KOMPLIKACJE ELEKTROSURGICZNE
Elektrochirurgia jest prawdopodobnie najczęściej stosowaną techniką chirurgiczną, ale jest prawdopodobnie najmniej rozumiana i najmniej doceniana przez chirurgów. Ze względu na ograniczone miejsce w tym rozdziale nie jest możliwe dokonanie wyczerpującego przeglądu, ale omówiono ogólne koncepcje i typowe rodzaje urazów.
Prąd elektryczny stosowany w medycynie działa przy częstotliwościach od 240 kHz do 3,3 MHz, czyli powyżej zakresu, w którym występuje stymulacja nerwowo-mięśniowa lub porażenie prądem.49 Prąd elektryczny może być monopolarny, przy czym prąd przemieszcza się z generatora, przez elektrodę czynną (tj. urządzenie ręczne) do tkanki i wychodzi przez elektrodę zwrotną (tj. uziemiającą). Jest to najczęściej stosowana forma elektrochirurgii i powoduje najczęstsze rodzaje urazów elektrochirurgicznych. Nie dziwi więc fakt, że elektrochirurgia jest jedną z najczęstszych przyczyn sporów sądowych.50,51 Obwód bipolarny działa w ten sposób, że obwód przemieszcza się pomiędzy dwiema elektrodami umieszczonymi blisko siebie, a prąd przemieszcza się w tkance pomiędzy elektrodami. W tym przypadku nie jest konieczne stosowanie podkładki uziemiającej. Jest to zatem potencjalnie bezpieczniejsza forma elektrochirurgii, ponieważ prąd nie przemieszcza się po całym ciele i eliminuje ryzyko oparzeń wynikających ze sprzężenia pojemnościowego lub urazu w miejscu źle umieszczonej elektrody uziemiającej.49,52
Urazy elektrochirurgiczne wymieniono w Ramce 28-2 i mogą one wynikać ze złego kontaktu elektrody uziemiającej, bezpośredniego kontaktu z narządem, uszkodzenia izolacji lub sprzężenia pojemnościowego.49,53 Uraz bezpośredni występuje wtedy, gdy odsłonięta metalowa część elektrody przypadkowo styka się z tkanką. Może się to zdarzyć, jeśli metalowa część elektrody aktywnej znajduje się poza polem widzenia w momencie aktywacji prądu. Zdarza się to również wtedy, gdy końcówka elektrody styka się z drugim metalowym instrumentem, a ten z kolei styka się z tkanką znajdującą się poza polem widzenia. Obowiązkiem zarówno chirurga, jak i operatora kamery jest zapewnienie, aby wszystkie aktywne powierzchnie elektrody były w polu widzenia podczas zabiegu oraz aby powierzchnie te nie stykały się z innym metalowym instrumentem podczas aktywacji.
Uszkodzenia spowodowane uszkodzeniem izolacji występują wtedy, gdy powłoka izolacyjna instrumentu została naruszona w wyniku wieku lub brutalnego obchodzenia się z nim, lub gdy stosowane jest bardzo wysokie napięcie elektryczne. Jeśli naruszona część izolacji jest w kontakcie z narządem w momencie włączenia prądu (a często ta część jest poza polem widzenia laparoskopu), dochodzi do niezamierzonego i nierozpoznanego urazu. Prawdopodobnie najlepszym dowodem na to, że izolacja nie jest barierą absolutną jest sprzężenie pojemnościowe. Sprzężenie pojemnościowe występuje wtedy, gdy izolacja jest umieszczona pomiędzy dwoma przewodnikami i przy odpowiednio przyłożonym napięciu ładunek gromadzi się na jednym przewodniku, a następnie przemieszcza się przez izolację do drugiego przewodnika.54 Stanowiło to większe ryzyko w przypadku stosowania metalowych kaniul z plastikowymi kołnierzami. Zamiast rozpraszać sprzężony pojemnościowo prąd przez metalowy kontakt o dużej średnicy przez ścianę ciała, plastikowy kołnierz zmniejszał powierzchnię, zwiększał gęstość prądu i powodował oparzenie.
