Diagnozowanie i leczenie wyprysku żylnego

Wprowadzenie

Wyprysk żylny jest powszechny u osób starszych i uważa się, że dotyka 20% osób w wieku 70 lat i starszych (Oakley, 2014). Jest on wynikiem choroby żylnej, która dotyka około 33% osób dorosłych (Grudzińska i Czuba, 2014). Choroba żylna może mieć negatywny wpływ na jakość życia i, jeśli nie jest dobrze zarządzana, może prowadzić do wyprysku żylnego, infekcji i owrzodzeń. Pielęgniarki znajdują się w wyjątkowej sytuacji, jeśli chodzi o zarządzanie chorobą żylną: mogą diagnozować i leczyć wyprysk żylny oraz współpracować z pacjentami w celu utrzymania ich zdrowia i dobrego samopoczucia (National Institute for Health and Care Excellence, 2015a).

Choroba żylna: rozpowszechnienie i czynniki ryzyka

W wyniku różnych definicji, rozpowszechnienie choroby żylnej różni się w zależności od badania (Robertson i in., 2008). Wiemy jednak, że liczba osób z zaawansowaną chorobą żylną rośnie ze względu na zwiększającą się liczbę pacjentów w grupach zagrożonych chorobą żylną, w tym osób starszych (Chi i Raffetto, 2015; van Langevelde i wsp., 2010) oraz dorosłych z nadwagą i otyłością (Moody, 2014; Lumley i wsp., 2015).

Zaawansowana choroba żylna może prowadzić do owrzodzenia żylnego; szacuje się, że od 70 000 do 190 000 osób w Wielkiej Brytanii ma owrzodzenie nogi (Posnett i Franks, 2007). Zaawansowana choroba żylna i owrzodzenia nóg mogą negatywnie wpływać na jakość życia (Maddox, 2012; González-Consuegra i Verdú, 2011).

Wyprysk żylny

Wyprysk żylny jest nieinfekcyjnym stanem zapalnym, który dotyka skóry kończyn dolnych (Gawkrodger, 2006). Do jego opisu stosowano różne terminy, takie jak wyprysk grawitacyjny (Patel i inni, 2001a) i wyprysk żylakowy (Beldon, 2006).

Stan ten jest częścią kontinuum chorób żylnych, które mogą być klasyfikowane zgodnie z klasyfikacją Clinical Etiological Anatomical Pathological (CEAP) przedstawioną w tabeli 1 (Eklöf i wsp., 2004). Klasyfikacja CEAP służy do określania poziomu i ciężkości choroby żylnej. Może być stosowana w połączeniu z Venous Clinical Severity Score (VCSS) do oceny odpowiedzi na leczenie i zmian w nasileniu choroby w czasie (Vasquez i wsp., 2010).

Około 10% osób z żylakami (choroba C2 w klasyfikacji CEAP) rozwija zmiany skórne C4, które mogą obejmować wyprysk żylny (Marsden i wsp., 2013; Carpentier i wsp., 2004); u około 3% osób z chorobą żylną rozwija się owrzodzenie żylne (Bergan i wsp., 2006); a między 37% a 44% osób z czynnym owrzodzeniem żylnym (choroba C6) ma wyprysk żylny (Patel i wsp., 2001b).

Patofizjologia

Arterie doprowadzają natlenioną krew z serca do reszty ciała, a żyły zwracają odtlenioną krew do serca. W nogach znajdują się żyły głębokie i powierzchowne, które mają zastawki zapobiegające cofaniu się krwi. Rycina 1 pokazuje, w jaki sposób zastawki te zapewniają prawidłowe funkcjonowanie żył i jak, gdy są uszkodzone, mogą powodować niewydolność żylną.

Żyły głębokie w nogach mogą zostać uszkodzone przez warunki, które podnoszą ciśnienie w żyłach, takie jak ciąża, otyłość, guzy jamy brzusznej lub bezpośredni uraz (na przykład zakrzepica żył głębokich). Wysokie ciśnienie może rozciągać i rozpychać zastawkę, powodując jej nieefektywną pracę. Prowadzi to do dalszego wzrostu ciśnienia, które następnie uszkadza następną zastawkę, i tak dalej.

