Kiedy kierujesz pacjenta w trybie pilnym do okulisty, prawdopodobnie zostaniesz zapytany o reakcje źrenic, jest to bardzo cenna informacja przy podejmowaniu decyzji o prawdopodobnej diagnozie, a zatem pilności przeglądu.
Prawidłowe badanie źrenic składa się z 3 części
- Sprawdzenie wielkości źrenic w świetle i w ciemności (szukanie różnicy w wielkości: anizokoria)
- Sprawdzenie reakcji na światło w każdym oku
- Sprawdzenie względnego dośrodkowego uszkodzenia źrenic (RAPD)
Normalne źrenice to zatem PERL i brak RAPD. Uczniowie Równe i Reaktywne do światła i nie Relative Afferent Pupil Defekt.
Możesz wziąć ucznia egzaminu quiz jako część mojej książki ucznia egzaminu. Teraz dostępny do kupienia na itunes lub za pomocą aplikacji ibook na iPadzie. Przejdź do http://itun.es/i6xT3Yf
Zobacz moje następujące krótkie filmy:
- pierwszy pokazuje normalne badanie ucznia,
- drugi pokazuje więcej szczegółów dotyczących RAPD
- trzeci patrzy na ocenę anizokorii, każdy zawiera pełny transkrypt poniżej filmu.
Hi
Normalne badanie ucznia może być udokumentowane jako PERL i BRAK RAPD. Ten skrót mówi, że źrenice są równe i reagują na światło, i że nie ma Relative Afferent Pupil Defekt.
Więc jak właściwie to przetestować?
Poproszę pacjenta, aby poprawił się w oddali, potem sprawdzę czy źrenice są równej wielkości, i znowu przy wyłączonych światłach. Następnie, przy wyłączonych światłach, sprawdzam, czy każde oko reaguje bezpośrednio na światło. W końcu robię test światła wahadłowego, żeby sprawdzić, czy nie ma RAPD.
Now lets recap z trochę więcej wyjaśnień.
Pierwszy Aby uniknąć bliskiego odruchu, w którym oczy się zbiegają, mieszczą i źrenice się zwężają, poproś pacjenta, żeby naprawił się na obiekcie w oddali.
Powinieneś sprawdzić, czy źrenice są równe zarówno w świetle, jak i w ciemności, albo możesz przegapić nienormalnie małe źrenice, takie jak widziane w zespole Hornera. Aby dowiedzieć się więcej na temat nierównych źrenic, obejrzyj film zatytułowany anizokoria.
Podczas badania reakcji źrenic, posiadanie pacjenta w ciemności z fiksacją odległości sprawia, że źrenice są tak duże, jak to tylko możliwe i sprawia, że reakcje źrenic są łatwiejsze do zobaczenia.
Gdy świecisz światłem na źrenicę, obserwuj tę samą źrenicę pod kątem szybkiego zwężenia, po którym następuje lekkie rozluźnienie.
Nie ma potrzeby szukania tutaj zgodnej reakcji, ponieważ oboje oczu zademonstrowało bezpośrednią reakcję wskazującą na nienaruszoną drogę aferentną z oka do mózgu i drogę eferentną z mózgu do źrenicy. Nie ma również potrzeby sprawdzania reakcji na akomodację, chyba że źrenice nie reagują na światło.
Ostatnio test wahadłowy światła w celu sprawdzenia względnej wady aferentnej źrenicy lub RAPD. Jest to test porównawczy dwóch nerwów wzrokowych i może wykryć takie warunki, jak zapalenie nerwu wzrokowego lub ucisk nerwu wzrokowego, w którym nerw funkcjonuje, ale słabo w porównaniu z drugą stroną.
Ponownie, powinno to być w ciemności z fiksacją odległości. Najpierw świeć światłem przy pierwszym oku, źrenica będzie się zwężać, a potem trochę rozluźniać, teraz odchyl źródło światła, szybko i bezpośrednio, do drugiego oka. Źrenica właśnie zacznie się rozszerzać, kiedy światło uderzy w nią, powodując małe zwężenie, a następnie rozluźnienie. Upewnij się, że trzymasz światło na każdym oku przez 2 do 3 sekund, aby umożliwić każdej źrenicy najpierw zwężenie, a następnie odprężenie, zanim przesuniesz światło na drugie oko.
Twoje źródło światła musi być jasne, aby niezawodnie wykryć RAPD, standardowy oftalmoskop bezpośredni lub latarka długopisowa mogą nie być wystarczająco jasne.
OK, zbadałeś teraz te normalne źrenice.
RAPD
Cześć,
Dzisiaj przyjrzymy się Względnym Aferentnym Wadom Źrenic, czyli RAPD. Jest to również czasami określane jako źrenica Marcusa-Gunna.
