Abstract
Począwszy od wstępnego opisu przez Fitza w XIX wieku, ostre zapalenie wyrostka robaczkowego stanowiło istotne, długotrwałe wyzwanie medyczne; obecnie pozostaje najczęstszym nagłym schorzeniem przewodu pokarmowego u dorosłych. Już w 1894 roku McBurney opowiedział się za chirurgicznym usunięciem zmienionego zapalnie wyrostka robaczkowego i przypisuje mu się autorstwo otwartej appendektomii (OA). Wraz z wprowadzeniem chirurgii minimalnie inwazyjnej, to klasyczne podejście ewoluowało w kierunku procedury z wieloma mniejszymi nacięciami; technika ta została nazwana laparoskopową appendektomią (LA). Istnieje wiele publikacji opisujących zalety tego nowszego podejścia. Między innymi pacjenci mają znacznie mniej zakażeń rany, mniejszy ból i mniejszą liczbę niedrożności jelit w porównaniu z OA. W ostatnich kilku latach popularność zyskała laparoskopowa appendektomia z pojedynczym cięciem (Single Incision Laparoscopic Appendectomy – SILA), która stała się kolejnym istotnym postępem w usuwaniu wyrostka robaczkowego. Opisywana jako pionier w erze „chirurgii bez blizn”, wymaga tylko jednego nacięcia przezbrzusznego. Postuluje się zmniejszenie liczby powikłań pooperacyjnych, takich jak zakażenia, przepukliny i krwiaki, a także szybszy czas powrotu do zdrowia i mniejszy ból pooperacyjny w porównaniu z poprzednikami. W tym przeglądzie badamy postępy appendektomii od otwartej do laparoskopowej do pojedynczego nacięcia.
1. Wprowadzenie
Ostre zapalenie wyrostka robaczkowego jest jedną z najczęstszych postaci klinicznych, która wymaga nagłej operacji, z częstością występowania w ciągu całego życia około 8%. Od czasu pierwszego opisu przez Fitza w 1886 roku, wiele zostało udokumentowane na temat zapalenia wyrostka robaczkowego i potrzeby szybkiej interwencji, aby zapobiec chorobliwym konsekwencjom perforacji. W latach osiemdziesiątych XIX wieku Billrothowi przypisuje się pionierską interwencję chirurgiczną w obrębie jamy brzusznej w Wiedniu, otwierając drzwi dla procedur resekcji chorych wyrostków robaczkowych. McBurney’s muscle splitting incision standaryzował to podejście do appendektomii po jego publikacji w 1894 roku. Od tego czasu śmiertelność związana z ostrym zapaleniem wyrostka robaczkowego została zmniejszona do prawie 0,1% dzięki dalszej poprawie postępowania medycznego i chirurgicznego. Operacje chirurgiczne ewoluowały na przestrzeni dziesięcioleci od otwartych appendektomii do coraz bardziej minimalnie inwazyjnych procedur. Wciąż jednak trwają dyskusje na temat najskuteczniejszej interwencji chirurgicznej.
2. Dyskusja
2.1. Otwarta appendektomia
McBurneyowi przypisuje się konsolidację techniki chirurgicznej otwartej appendektomii (OA) w 1894 roku, podejścia, które nie zmieniło się znacząco w ciągu ostatnich 120 lat.
Krótko mówiąc, to konwencjonalne podejście obejmuje wykonanie około 5 cm nacięcia na bocznej granicy prawego mięśnia prostego w punkcie środkowym między pępkiem i prawym przednio-górnym kręgosłupem biodrowym . Za pomocą elektrokauteryzmu i tępego cięcia rozdziela się powięź i warstwy mięśniowe, a następnie otwiera się otrzewną. Następnie można uwidocznić i zmobilizować kątnicę, aby odsłonić wyrostek robaczkowy. Wyrostek robaczkowy i kątnica są następnie wyprowadzane z jamy otrzewnej, mezoappendix jest podwiązany, a podstawa wyrostka robaczkowego jest podzielona, aby pozostawić kikut.
