Do mojego gabinetu zgłosiła się 39-letnia kobieta z głównym problemem, jakim była wysypka między dużym palcem u nogi a drugim palcem u nogi, utrzymująca się od sześciu miesięcy. Opisała, że świąd był czasami silny. Pacjentka zauważyła drobne pęcherzyki, które pękały i wydzielały przezroczysty płyn. Ostatecznie, pacjentka miała łuszczenie się skóry w miejscu, gdzie znajdowały się pęcherze.
Pacjentka próbowała dostępnych bez recepty kremów na stopę atlety i stosowała lek na receptę, ketokonazol (Nizoral, Janssen Pharmaceuticals), który przepisał jej lekarz pierwszego kontaktu. Powiedziała, że uzyskała tylko minimalną poprawę. Pacjentka zaprzeczyła występowaniu wysypki na innych częściach ciała. Zaprzeczyła, że w przeszłości chorowała na łuszczycę lub egzemę.
Jej przeszłość medyczna była godna uwagi ze względu na dyslipidemię i przewlekłe infekcje dróg moczowych. Jej codzienne leki zawierały fenofibrat (Tricor, AbbVie) i norethindrone/mestranol (Necon, Watson Pharma). W razie potrzeby przyjmowała nitrofurantoinę (Macrobid, Procter and Gamble Pharmaceuticals) na infekcje dróg moczowych. Zaprzeczyła jakiejkolwiek historii astmy, kataru siennego, alergii sezonowych lub atopii w dzieciństwie. W przeszłości przebyła operację usunięcia pęcherzyka żółciowego i zmniejszenia piersi. Zaprzeczyła używaniu tytoniu lub alkoholu. Pacjentka była zatrudniona jako kasjerka w banku.
Badanie przedmiotowe ujawniło 5 stóp-7, 195-funtową kobietę, która wydawała się być w dobrym zdrowiu. Badanie naczyniowe było godne uwagi ze względu na silne pulsowanie w pedałach i szybki powrót kapilarny do palców u stóp. Badanie neurologiczne było prawidłowe z symetrycznymi i równymi głębokimi odruchami ścięgnistymi oraz nienaruszonym czuciem epikrytycznym na palcach stóp. Badanie dermatologiczne ujawniło wysypkę w pierwszej przestrzeni międzypalcowej prawej stopy. Miejsce to było rumieniowate i wilgotne. Obecna była drobna łuska. Widoczny był również element lichenifikacji. Badanie ortopedyczne wykazało symetryczny, wolny od bólu zakres ruchu w stawie skokowym, stawie podskokowym i śródstopiu.
Kluczowe pytania do rozważenia
1. Jakie są diagnozy różnicowe?
2. Jakie są kluczowe objawy tego schorzenia?
3. Jakie czynniki mogą pogorszyć to schorzenie?
4. Jakie jest odpowiednie leczenie tego schorzenia? 
Odpowiedzi na kluczowe pytania diagnostyczne
1. Typowa diagnostyka różnicowa łuszczącej się wysypki międzypalcowej stóp obejmuje: ostrą pęcherzykowo-guzkową grzybicę stóp, kontaktowe/alergiczne zapalenie skóry, łuszczycę krostkową, wyprysk dyshidrotyczny i pęcherzycę zwykłą.
2. Ostre stadia obejmują pęcherzyki na lub między palcami i/lub palcami, silne swędzenie i możliwe kłucie. Przewlekłe przypadki mogą obejmować złuszczanie i łuszczenie się skóry, tworzenie się strupów i pękanie skóry. W ciężkich przypadkach może dojść do wtórnego zakażenia gronkowcem. Zmiany chorobowe dotyczące okolicy okołopaznokciowej mogą powodować dystrofię paznokci.
3. Rozpuszczalniki i detergenty mogą pozbawiać skórę olejków ochronnych, które umożliwiają jej wysychanie.
4. Należy zastosować krótki kurs miejscowych steroidów i utrzymywać skórę nawilżoną.
Bliższe spojrzenie na rozpoznania różnicowe
Grzybica stóp jest jedną z najczęstszych wysypek na stopach. Typowe prezentacje obejmują ostrą odmianę, która jest zwykle wilgotna z pęcherzykami i pęcherzami w przestrzeniach międzypalcowych. Infekcja ta jest zwykle wywoływana przez T. mentagrophytes. Powszechne jest pękanie skóry w przestrzeniach międzypalcowych, zwłaszcza gdy dochodzi do maceracji, która zwykle dotyczy trzeciej i czwartej przestrzeni międzypalcowej. Przewlekły typ grzybicy stóp, który jest zwykle wywoływany przez T. rubrum, jest na ogół suchy, z łuskami, pęknięciami i lichenifikacją w rozmieszczeniu mokasynowym. Chociaż grzybica stóp może występować na grzbiecie stopy, najczęstszymi obszarami dotkniętymi grzybicą są palce i podbicie stopy. Grzybica stóp rzadziej niż kontaktowe zapalenie skóry jest symetryczna.
