Extrauterine abdominal pregnancy beyond 20 weeks gestation and with a viable fetus is a rare condition, with an estimated prevalence of one out of 8099 hospital deliveries , and is classified into two types. Pierwotna ciąża brzuszna odnosi się do ciąży, w której implantacja zapłodnionej komórki jajowej następuje bezpośrednio w jamie brzusznej. W takich przypadkach jajowody i jajniki są nienaruszone. Do roku 2007 odnotowano tylko 24 przypadki ciąży brzusznej pierwotnej. W przeciwieństwie do tego, wtórna ciąża brzuszna stanowi większość przypadków zaawansowanej ciąży pozamacicznej. Występuje ona w następstwie pozamacicznej ciąży jajowodowej, która pęka i zostaje ponownie wszczepiona do jamy brzusznej. W tych okolicznościach istnieją dowody na uszkodzenie jajnika lub jajników.
W tym raporcie, przerywany ból nadłonowy, którego nasza pacjentka doświadczyła na początku ciąży, wolny płyn widoczny w badaniu ultrasonograficznym oraz śródoperacyjne ustalenia silnie zniekształconego lewego jajowodu i jajnika są wysoce sugerujące ciążę jajowodową, która pękła i spowodowała wtórną implantację w więzadle szerokim. W związku z tym był to najprawdopodobniej przypadek wtórnej ciąży brzusznej. Niestety, rozpoznanie to zostało przeoczone podczas opieki przedporodowej, a wyniki badania ultrasonograficznego były wielokrotnie błędnie interpretowane jako ciąża wewnątrzmaciczna w macicy dwurożnej. Ostatnie doniesienie na temat 163 przypadków pozamacicznej ciąży brzusznej wykazało, że rozpoznanie tego stanu jest często pomijane, a jedynie około 45% przypadków jest diagnozowanych w okresie przedporodowym. Fakt, że niska hemoglobina u naszej pacjentki została wyjaśniona obecnością niedoboru żelaza, jej ból nadłonowy został przypisany infekcji dróg moczowych, a wolny płyn w jej jamie brzusznej był uważany za wodobrzusze, wspólnie przyczynił się do nieuwzględnienia możliwości ciąży pozamacicznej. Gdyby to zostało odkryte na wcześniejszym etapie, nasza pacjentka mogłaby zostać przyjęta do szpitala w celu dokładniejszego monitorowania, a jej poród operacyjny zostałby przeprowadzony we wcześniejszym wieku ciążowym.
Ciekawe jest, aby zauważyć, że pacjenci z brzuszną ciążą pozamaciczną zazwyczaj mają uporczywe objawy brzuszne i/lub żołądkowo-jelitowe podczas ich ciąży. Nasza pacjentka jednak nie miała żadnych objawów podczas ciąży poza przerywanym bólem nadłonowym, którego doświadczyła pod koniec pierwszego trymestru.
Ta brzuszna ciąża pozamaciczna jest zazwyczaj podejrzewana, gdy części dziecka są łatwo wyczuwalne podczas badania klinicznego lub gdy kłamstwo dziecka jest nieprawidłowe. U naszej obecnej pacjentki dziecko zawsze znajdowało się w pozycji miednicowej, a badanie jamy brzusznej było zawsze opisywane jako nie budzące zastrzeżeń. Może to być spowodowane, przynajmniej częściowo, faktem, że nasza pacjentka była badana przez różnych lekarzy podczas wizyt przedporodowych, a lekarz prowadzący jedynie przeglądał jej dokumentację. Płyn owodniowy otaczający dziecko mógł również przyczynić się do trudności w wyczuciu jego części w badaniu jamy brzusznej. Ultrasonografia pozostaje jednak główną metodą diagnozowania ciąży pozamacicznej. Zazwyczaj wykazuje ona brak ściany macicy otaczającej płód, części płodu znajdujące się bardzo blisko ściany brzucha, nieprawidłowe położenie i/lub brak płynu owodniowego pomiędzy łożyskiem a płodem . Co ciekawe, płyn owodniowy był wykrywany we wszystkich badaniach ultrasonograficznych u tej pacjentki, ale technicznie trudno było ocenić jego ilość. Wrażenie, że pacjentka miała macicę dwurożną było prawdopodobnie spowodowane faktem, że płód leżał za macicą, a pusta jama macicy została pomylona z pustym rogiem. Rezonans magnetyczny i α-fetoproteina w surowicy były stosowane w diagnostyce ciąży brzusznej, jednak nie było uzasadnienia do wykonania tych badań u tej pacjentki, ponieważ rozpoznanie nie było podejrzewane.
Około 21% dzieci urodzonych po ciąży pozamacicznej brzusznej ma wady wrodzone, przypuszczalnie spowodowane uciskiem płodu przy braku buforu w postaci płynu owodniowego. Typowe deformacje obejmują wady kończyn, asymetrię twarzy i czaszki, nieprawidłowości stawów i wady rozwojowe ośrodkowego układu nerwowego. W tym przypadku dziecko było chronione przez otaczający je płyn owodniowy i worek, co może tłumaczyć brak deformacji u dziecka.
Ogromne krwawienie, które wystąpiło po usunięciu łożyska, było spowodowane przyleganiem łożyska do więzadła szerokiego, które w przeciwieństwie do macicy nie kurczy się. Stwierdzono, że jeśli łożysko nie może być łatwo podwiązane lub usunięte, lepszym rozwiązaniem jest pozostawienie go na miejscu i umożliwienie jego naturalnej regresji. Pozostawienie łożyska in situ wiąże się jednak ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością pooperacyjną i dlatego nie jest wskazane. Istnieje wiele doniesień na temat zaawansowanej ciąży pozamacicznej, która zakończyła się żywotnym płodem i zdrową matką. Ponieważ diagnoza jest często przeoczona przedoperacyjnie, a niekorzystne wyniki płodowe i matczyne niekoniecznie występują w związku z kontynuacją ciąży, można argumentować, że zakończenie zaawansowanej ciąży pozamacicznej po rozpoznaniu przedporodowym może nie być uzasadnione. Jednakże, te przypadki powinny być ściśle monitorowane, gdy diagnoza jest postawiona, aby zapobiec niekorzystnym wynikom.
.