W 1983 roku wraz z pojawieniem się pierwszej opisanej minimalnie inwazyjnej appendektomii laparoskopowej (LA) wykonanej przez Semma, medycyna powoli odchodziła od OA. LA stała się standardem postępowania w nieskomplikowanych appendektomiach w większości małoinwazyjnych ośrodków. Badanie przeprowadzone w USA w 2005 roku wykazało, że odsetek LA wzrósł do około 58% wszystkich appendektomii. Podczas gdy LA stanowi większość appendektomii, zaskakująca jest duża liczba wykonywanych OA. Niemieckie badanie z 2009 roku wykazało, że prawie połowa wszystkich appendektomii była wykonywana metodą otwartą (46%) i poddało w wątpliwość, czy LA jest rzeczywiście standardem postępowania w niemieckich szpitalach. Zaskakująco wysoka częstość wykonywania OA w dzisiejszych czasach może wynikać z faktu, że konwencjonalne otwarte podejście nie okazało się jeszcze gorsze od LA, ponieważ zapewnia ono wiarygodne wyniki kliniczne w bardziej przystępny sposób niż LA.
Jest oczywiste, że nadal toczy się debata na temat stałej użyteczności OA. OA jest powszechnie uważana za złoty standard w powikłanym zapaleniu wyrostka robaczkowego (zgorzelinowe i perforowane wyrostki) ze względu na zmniejszone wewnątrzbrzuszne powikłania infekcyjne w okresie pooperacyjnym. Jest ona również stosowana jako śródoperacyjny plan zapasowy dla LA w przypadkach, gdy występuje ciężkie zapalenie wyrostka robaczkowego (główny powód konwersji do operacji otwartej) lub gdy występują znaczne zrosty po wcześniejszych operacjach – wszystko to sprawia, że bezpieczne laparoskopowe wycięcie wyrostka robaczkowego jest prawie niemożliwe. Odsetek konwersji z LA do OA wynosi 8,6%, ale liczba ta powoli maleje w miarę jak chirurdzy zdobywają coraz większe doświadczenie w LA. U pacjentów pediatrycznych poniżej 5. roku życia, u których brzuch jest zbyt mały, aby wykonać LA, oraz u kobiet w ciąży, ze względu na ryzyko dla płodu związane z LA, nadal preferuje się laparotomię zamiast laparoskopii.
2.2. Laparoskopowa appendektomia
Skrótowo, podejście laparoskopowe zwykle obejmuje umieszczenie trzech portów – portu kamery 10 mm na pępku i portów 5 mm w prawym dole biodrowym i prawym kwadrancie podżebrowym. Kątnica i wyrostek robaczkowy są uwidaczniane za pomocą kamery i manipulowane za pomocą zacisku Babcocka, mezoappendix jest dzielony za pomocą staplera endoskopowego lub skalpela harmonicznego, a podstawa wyrostka jest podwiązywana za pomocą staplera endoskopowego lub Endoloop. Wyrostek robaczkowy jest następnie wyprowadzany z jamy otrzewnej za pomocą Endobag .
Badania wykazały znaczne korzyści z tego podejścia LA . Pacjenci poddawani LA doświadczają redukcji infekcji rany, wymagają mniejszej ilości międzyoperacyjnych i pooperacyjnych leków przeciwbólowych, pozostają krócej w szpitalu, mają szybszy powrót normalnej funkcji jelit i poprawiony wynik kosmetyczny, unikając dużej blizny po laparotomii. Aby to wyrazić ilościowo, w znanej metaanalizie porównującej LA z OA, przeprowadzonej przez Sauerlanda i wsp., pacjenci z LA przebywali w szpitalu o 1,1 dnia krócej, wrócili do pracy 5 dni wcześniej, doświadczyli zmniejszenia bólu o 8 mm w wizualnej skali analogowej 100 mm i doświadczyli około 1/2 liczby infekcji rany.
Innym nowym obszarem potencjalnych korzyści z laparoskopii jest jej zdolność do diagnostyki, zwłaszcza w odniesieniu do warunków ginekologicznych. Badanie dotyczące niepotrzebnych appendektomii u kobiet wykazało, że w sytuacjach, w których znaleziono zdrowo wyglądający wyrostek robaczkowy i istniała diagnoza ginekologiczna, OA miała 7-krotnie zwiększone ryzyko usunięcia wyrostka robaczkowego przy jednoczesnym postawieniu tylko diagnozy ginekologicznej u 17% pacjentów, w porównaniu z 73% pacjentów LA.