Kontaktowe zapalenie skóry jest stanem dermatologicznym, w którym reakcja zapalna występuje w wyniku bezpośredniego kontaktu z substancją. Istnieją dwa rodzaje kontaktowego zapalenia skóry. Najczęściej spotykanym typem jest podrażnieniowe zapalenie skóry, które jest zwykle spowodowane przez kwasy, zasady, środki do zmiękczania tkanin i rozpuszczalniki. Klinicznie, podrażnieniowe kontaktowe zapalenie skóry wygląda jak oparzenie słoneczne.
Allergiczne kontaktowe zapalenie skóry wynika z ekspozycji na substancję, na którą organizm wykazuje wrażliwość lub reakcję alergiczną. Wspólnymi winowajcami powodującymi alergiczne kontaktowe zapalenie skóry są taśmy i kleje, antybiotyki stosowane miejscowo (zwłaszcza neomycyna), tkaniny, metale (nikiel), rękawice gumowe/lateksowe, rośliny (trujący bluszcz) i substancje zapachowe w perfumach, mydłach i balsamach.
Typowa wysypka, która występuje w przypadku alergicznego kontaktowego zapalenia skóry obejmuje zaczerwienienie skóry oraz pęcherzyki, które płaczą i tworzą skorupę. I odwrotnie, podrażnieniowe zapalenie skóry często objawia się jako czerwone, suche, pękające fragmenty skóry (szczeliny). Łuszczyca jest powszechnym schorzeniem klasyfikowanym jako zaburzenie autoimmunologiczne skóry. Łuszczyca plackowata charakteryzuje się srebrzystą łuską na rumieniowym podłożu. Swędzenie może być poważne w przypadku łuszczycy. Najczęstsze obszary ciała, na których występuje łuszczyca to skóra głowy, łokcie, kolana i plecy. Mogą pojawić się wykwity i stwardnienia na pierwotnej zmianie. Intensywne drapanie może prowadzić do lichenifikacji skóry. Łuszczyca krostkowa jest rzadką postacią łuszczycy. Zazwyczaj, stan ten jest uogólniony (rozległy), ale może być obecny w odosobnionym obszarze. Jeśli chodzi o łuszczycę krostkową w porównaniu z łuszczycą plackowatą, skóra jest początkowo sucha, czerwona i bolesna. Mogą wystąpić towarzyszące objawy ogólnoustrojowe w postaci złego samopoczucia, gorączki i osłabienia mięśni. Często występuje choroba poprzedzająca, taka jak infekcja lub reakcja na leki z grupy beta-blokerów, lit lub odstawienie doustnych lub wstrzykiwanych steroidów.
Pęcherzyca zwykła jest schorzeniem dermatologicznym charakteryzującym się wiotkimi pęcherzami na skórze i błonach śluzowych. Zmiany rzadko są świądowe i mogą być bolesne. Choroba jest zaburzeniem autoimmunologicznym spowodowanym przez przeciwciała atakujące desmogleinę 1 i 3. Średni wiek pojawienia się choroby to zazwyczaj 50-60 lat. Najczęstszymi obszarami predylekcji są tułów, obszary międzygoleniowe, szyja i głowa. 
Rzeczy do rozważenia przy stawianiu diagnozy w tym konkretnym przypadku to fakt, że pacjent nie przeszedł leczenia przeciwgrzybiczego, wysypka jest jednostronna, występują pęcherze i łuszczenie się skóry oraz intensywny świąd. Kontaktowe lub alergiczne zapalenie skóry jest mniej prawdopodobną przyczyną w tym przypadku z powodu jednostronnej prezentacji. Grzybica pęcherzykowo-guzkowa jest bardziej korzystnym rozpoznaniem ze względu na jednostronną prezentację i pęcherze na skórze. U pacjentki nie powiodła się jednak terapia przeciwgrzybicza. Zmiany w pęcherzycy zwykłej rzadko wiążą się ze świądem, ale mogą być bolesne. Zmiany mają zwykle postać większych pęcherzy o wiotkim wyglądzie. Łuszczyca krostkowa jest rzadka. Zmiany wyglądają jak białe, nabite pęcherzyki/pęcherze. Skóra ma tendencję do bycia suchą, a nie mokrą. Może występować ból w porównaniu do swędzenia.