Przewlekłe nadciśnienie żylne (wysokie ciśnienie w żyłach) powoduje przepływ krwi z powrotem do cienkościennych żył powierzchownych. Te stają się rozciągnięte i rozszerzone, powodują dalszy przepływ krwi z powrotem, zwiększone ciśnienie w żyłach powierzchownych i rozszerzenie naczyń włosowatych, co może prowadzić do rozwoju żylaków. Rozszerzenie naczyń włosowatych powoduje następnie wyciek krwi i osocza do tkanek, co prowokuje reakcję zapalną skutkującą wypryskiem żylnym i uszkodzeniem skóry (National Eczema Society, 2015; NHS Choices, 2015a; Oakley, 2014; British Association of Dermatologists, 2013; Clinical Knowledge Summaries, 2012).

Inną cechą choroby żylnej są zmiany pigmentacyjne, powszechnie określane jako przebarwienia. Jest to ponownie spowodowane przez krew wyciekającą z naczyń włosowatych do tkanek w wyniku wysokiego ciśnienia żylnego. Hemoglobina we krwi utlenia się, dochodzi do odkładania hemosyderyny, a skóra na podudziach staje się czerwona lub brązowa (ryc. 2). Plamienie jest ważnym wskaźnikiem choroby żylnej, ale czasami pracownicy służby zdrowia mogą błędnie interpretować zmianę koloru jako oznakę infekcji (Graham i in., 2003).

Postępowanie w wyprysku żylnym

Diagnostyka

Wyprysk żylny rozpoznaje się na podstawie cech klinicznych (Middleton, 2007; Bergan i wsp., 2006). Kiedy wyprysk jest obecny, skóra jest zwykle sucha i może być czerwona, popękana, zapalna, swędząca i łuszcząca się (NES, 2015; Oakley, 2014; BAD, 2013; CKS, 2012; Steen, 2007). W rozpoznaniu pomocna jest uważna obserwacja oraz klasyfikacja CEAP. Jeśli wyprysk żylny został zdiagnozowany, priorytetem jest ocena i leczenie objawów. W tabeli 2 podsumowano zasady postępowania w wyprysku żylnym.

Usuwanie zlichenizowanej skóry

Wyprysk przewlekły powoduje zmiany skórne, takie jak suchość, pogrubienie, łuszczenie i pękanie (ryc. 3). Pogrubienie warstwy rogowej naskórka (najbardziej zewnętrznej warstwy naskórka) znane jest jako hiperkeratoza (All Wales Tissue Viability Nurse Forum, 2014) i może być usunięte przez mechaniczne usuwanie, ale inne nowsze, alternatywne metody obejmują:

• Aktywny pad do debridementu, Debrisoft (Activa Healthcare), który wykorzystuje warstwę kontaktową przypominającą włókninę do mechanicznego usuwania gruzu, tkanki martwiczej, osadu i wysięku (Gray i in., 2011). Wykazano jego skuteczność w 94% przypadków w grupie 60 pacjentów z ranami przewlekłymi, które wymagały oczyszczenia, leczonych przy trzech okazjach w odstępie około czterech dni (Bahr i in., 2011);
• Wstępnie zwilżona jednorazowa ściereczka do oczyszczania ran UCS (Medi UK), która może być również stosowana do oczyszczania ran i usuwania łusek. Zawiera ona łagodny środek czyszczący, który nawilża i zmiękcza skórę, dzięki czemu debridement jest bardziej skuteczny (Downe, 2014). Pojedynczy zabieg może zapewnić znaczną debridement i nie powoduje bólu ani dyskomfortu (Downe, 2014).

Usuwanie suchych łusek poprawia komfort i zdrowie skóry; ułatwia również emolientom wnikanie i nawilżanie skóry, dzięki czemu terapia emolientowa jest bardziej skuteczna.

Utrzymanie zdrowia skóry

W przypadku pacjentów z wypryskiem żylnym, terapia emolientami w połączeniu z delikatnym oczyszczaniem skóry jest niezbędna do utrzymania zdrowia skóry. Emolienty nawilżają skórę, zmniejszają łuszczenie się skóry i zmniejszają ryzyko wystąpienia zaostrzeń i infekcji. Powinny być stosowane co najmniej raz dziennie, a w razie potrzeby częściej (Nazarko, 2010; Barron et al 2007).

Emolienty są przepisywane jako część planu leczenia i stałej opieki. Decyzje dotyczące przepisywania powinny być podejmowane na podstawie takich czynników, jak stan skóry i preferencje pacjenta. W ramce 1 przedstawiono porady National Institute for Health and Care Excellence (2013a) dotyczące przepisywania emolientów.

Ważne jest przepisanie preparatu, który pacjenci uznają za akceptowalny (NICE, 2015b, Dermatological Nursing Group, 2012), zwłaszcza pod względem zawartości lipidów i lepkości. Lotiony mają najniższą zawartość lipidów (i dlatego są lekkie i łatwo się wchłaniają); kremy mają wyższą zawartość lipidów; maści mają najwyższą zawartość lipidów.