Ogólnie rzecz biorąc, co zrobić z niezapalnym wyrostkiem robaczkowym, bez innego wyraźnego rozpoznania, jest nadal obszarem kontrowersji. We włoskiej konferencji konsensusowej 60% chirurgów uznało, że najlepszą praktyką jest usuwanie prawidłowo wyglądających wyrostków robaczkowych. Phillips i wsp. stwierdzili, że 1/3 wszystkich „normalnie wyglądających wyrostków” będzie w rzeczywistości zmieniona zapalnie podczas badania histologicznego. Jednakże, w tym badaniu, wszyscy 18 pacjentów, których wyrostki pozostawiono in situ, nie wymagali ponownego przyjęcia do szpitala z powodu zapalenia wyrostka robaczkowego do 6 miesięcy po operacji. Niedawno M. N. Andresson i R. E. Andersson opublikowali pracę ostrzegającą chirurgów przed potencjalnie śmiertelnymi konsekwencjami wykonywania „negatywnej appendektomii”, stwierdzając, że wiąże się ona ze zwiększoną śmiertelnością, prawie tak samo jak w przypadku perforowanego zapalenia wyrostka robaczkowego. Czy to zmienia opinie i praktyki większości chirurgów nadal pozostaje to see.
2.3. Special Populations
Four special populations, in particular, have potentially benefited from laparoscopic intervention-women, the morbidly obese, pediatrics, and geriatrics.
Diagnostyczna zdolność LA, jak stwierdzono wcześniej, jest szczególnie ważna i przydatna u kobiet, ponieważ wiele schorzeń ginekologicznych może naśladować objawy zapalenia wyrostka robaczkowego. Ponadto, LA jest obecnie wykorzystywany jako realna opcja u kobiet w ciąży. 75% ankietowanych ekspertów uważa, że LA w ciąży jest przeciwwskazaniem. Może to wynikać z badania McGory i wsp., w którym wykazano, że odsetek utraty płodu był znacznie wyższy w przypadku LA w porównaniu z OA (7% w porównaniu z 3%); jednak ostatnie badania wykazały, że LA jest bezpieczną i skuteczną procedurą w ciąży.
Operacje u osób chorobliwie otyłych stanowią większe wyzwanie w porównaniu z resztą populacji. Varela i wsp. podali, że OA była częściej preferowana niż LA (53% do 47%) z powodu tej wrodzonej trudności. Jednak w retrospektywnym przeglądzie 1 943 pacjentów z chorobliwą otyłością, LA wiązało się z krótszym czasem hospitalizacji, niższymi kosztami i mniejszymi powikłaniami pooperacyjnymi (zwłaszcza zakażeniami ran). W innym badaniu Woodman i wsp. stwierdzili zmniejszenie zachorowalności o 50% przy zastosowaniu LA. Jako największe jak dotąd badanie porównujące te dwie interwencje, Varela i wsp. zakończyli swoje badanie, zalecając LA zamiast OA jako leczenie z wyboru we wszystkich przypadkach klinicznych zapalenia wyrostka robaczkowego (z perforacją lub bez, u pacjentów wysokiego ryzyka lub nie), chyba że istnieją szczególne przeciwwskazania.
Na koniec, appendektomia jest najczęstszym chirurgicznym stanem nagłym w populacji pediatrycznej. Piśmiennictwo donosi obecnie, że dzieci po LA są w stanie szybciej wrócić do swoich normalnych zajęć w porównaniu z OA i mają mniejszy wynik bólu pooperacyjnego i powikłań. Dlatego też wydaje się, że LA jest bardziej skutecznym zabiegiem u dzieci, o ile ich brzuch fizycznie jest w stanie wytrzymać zabiegi laparoskopowe (powyżej 5 roku życia). Na drugim biegunie populacji, w piśmiennictwie wykazano, że u osób starszych obserwuje się zmniejszenie śmiertelności o blisko 1% po LA w porównaniu z OA oraz mniejszą ogólną redukcję odsetka powikłań (15% vs 23%) .