Najpierw porównamy jej wygląd kliniczny z wyglądem normalnych źrenic, a także z wyglądem całkowitej wady aferentnej źrenicy.
Aby uniknąć zwężenia źrenicy podczas akomodacji, poproś pacjenta, aby podczas badania skupił wzrok na odległym obiekcie.
Sprawdź, czy źrenice są jednakowej wielkości, a następnie sprawdź je ponownie przy wyłączonym świetle. Anizokoria nie jest cechą wady aferentnej.
Teraz sprawdź reakcję na światło w każdym oku, ponownie przy wyłączonych światłach. W tym przypadku normalne źrenice zwężają się gwałtownie, a następnie nieco rozluźniają. Rozszerzają się ponownie po usunięciu światła.
Teraz przesuń światło z oka do oka, szybko – ale zatrzymując się na każdym oku przez około 2 sekundy. U normalnego pacjenta źrenice zwężą się, a następnie nieco rozluźnią za każdym razem, gdy światło będzie na nie padać.
Teraz pacjent z względnym defektem aferentnym. Źrenice będą jednakowej wielkości zarówno w świetle jak i w ciemności. Obie źrenice będą reagować na światło, chociaż czasami zauważa się wolniejszą reakcję, gdy światło pada na dotkniętą stronę.
Po przeprowadzeniu testu wahadłowego światła, RAPD staje się teraz oczywisty. Po stronie dotkniętej chorobą, obie źrenice rozszerzają się, gdy światło jest odchylane w poprzek. Tutaj lewa strona jest dotknięta.
Przegapisz RAPD, jeśli nie zrobisz testu wahadłowego światła, ponieważ jest to tylko przez porównanie względnej siły sygnałów docierających do mózgu z oczu, że nieprawidłowość jest wykrywana.
Wreszcie przy całkowitym dośrodkowym ubytku źrenicy nie ma reakcji źrenicy na światło padające na dotkniętą stronę.
Z powodu krzyżowania się włókien nerwowych na skrzyżowaniu nerwu wzrokowego, RAPD lokalizuje patologię w drodze wzrokowej przed skrzyżowaniem, czyli w nerwie wzrokowym lub siatkówce.
Kilka przykładów patologii powodujących RAPD to: duże odwarstwienie siatkówki, niedokrwienie tętnicy środkowej siatkówki lub niedokrwienie żyły środkowej siatkówki, niedokrwienie nerwu wzrokowego, zapalenie nerwu wzrokowego, jaskra asymetryczna
Należy zauważyć, że RAPD nie jest powodowany ani przez zaćmę, ani przez krwotok do ciała szklistego, a gdy jest związany z amblyopią, jest co najwyżej łagodnym RAPD. Definitywne RAPD w tych przypadkach powinno skłonić do poszukiwania innej przyczyny utraty wzroku.
Anisokoria
Hi,
Różnica w wielkości źrenic jest określana mianem anizokorii.
Na podstawie wyników klinicznych można ją podzielić na 3 grupy.
Pierwsza to nieprawidłowo duża źrenica. Jest to oczywiste w normalnym oświetleniu, ale mniej przy zgaszonych światłach, ponieważ inne normalne źrenice rozszerzają się.
Następna to nienormalnie mała źrenica. To może nie być widoczne w normalnym oświetleniu, ale z wyłączonymi światłami staje się oczywiste z powodu rozszerzenia normalnej źrenicy.
Finally jest aysmmetry źrenicy do 2mm, że nie zmienia się w świetle i ciemności. Obie źrenice zmieniają rozmiar, ale względna różnica pozostaje taka sama. Występuje ona u 20% normalnych ludzi i określana jest mianem anizokorii fizjologicznej. Oba oczy reagują normalnie na światło.
Powrót do nienormalnie dużej źrenicy określanej jako mydriasis. Autonomiczny układ nerwowy kontroluje ruch źrenic, ze zwężeniem dostarczanym przez włókna przywspółczulne, które podróżują z 3. nerwem czaszkowym. Utrata sygnału przywspółczulnego powoduje rozszerzenie źrenicy.
Poszukaj zatem diplopii lub ptosis, aby zasugerować porażenie 3 nerwu. Może to być spowodowane przez tętniaka jagodowego uciskającego nerw 3, który może towarzyszyć, a czasami poprzedzać krwotok podpajęczynówkowy. Tutaj dotknięte prawe oko jest rozszerzone, w dół i na zewnątrz, z ptozą.
Rozszerzona źrenica bez ptozy lub diplopii jest mało prawdopodobne, aby wynikać z porażenia nerwu 3. Zobacz film o 3. porażeniu nerwu.
