36-letni mężczyzna zgłasza się do swojego gabinetu lekarza podstawowej opieki zdrowotnej w celu wykonania badań kontrolnych po uzyskaniu informacji, że miał nieprawidłowe EKG na targach zdrowia, w których uczestniczył. Nie ma żadnych dolegliwości. Prowadzi siedzący tryb życia i nie wykonuje żadnych ćwiczeń ani nie uprawia sportu. Nigdy nie odczuwał dyskomfortu w klatce piersiowej, duszności, omdleń, kołatania serca ani innych istotnych objawów kardiologicznych. Przychodzi z EKG, które jest pokazane poniżej.
Powyższe EKG pokazuje szeroki złożony regularny rytm. Występuje załamek P przed każdym zespołem QRS i zespół QRS przy każdym załamku P, co sugeruje rytm zatokowy, ale odstęp PR jest bardzo krótki, a zespół QRS inicjuje się pod koniec załamka P w odprowadzeniach V2-V5. Zespół QRS rozpoczyna się wolnym wychyleniem początkowym, stosunkowo szybką częścią końcową, po której następuje nieprawidłowy odcinek ST i załamek T. Wyniki te są najbardziej zgodne ze wzorcem Wolffa-Parkinsona-White’a w EKG
Pacjent ma bezobjawowy zespół WPW, lub bardziej poprawnie, opisany jako wzorzec WPW w EKG. Wzorzec WPW jest związany z dodatkowym szlakiem, który prowadzi do preekscytacji komory poprzez drogę przewodzenia inną niż węzeł AV. Ponieważ przewodzenie przebiega również przez węzeł AV, wzorzec ten ma zazwyczaj wąską końcową połowę zespołu QRS.
Przedwczesne pobudzenie jest związane z częstoskurczami nadkomorowymi (SVT) i nagłą śmiercią sercową (SCD). Gdy przy wysokiej częstości akcji serca zachowane jest przewodzenie wsteczne przez drogę dodatkową, skutki mogą być katastrofalne. Migotanie lub trzepotanie przedsionków może powodować niestabilność hemodynamiczną, szczególnie po podaniu środków blokujących węzły, takich jak adenozyna lub werapamil. Gdy węzeł jest zablokowany, komora może być bezpośrednio stymulowana przez drogę dodatkową, potencjalnie powodując migotanie komór. Pacjenci z drogą dodatkową i SVT mogą wymagać pilnej kardiowersji elektrycznej lub mogą być poddani konwersji farmakologicznej za pomocą leku antyarytmicznego klasy I, takiego jak prokainamid.
Jeśli droga preekscytacji zostanie wykryta przypadkowo u bezobjawowego pacjenta, leczenie może nie być wymagane. Aby określić, czy istnieje zwiększone ryzyko nagłego zgonu sercowego, można wykonać ocenę nieinwazyjną i inwazyjną. Jeśli droga dodatkowa jest widoczna w EKG z przerwami, na przemian z prawidłowym odstępem PR, ryzyko SCD może być mniejsze.
Pomocne mogą być dalsze badania z użyciem monitora holterowskiego w celu poszukiwania przerywanej preekscytacji. Testy wysiłkowe mogą być uspokajające, jeśli preekscytacja zanika przy wyższych częstościach rytmu serca, co sugeruje, że droga dodatkowa nie może przewodzić wystarczająco szybko, aby być powodem do niepokoju w okresie SVT.
Jednakże, skierowanie do elektrofizjologa jest wysoce zalecane, ponieważ istnieje szereg cech w EKG, które mogą wpłynąć na ogólną ocenę ryzyka. Sporadycznie może występować wiele dróg dodatkowych lub droga preekscytacji może być ukryta w powierzchniowym EKG.
W ostatecznym rozrachunku jedynym sposobem na uzyskanie pewności co do charakterystyki drogi dodatkowej i skłonności do szybkiego przewodzenia jest wykonanie inwazyjnego badania elektrofizjologicznego. Wraz ze wzrostem liczby badań EKG wykonywanych w ramach badań przesiewowych u sportowców wzór WPW jest obserwowany częściej, a nieinwazyjne badania mogą być wykorzystane do ustalenia, kto jest najbardziej odpowiedni do badań inwazyjnych i/lub ostatecznego leczenia za pomocą technik ablacji cewnikowej.
Nasza pacjentka została skierowana do elektrofizjologa, który wykonał obciążeniowe EKG. Przy HR wynoszącym 110 uderzeń na minutę pacjentka straciła falę delta, a zespół QRS zwęził się do 88 ms.
Na monitorze holterowskim stwierdzono przerywany zanik drogi preekscytacji z prawidłowym obrazem EKG przy wysokiej częstości akcji serca. Badania dodatkowe sugerowały, że u pacjentki występuje niskie ryzyko arytmii mogących prowadzić do SCD i odroczono wykonanie badań inwazyjnych.
Cztery cechy EKG, które w dużym stopniu sugerują obecność drogi preekscytacji, obejmują następujące elementy:
1.Krótki odstęp PR: mniej niż 120 ms u dorosłych i mniej niż 90 ms u dzieci
2.Obecność fali delta: niewyraźne początkowe uniesienie zespołu QRS, które może zaczynać się w załamku P lub bezpośrednio po nim.
3.Wydłużony zespół QRS: większy niż 120 ms u dorosłych i większy niż 90 ms u dzieci
4.Wtórne zmiany odcinka ST i załamka T: zazwyczaj załamki ST i T są odchylone w kierunku przeciwnym do fali delta i odchylenia zespołu QRS
.