Jakkolwiek wydaje się, że LA ma wiele zalet, istnieją również istotne wady. Po LA pacjenci są 3 razy bardziej narażeni na wystąpienie ropnia wewnątrzbrzusznego. Bonnani i wsp. stwierdzili, że prawie 50% pacjentów z powikłanym zapaleniem wyrostka robaczkowego, leczonych metodą LA, wymagało ponownej hospitalizacji z powodu powikłań infekcyjnych. Czas operacji w przypadku LA jest o około 10 minut dłuższy niż w przypadku laparotomii. Jednak ostatnie badania wykazały, że wraz ze wzrostem doświadczenia w stosowaniu laparotomii czas operacji skraca się, a w przypadku LA jest dłuższy tylko o około 5 minut. LA jest również droższą operacją niż jej konwencjonalny odpowiednik. Jednak w niektórych badaniach argumentowano, że chociaż koszty operacyjne związane z LA są wyższe, są one równoważone przez wcześniejszy powrót pacjentów do pracy, co zmniejsza koszty na poziomie społecznym.
Of note, Sauerland et al. mention several possible limitations of randomized controlled trials in their ability to adequately compare LA with OA . Autorzy twierdzą, że ponieważ LA ma zdolność diagnostyczną, zdarzają się sytuacje, w których nigdy nie wykonuje się appendektomii, co może wpływać na wyniki w kierunku skrócenia czasu operacji. Autorzy twierdzą również, że stwierdzone skrócenie czasu pobytu w szpitalu i zmniejszenie bólu w LA, choć istotne statystycznie, być może nie są istotne klinicznie. Można bezpiecznie stwierdzić, że wiele ważnych czynników dotyczących pacjenta i instytucji musi być branych pod uwagę przy podejmowaniu decyzji, który rodzaj interwencji należy wykonać. Należą do nich, ale nie są ograniczone do tego, jaki sprzęt jest dostępny, poziom doświadczenia operatora, ciężkość zapalenia wyrostka robaczkowego i prawdopodobieństwo powikłań pooperacyjnych.
2.4. Appendektomia laparoskopowa z pojedynczym nacięciem
W 1992 roku Pelosi po raz pierwszy opisał appendektomię laparoskopową z pojedynczym nakłuciem u 25 pacjentów . Jednak dopiero w ostatnich kilku latach ta nowa minimalnie inwazyjna technika zwana laparoskopową appendektomią z pojedynczego cięcia (single incision laparoscopic appendectomy – SILA) naprawdę zyskała na popularności. Została ona zaproponowana jako kolejny wielki przełom w ewolucji appendektomii.
Technika chirurgiczna SILA nie jest jeszcze ustandaryzowana, z dużym zróżnicowaniem instytucjonalnym. W skrócie, SILA obejmuje 2-3 cm nacięcie, zwykle przezbrzuszne, ale może być również wykonane w punkcie McBurneysa, oraz wprowadzenie laparoskopu i chirurgicznych instrumentów laparoskopowych przez 10 mm i wiele 5 mm portów. Dodatkowo, przezskórnie w prawym dole biodrowym może być umieszczony instrument igłoskopowy w celu pomocy w podtrzymaniu wyrostka robaczkowego. Można użyć albo sztywnych konwencjonalnych instrumentów laparoskopowych, albo specjalnych zginanych instrumentów. Mezoappendix jest następnie podzielony z tętnicy wyrostka robaczkowego kauteryzacji i podstawy wyrostka podwiązany z Endloop. Wyrostek robaczkowy jest następnie usuwany przez port 10 mm.
Największą zaletą tego nowego typu techniki jest w jego wynik kosmetycznych; to jest określane jako „chirurgii bez blizny.” Ponadto oczekuje się, że zmniejszenie liczby nacięć chirurgicznych będzie korelować zarówno ze spadkiem powikłań po nacięciach, takich jak infekcje, przepukliny i krwiaki, jak również ze zmniejszeniem tworzenia się zrostów i poprawą rekonwalescencji pacjenta.