Inną przyczyną może być źrenica toniczna Adiesa. Charakteryzuje się to rozszerzoną źrenicą, z niewielką odpowiedzią na światło, ale która może powoli zwężać się do wysiłku akomodacyjnego i rozluźnić powoli, jak również. Przyjmuje się, że źrenica Adiesa jest wynikiem postwirusowego odnerwienia zwieracza źrenicy i występuje często u młodych kobiet. Badanie w lampie szczelinowej może ujawnić odcinkowe porażenie i spłaszczenie granicy źrenicy, co powoduje powstanie źrenicy o nieregularnym kształcie. Może również wystąpić ruch robaczkowy nieparaliżowanych odcinków tęczówki, dosłownie robakopodobny wysiłek zwężający.
Zrenica Adiego jest potwierdzona przez badanie rozcieńczonymi pilokarpiną 0,125% kroplami do oczu, które wykazuje zwężenie w ciągu 20 minut, ale ta nadwrażliwość na odnerwienie zwykle trwa kilka tygodni, aby rozwinąć się po wystąpieniu źrenicy Adiego.
Chociaż źrenica toniczna jest zwykle idiopatyczna, może pojawić się w cukrzycy, olbrzymiokomórkowym zapaleniu tętnic i kile, gdzie zwykle jest obustronna, mała i określana jako źrenica argyll-robertson.
Trudny uraz oka może rozerwać zwieracz źrenicy i spowodować trwale rozszerzoną źrenicę, klinicznie podobną w wyglądzie do źrenicy Adiego. Diplopia po urazie sugeruje złamanie typu „blowout”. Na początku należy szukać towarzyszącego obrzęku, a później recesji kąta lub dializy siatkówki. Poprzednia operacja oka może również uszkodzić źrenicę.
Ostra jaskra charakteryzuje się stałą, średnio rozszerzoną źrenicą z bólem brwi, nieostrym widzeniem i nudnościami lub wymiotami. Rogówka jest zamglona na badaniu w lampie szczelinowej, z bardzo wysokim intraocular pressure.
Wreszcie najczęstszą przyczyną rozszerzonej źrenicy jest narażenie na leki rozszerzające. Przykłady obejmują eydrops atropina, cyclopentolate i tropicamide. Atropina może rozszerzyć źrenicę na okres do 2 tygodni. Ogrodnicy mogą nieumyślnie narazić się na kontakt z atropiną podczas przycinania śmiertelnie trującego koszyczka lub rośliny bella donna. Pojawiają się z rozszerzoną źrenicą, niewyraźnym widzeniem i lekką fotofobią. Źrenica jest szeroko rozszerzona i nie reaguje na pilokarpinę 1%, ale ustępuje w ciągu kilku dni.
A teraz do nieprawidłowo małej źrenicy. Autonomiczna kontrola rozszerzenia źrenicy jest sprawowana przez drogę okulosympatyczną. Powstaje ona w podwzgórzu, opuszcza pień mózgu i szyjny rdzeń kręgowy, wznosi się do szyjnego łańcucha współczulnego, splotu szyjnego i przechodzi przez zatokę jamistą z gałęzią okulistyczną nerwu trójdzielnego. Uszkodzenie tej drogi jest określane jako zespół Hornera i charakteryzuje się małą źrenicą lub mejozą, lekką ptozą i utratą potliwości lub anhidrozą po jednej stronie twarzy. Testy potwierdzające z użyciem kropli Apraclonidine odwracają anizokorię i często również ptozę. Zobacz film na temat zespołu Hornera, aby uzyskać więcej szczegółów. Przyczyny zespołu Hornera obejmują rozwarstwienie tętnicy szyjnej, które zagraża życiu i jest uleczalne za pomocą antykoagulacji.
Inne przyczyny małej źrenicy to obecne lub wcześniejsze zapalenie tęczówki oraz obecne lub wcześniejsze stosowanie kropli do oczu z pilokarpiną.
Kilka kluczowych punktów raz jeszcze.
Anisokoria może powstać z powodu zmiany upośledzającej eferentną drogę współczulną lub przywspółczulną do oka lub z powodu czynników w samym oku.
Należy zbadać źrenice zarówno w świetle, jak i w ciemności, z fiksacją na odległość.
Pytać o urazy lub operacje oka, stosowanie kropli do oczu i prace w ogrodzie.
Przy rozszerzonej źrenicy sprawdzić ptozę, diplopię i reakcję na rozcieńczoną i 1% pilokarpinę.
Przy małej źrenicy potwierdzić zespół Hornera apraklonidyną i pilnie zbadać dalej
.