Tkanka sama w sobie może stać się drugim przewodnikiem, gdy wejdzie w kontakt z plastikowym izolatorem pokrywającym elektrodę. Uszkodzenie izolacji i sprzężenie pojemnościowe może prowadzić do nierozpoznanego urazu, który objawia się pooperacyjnie i, szczególnie w przypadku uszkodzenia jelita, może zagrażać życiu.53,55,56 Oparzenia opuszki uziemienia mogą być szczególnie poważnym problemem podczas zabiegów ablacji prądem o częstotliwości radiowej, w których wykorzystuje się bardzo wysokie natężenie prądu i ustawienia mocy.57
Ważnym zjawiskiem, którego niektórzy chirurdzy i wielu stażystów nie rozumieją, jest gęstość prądu. Rozmiar tkanki lub jakiegokolwiek innego przewodnika określa ilość generowanego ciepła. Im mniejszy jest rozmiar przewodnika, tym większy jest opór, a tym samym większe wytwarzane ciepło. Gęstość prądu jest powodem, dla którego tkanka nagrzewa się przy końcówce elektrody, ale nie przy elektrodzie uziemiającej lub dla którego dochodzi do poważnych oparzeń skóry, gdy elektroda uziemiająca nie jest prawidłowo umieszczona, co powoduje mniejszy kontakt powierzchniowy i większą gęstość prądu na poziomie elektrody uziemiającej (ryc. 28-4). Zaobserwuj zjawisko gęstości prądu następnym razem, gdy naczynie zostanie przytrzymane kleszczykami i zastosowany zostanie prąd monopolarny. Koagulacja może nie nastąpić w miejscu, gdzie naczynie jest trzymane przez kleszcze, ale raczej w pewnej odległości od niego, gdzie średnica naczynia może być nieco mniejsza.
To samo uzasadnienie ma zastosowanie, gdy elektrochirurgia jest używana podczas dysekcji tkanek. Im mniejsza powierzchnia kontaktu elektrody z tkanką, tym szybciej tkanka jest rozcinana przy minimalnym rozprzestrzenianiu się ciepła i odwodnieniu. I odwrotnie, im większa powierzchnia kontaktu końcówki elektrody z tkanką, tym wolniej tkanka jest rozcinana i tym większa jest jej desaturacja. Znający się na rzeczy chirurg dynamicznie manipuluje tymi czynnikami podczas zabiegu w celu zapewnienia bezpiecznej i efektywnej dysekcji. Innym czynnikiem predysponującym do urazów jest po prostu nadgorliwość w stosowaniu elektrochirurgii. Na przykład, przestrzeń retropubiczna jest płaszczyzną w dużej mierze beznaczyniową, wymagającą niewielkiej lub żadnej interwencji elektrochirurgicznej, jednak podczas prostatektomii robotycznej często można zaobserwować wybujałe użycie elektrochirurgii podczas mobilizacji pęcherza moczowego.
Dostępne są obecnie różne urządzenia pomagające zminimalizować ryzyko powikłań elektrochirurgicznych wynikających z uszkodzenia izolacji, w tym systemy wykrywające defekty izolacji i sprzężenie pojemnościowe.58 Nowsze formy dysekcji tkanek obiecują zmniejszenie liczby takich niepożądanych zdarzeń. Skalpel ultradźwiękowy lub harmoniczny nie wykorzystuje prądu elektrycznego, lecz polega na tarciu mechanicznym o wysokiej częstotliwości, co powoduje wydzielanie ciepła i rozcinanie tkanek. Uszczelniacze tkanek i środki hemostatyczne mogą być również stosowane do wspomagania hemostazy. Produkty te zostały omówione przez Klinglera i współpracowników.56 W ramce 28-3 wymieniono kroki podjęte w celu zminimalizowania powikłań elektrochirurgicznych podczas laparoskopii.
.