Pacjenci nie zawsze stosują wystarczającą ilość emolientu – lub nie stosują go wystarczająco często. Pielęgniarki powinny zachęcać ich do nakładania wystarczającej ilości emolientu, aby odpowiednio nawilżyć skórę (Nazarko, 2015). Jeśli pacjent nadal nie nakłada wystarczającej ilości produktu lub polega na innych, aby go nałożyć, pomocne może być przepisanie maści lub produktów na bazie parafiny, ponieważ nawilżają one na dłużej. Osoby stosujące emolienty na bazie parafiny należy ostrzec o ryzyku upadku – parafina płynna i miękka w proporcji 50/50 może powodować śliskość podłóg i krzeseł – oraz poinformować, aby nie paliły tytoniu ani nie miały kontaktu z otwartym ogniem, ponieważ parafina jest wysoce łatwopalna (BDNG, 2012).

Leczenie zaostrzeń

Steroidy są istotnym aspektem leczenia ciężkiego wyprysku żylnego. Są one stosowane z emolientami w leczeniu ostrych i podostrych zaostrzeń. Nie ma dowodów na to, czy kolejność stosowania wpływa na skuteczność, ale steroidy i emolienty powinny być stosowane w odstępie 30 minut (Ladva, 2012).

Sterydy miejscowe są klasyfikowane według siły działania i zwykle stosuje się je codziennie. Silne miejscowe sterydy, takie jak walerian betametazonu 0,1%, spłaszczą podniesione czerwone plamy skóry i leczą stan zapalny (Oakley, 2014). Powinny być one stosowane przez co najmniej dwa tygodnie, ponieważ wcześniejsze zaprzestanie stosowania może prowadzić do nawrotu problemów. Steroidy są najbardziej skuteczne, gdy są stosowane w ostrych epizodach egzemy; należy unikać długotrwałego stosowania, ponieważ mogą one powodować ścieńczenie skóry.

Ważne jest, aby pacjenci stosowali wystarczającą ilość kremu steroidowego, aby skutecznie leczyć skórę. Finlay i wsp. (1989) opracowali praktyczny sposób określania ilości kremu steroidowego, jaką należy nałożyć, posługując się wskaźnikiem FTU (fingertip unit). Jedna FTU to 0,5 g kremu steroidowego, a jedna aplikacja kremu na podudzia dorosłego człowieka to około trzy FTU.

Leczenie zakażonego wyprysku żylnego

Jeżeli nie jest dobrze zarządzany, wyprysk żylny może prowadzić do suchej, zgrubiałej, łuszczącej się i popękanej skóry, która może ulec zakażeniu. Ważne jest, aby sprawdzać, czy u pacjentów nie występują kliniczne cechy zakażenia ogólnoustrojowego, ponieważ mogą oni wymagać leczenia przeciwdrobnoustrojowego. Pacjenci hospitalizowani powinni być monitorowani przy użyciu skali National Early Warning Score (NEWS), a wszelkie wątpliwości kliniczne powinny być przekazywane do dalszej oceny (Royal College of Physicians, 2012).

Rys. 4 przedstawia nogę pacjenta przed i po 10 dniach leczenia antybiotykami doustnymi, moczeniami z nadmanganianu potasu, miejscowymi steroidami i emolientami.

Leczenie wyprysku płaczącego

Kiedy skóra wydziela płyn, jest to znane jako „egzema płacząca” i wskazuje na zakażenie (NHS Choices, 2015b). Moczenie skóry nadmanganianem potasu ma właściwości ściągające i antyseptyczne i spowoduje wysuszenie wysięku (BAD, 2015; Ngan, 2013); jednak ostatnie badania sugerują, że nie jest to skuteczne wobec Staphylococcus aureus (Leitch i in., 2015).

Tabletki nadmanganianu potasu (Permitabs) stosuje się w następujący sposób:

• Wyścielić wiadro czarną plastikową torebką, aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, jeśli wiadro jest używane dla więcej niż jednego pacjenta;
• Rozpuścić tabletki w ciepłej wodzie, aby uzyskać 1:10 000 roztworu, stosując jedną tabletkę na każde cztery litry wody;
• Wymieszać wodę, aby upewnić się, że tabletki całkowicie się rozpuściły;
• Poprosić pacjenta o moczenie dotkniętej nogi w wiadrze przez 10 do 20 minut.

