyjnej (trabekulektomia lub shunt rurkowy) (19). Istnieją dowody na to, że większe rozszczepy wymagają więcej czasu, aby podwyższone IOP unormowało się po naprawie (24). Jedna z grup opisała również tendencję do wydłużenia czasu trwania hipotonii, co koreluje z większym prawdopodobieństwem skoku IOP (19).
Wyniki
Biomikroskopowa ocena ultrasonograficzna oczu przed i po naprawie rozszczepu cyklodializacyjnego wskazuje, że po zamknięciu rozszczepu głębokość komory przedniej i długość osiowa zwiększają się, podczas gdy grubość soczewki krystalicznej zmniejsza się, odwracając zmiany w błędzie refrakcji, które mogły wystąpić (24). Podczas gdy w niektórych oczach utrzymuje się słabe widzenie z powodu następstw urazu lub niemożności odwrócenia podstawowej makulopatii hipotonii (przypuszczalnie z powodu zwłóknienia przewlekle zniekształconej siatkówki i naczyniówki), dane pokazują, że widzenie może ulec poprawie nawet w przypadkach przedłużającej się hipotonii (19, 20, 24). Dlatego też, chociaż w miarę możliwości należy skutecznie dążyć do naprawy, świadczeniodawcy nie powinni unikać zajmowania się długotrwałymi rozszczepami cyklodializacyjnymi. Wreszcie, oczy z rozwiązanymi rozszczepami cyklodializy z pewnością będą miały przynajmniej pewien stopień recesji kąta i powinny być obserwowane w kierunku jaskry z recesją kąta.
Rysunki
Rysunki 1(a) & (b). Gonioskopowe widoki rozszczepów cyklodializacyjnych po urazach paintballowych dwóch różnych oczu
Rysunek 2. UBM demonstrujący rozszczep cyklodializy u pacjenta (a) powyżej
1. Ioannidis A, Barton K. Cyclodialysis cleft: Causes and repair. Current Opinion in Ophthalmology. 2010;21:150.
2. Aminlari A, Callahan C. Medical, laser, and surgical management of inadvertent cyclodialysis cleft with hypotony. Archives of Ophthalmology. 2004;122:399.
3. Demeler U. Surgical management of ocular hypotony. Eye. 1988;2:77.
4. Shaffer R, Weiss D. Concerning cyclodialysis and hypotony. Archives of Ophthalmology. 1962;68:55.
5. Ding C, Zeng J. Clinical study on hypotony following blunt ocular trauma. International Journal of Ophthalmology. 2012;5(6):771.
6. Mushtaq B, Chiang M, Kumar V, Ramanathan U, Shah P. Phacoemulsification, persistent hypotony, and cyclodialysis clefts. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2005;31:1428.
7. Ormerod L, Baerveldt G, Sunalp M, Riekhof F. Management of the hypotonous cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1991;98:1384.
8. Ormerod L, Baerveldt G, Green R. Cyclodialysis clefts: Natural history, assessment, and management. In: Weinstein G, editor. Open-Angle Glaucoma. New York: Churchill Livingstone; 1986. s. 201.
9. Ceruti P, Tosi R, Marchini G. Gas tamponade and cyclocryotherapy of a chronic cyclodialysis cleft. British Journal of Ophthalmology. 2009;93:414.
10. Gentile R, Pavlin C, Liebmann J, Easterbrook M, Tello C, Foster F, et al. Diagnosis of traumatic cyclodialysis by ultrasound biomicroscopy. Ophthalmic Surgery and Lasers. 1996;27(2):97.
11. Mateo-Montoya A, Dreifuss S. Research letter: Anterior segment optical coherence tomography as a diagnostic tool for cyclodialysis clefts. Archives of Ophthalmology. 2009;127(1):109.
12. Nolan W. Obrazowanie przedniego odcinka oka: Ultrasound biomicroscopy and anterior segment optical coherence tomography. Current Opinion in Ophthalmology. 2008;19:115.