Do chwili obecnej nie opublikowano żadnego randomizowanego badania kontrolowanego (RCT) porównującego SILA z LA lub OA . Dlatego też wszelkie porównania pomiędzy LA i SILA muszą być dokonywane retrospektywnie. Przeprowadzono jednak badanie RCT z udziałem 40 pacjentów, w którym porównywano standardową cholecystektomię laparoskopową z cholecystektomią laparoskopową z pojedynczym nacięciem, oceniając punktację bólu po operacji. Stwierdzono, że pacjenci z pojedynczym nacięciem zgłaszali istotnie mniejszy pooperacyjny ból brzucha. Greaves i Nicholson porównali SILA i OA i stwierdzili, że pacjenci mieli podobny czas pobytu i punktację bólu po SILA, ale procedury z pojedynczego cięcia wydłużały czas operacji. Jednakże, w przeciwieństwie do tego, czego się spodziewano, Chow i wsp. wykazali, że chociaż SILA jest procedurą trudniejszą technicznie, to czas operacji był znacznie krótszy (60 minut) w porównaniu z LA (70 minut). To paradoksalne odkrycie było w dużej mierze spowodowane tym, że wyrostek robaczkowy jest zwykle wykonywany przez chirurga operującego nad uczniem, ponieważ większość rezydentów nie czuje się jeszcze komfortowo z elementami SILA – ograniczeniem triangulacji narzędzia, zwiększoną podatnością na kolizje narzędzi i ograniczeniem pola widzenia. Istnieje już nowa literatura, która jest ukierunkowana na poprawę tych ograniczeń. Jeden z proponowanych mechanizmów nazywa się magnetycznym systemem prowadzenia kotwiczącego, który obejmuje magnes i aparat fotograficzny, który może poruszać się bez ograniczeń wewnątrz-abdominalnie, nie polegając na stałym porcie aparatu, ograniczając w ten sposób kolizje instrumentów i przywracając niektóre z naturalnych triangulacji obserwowanych w LA .
Istnieje duża niejednorodność w badaniach porównujących LA z SILA, jak również w samej technice chirurgicznej. Wydaje się, że te dwie techniki mają podobne wyniki, ale aby móc je w pełni komfortowo porównać, konieczne jest przeprowadzenie RCT. Co ciekawe, niektórzy chirurdzy opisują ostatnio stosowanie LA i SILA w sekwencji. Operacja może być rozpoczęta z jednego cięcia, a w zależności od stopnia skomplikowania appendektomii można dodać porty, aby przekształcić procedurę w LA.
2.5. Przyszłe techniki
SILA jest tylko krokiem do tego, co czeka nas w chirurgii minimalnie inwazyjnej, być może do techniki zwanej naturalną chirurgią endoskopową przez otwór (NOTES), która nie wymaga zewnętrznego bliznowacenia. Jednakże, podczas gdy chirurgia minimalnie inwazyjna czyni wielkie postępy, ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że być może najlepszą interwencją chirurgiczną w przypadku zapalenia wyrostka robaczkowego jest brak operacji w ogóle. W literaturze pojawia się coraz więcej dowodów promujących zachowawcze leczenie zapalenia wyrostka robaczkowego, wyłącznie za pomocą antybiotyków. Varadhan i wsp. stwierdzili, że antybiotyki są bezpiecznym początkowym planem postępowania w ostrym zapaleniu wyrostka robaczkowego, z 63-procentowym odsetkiem powodzeń i znacznym zmniejszeniem ryzyka powikłań w porównaniu z appendektomią.
3. Wnioski
Zaawansowanie chirurgiczne w leczeniu zapalenia wyrostka robaczkowego rozwinęło się dramatycznie w ciągu ostatnich 120 lat, od prostego dużego nacięcia McBurneya, przez minimalnie inwazyjne LA, do ledwie zauważalnych nacięć po SILA. W zależności od sytuacji klinicznej i doświadczenia chirurga, każda z tych trzech technik (OA, LA i SILA) może być skuteczna. Chirurgia minimalnie inwazyjna będzie nadal przesuwać granice.