Namaczanie należy przeprowadzać raz lub dwa razy dziennie i przerwać jak tylko skóra przestanie łzawić, zwykle po trzech do pięciu dniach (Patel et al, 2001a). Skóra zostanie zabarwiona na brązowo, ale to się zetrze, natomiast zastosowanie miękkiej parafiny do paznokci u nóg przed moczeniem zapobiegnie zabarwieniu paznokci u nóg.

Potasowy nadmanganian powinien być przechowywany ostrożnie, ponieważ spożycie może prowadzić do miejscowego zapalenia, które blokuje drogi oddechowe, oraz perforacji przewodu pokarmowego; może również spowodować śmierć w wyniku toksyczności i niewydolności narządów (NHS England, 2014). W latach 2011-2014 odnotowano 43 przypadki przypadkowego połknięcia, z których jeden był śmiertelny.

Traktowanie opuchniętych nóg

Osoby z wypryskiem żylnym często mają opuchnięte, bolące i/lub pulsujące nogi, ponieważ działanie pompujące w żyłach jest nieefektywne. Obrzęk zwiększa również ryzyko pogorszenia stanu skóry, szczególnie u pacjentów oczekujących na leczenie żylaków, które doprowadziły do wyprysku żylnego, oraz u tych, u których takie leczenie jest nieodpowiednie.

Jedną z metod zmniejszenia obrzęku nóg jest ucisk, przy użyciu wyrobów pończoszniczych uciskowych lub, jeśli obrzęk jest ciężki, bandaży uciskowych. Te ostatnie mogą być stosowane do czasu ustąpienia obrzęku, a pończochy uciskowe mogą być stosowane później w celu kontrolowania objawów w dłuższym okresie (Oakley, 2014). Należy przeprowadzić standardową ocenę w celu ustalenia, czy stosowanie ucisku jest bezpieczne: obejmuje to użycie ręcznego Dopplera w celu obliczenia wskaźnika ciśnienia ramiennego w kostce (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, 2010). Ocena powinna być przeprowadzona przez wyszkolonego i kompetentnego lekarza (Todd, 2016; Beldon, 2010). Nie należy stosować kompresji, jeśli istnieją jakiekolwiek przeciwwskazania, takie jak choroba tętnic obwodowych.

Inną metodą zmniejszenia obrzęku jest podnoszenie przez pacjentów nóg powyżej poziomu bioder, gdy jest to możliwe, na przykład podczas oglądania telewizji. Osoby z chorobą zwyrodnieniową stawów mogą uznać siedzenie z nogami uniesionymi za niewygodne, ale można im doradzić, aby wyciągnęli się na kanapie i oparli stopy na poduszce lub ramieniu kanapy. Pacjenci powinni spać z uniesionymi nogami w regulowanym łóżku, które można podnieść na jednym końcu lub z poduszkami lub wkładkami unoszącymi nogi pod materacem.

Kto kierować do opieki wtórnej

Pacjenci z pierwotnymi lub objawowymi nawracającymi żylakami, zmianami skórnymi kończyn dolnych, takimi jak pigmentacja lub wyprysk, zakrzepicą żył powierzchownych i podejrzeniem niewydolności żylnej, owrzodzeniami żylnymi lub zagojonym owrzodzeniem żylnym nogi powinni być kierowani do służby naczyniowej w celu oceny i leczenia (NICE, 2013b).

Promocja zdrowia

Pielęgniarki mogą pracować z pacjentami, którzy mają chorobę żylną, aby poprawić ich zdrowie i samopoczucie, udzielając im porad dotyczących utraty wagi, odpowiednich ćwiczeń i postawy. Spacery i ćwiczenia, takie jak zgięcie grzbietowe kostek i zgięcie podeszwowe, zwiększają powrót żylny, co pomaga zachować zdrowie skóry. Pacjenci powinni unikać długotrwałego stania i siedzenia w pozycji skrzyżowanej, a kiedy to możliwe, powinni podnosić nogi (BAD, 2013). Pielęgniarki mogą również sprawdzić, czy pacjenci mają jakiekolwiek problemy, takie jak ból, które obniżają ich jakość życia i nie zostały rozwiązane za pomocą leczenia.

Podsumowanie

Objawy i powikłania wyprysku żylnego mają negatywny wpływ na jakość życia. Pielęgniarki są dobrze usytuowane, aby pomóc pacjentom poprzez diagnozowanie wyprysku żylnego, ocenę i leczenie objawów, kierowanie pacjentów, którzy potrzebują leczenia żylaków, doradzanie w zakresie zmiany stylu życia i leczenie wszelkich innych problemów, które obniżają jakość życia.

.