Właściwą diagnozą w tym przypadku jest wyprysk dyshidrotyczny. Wyprysk dyshidrotyczny jest również znany jako pompholyx. Jest to częsty rodzaj egzemy rąk i stóp. Dokładna przyczyna nie jest znana. Ostre stadia obejmują pęcherzyki na lub pomiędzy palcami rąk i/lub stóp. Mogą wystąpić objawy kłucia, ale zazwyczaj stan ten jest związany z silnym swędzeniem. W przypadkach przewlekłych może wystąpić złuszczanie i łuszczenie się skóry, tworzenie się strupów i pękanie skóry. W ciężkich przypadkach może dojść do wtórnego zakażenia gronkowcem. Ponadto, zmiany obejmujące okolicę okołopaznokciową mogą powodować dystrofię paznokci.
Tak jak w przypadku innych rodzajów wyprysku, czynnikami zaostrzającymi mogą być rozpuszczalniki i detergenty, które pozbawiają skórę olejów ochronnych umożliwiających jej wysychanie. Na marginesie, alergia na nikiel jest często związana z pacjentami, którzy mają wyprysk dyshidrotyczny.
Jak leczyć wyprysk dyshidrotyczny
Leczenie wyprysku dyshidrotycznego jest podobne do leczenia innych rodzajów wyprysku. Należy zastosować krótki kurs miejscowego steroidu. Bardzo ważna jest edukacja pacjenta w zakresie utrzymywania nawilżenia skóry. Omów z pacjentem, że suchość skóry nie ma nic wspólnego z brakiem olejków w skórze, ale z brakiem wody/wilgoci. Picie wody jest ważne dla utrzymania nawilżenia skóry, a najlepszy czas na użycie kremu nawilżającego to dwie minuty po wyjściu spod prysznica lub kąpieli. Ta technika zatrzymuje wilgoć w skórze, zamiast dodawać do niej olejki. Gorąca woda jest bardzo wysuszająca dla skóry i pacjenci powinni jej unikać. Również sole są bardzo wysuszające, ponieważ wyciągają wilgoć ze skóry, więc zniechęcają do stosowania kąpieli solnych.
Powszechnie przepisywane miejscowe sterydy występują w maściach, kremach i żelach. Maści są najlepsze dla suchej, zgrubiałej skóry, która jest zwykle widoczna w fazach przewlekłych. Unikaj stosowania maści w fałdach skórnych. Maści mają silniejsze działanie niż kremy. Kremy sterydowe są idealne w przypadku mokrej i płaczącej egzemy. Kremy lepiej sprawdzają się w fałdach skórnych i należy kazać pacjentowi wcierać krem aż do jego zniknięcia. Pozostawienie grudek kremu może zwiększyć macerację. Żele są najlepsze do mokrych aplikacji międzypalcowych ze względu na ich działanie wysuszające. Ponadto, żele są preferowane w obszarach owłosionych.
Wnioski
Prezentacja tego przypadku obejmowała jednostronną, swędzącą wysypkę w pierwszej przestrzeni internetowej, która nie reagowała na leki przeciwgrzybicze. Skrawek skóry do okresowego barwienia kwasem Schiffa był negatywny dla infekcji grzybiczej i postawiłem diagnozę wyprysku dyshidrotycznego. W leczeniu zastosowano dwutygodniowy kurs kremu z triamcynolonem 0,1% (Kenalog, Bristol-Myers Squibb). Po ustąpieniu wysypki pacjentka rozpoczęła właściwą profilaktykę, unikając czynników drażniących i stosując kremy nawilżające.
Dr Fishco jest certyfikowany przez American Board of Podiatric Surgery w zakresie chirurgii stopy oraz chirurgii rekonstrukcyjnej tylnej części stopy i stawu skokowego. Jest członkiem American College of Foot and Ankle Surgeons i członkiem wydziału w Podiatry Institute. Dr Fishco prowadzi prywatną praktykę w Phoenix.
.