13. Harbin T. Treatment of cyclodialysis clefts with argon laser photocoagulation. Ophthalmology. 1982;89:1082.
14. Brown S, Mizen T. Transscleral diode laser therapy for traumatic cyclodialysis cleft. Ophthalmic Surgery and Lasers. 1997;28(4):313.
15. Amini H, Razeghinejad M. Transscleral diode laser therapy for cyclodialysis cleft induced hypotony. Clinical and Experimental Ophthalmology. 2005;33:348.
16. Brooks A, Troski M, Gillies W. Noninvasive closure of a persistent cyclodialysis cleft. Ophthalmology. 1996;103:1943.
17. Alward W, Hodapp E, Parel J, Anderson D. Argon laser endophotocoagulator closure of cyclodialysis clefts. American Journal of Ophthalmology. 1988;106:748.
18. Caronia R, Sturm R, Marmor M, Berke S. Treatment of a cyclodialysis cleft by means of ophthalmic laser microendoscope endophotocoagulation. American Journal of Ophthalmology. 1999;128(6):760
19. Ioannidis A, Bunce C, Barton K. The evaluation and surgical management of cyclodialysis clefts that have failed to respond to conservative management. British Journal of Ophthalmology. 2014;0:1.
20. Agrawal P, Shah P. Long-term outcomes following the surgical repair of traumatic cyclodialysis clefts. Eye. 2013;27:1347.
21. Trikha S, Turnbull A, Agrawal S, Amerasinghe N, Kirwan J. Management challenges arising from a traumatic 360 degree cyclodialysis cleft. Clinical Ophthalmology. 2012;6:257.
22. Maumenee A, Stark W. Management of persistent hypotony after planned or inadvertent cyclodialysis. American Journal of Ophthalmology. 1971;71(1):320.
23. Wang M, Hu S, Zhao Z, Xiao T. A novel method for the localization and management of traumatic cyclodialysis cleft. Journal of Ophthalmology. 2014.
24. Hwang J, Ahh K, Kim C, Park K, Kee C. Ultrasonic biomicroscopic evaluation of cyclodialysis before and after direct cyclopexy. Archives of Ophthalmology. 2008;126(9):1222.
25. Metrikin DC, Allinson RW, Snyder RW. Transcleral repair of recalcitrant, inadvertent, postoperative cyclodialysis cleft. Ophthalmic Surg 1994; 25: 406-408.
26. Kuchle M, Naumann G. Direct cyclopexy for traumatic cyclodialysis with persisting hypotony: Report in 29 consecutive patients. Ophthalmology. 1995;102:322.
27. Elder M, Hitchings R, Dart J. Diagnosis and management of an occult cyclodialysis cleft. British Journal of Ophthalmology. 1995;79(6):619.
28. Hoerauf H, Roider J, Laqua H. Treatment of traumatic cyclodialysis with vitrectomy, cryotherapy, and gas endotamponade. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 1999;25:1299.
29. Mandava N, Kahook M, Mackenzie D, Olson J. Anterior scleral buckling procedure for cyclodialysis cleft with chronic hypotony. Chirurgia Okulistyczna, Lasery & Obrazowanie. 2006;37:151.
30. Mardelli P. Closure of persistent cyclodialysis cleft using the haptics of the intraocular lens. American Journal of Ophthalmology. 2006;142:676.
31. Malandrini A, Balestrazzi A, Martona G, Tosi G, Caporossi A. Diagnosis and management of traumatic cyclodialysis cleft. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2008;34:1213.
32. Yuen N, Hui S, Woo D. New method of surgical repair for 360-degree cyclodialysis. Journal of Cataract and Refractive Surgery. 2006;32:13.
33. Cohen S, Flynn H, Palmberg P, Gass D, Grajewski A. Treatment of hypotony maculopathy after trabeculectomy. Ophthalmic Surgery, Lasers & Imaging. 1995;26:435.